NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座

NCCN胰腺癌临床指南介绍（）王捷中山大学孙逸仙纪念医院NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第1页吸烟：与胰腺癌发病确切相关饮食原因：体重增加，胰腺癌发病率增加职业性暴露：β-萘胺、联苯胺有胰腺癌家族史糖尿病，慢性胰腺炎、酒精摄入量与胰腺癌发病相关性仍有争论。胰腺癌高危原因NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第2页现有影像学诊疗方法选择强调了CT，尤其是三相断层薄层扫描CT在胰腺癌诊疗及分期中作用。有研究表明，经过CT表明肿瘤能够切除患者中，70-85%最终经过手术切除假如CT扫描结果模棱两可，那么应该考虑进行PET扫描

强调了EUS在胰腺癌分期中作用，尤其经过对血管侵犯一些类型分析，以及EUS介导下细针穿刺活检（FNA）胰腺癌诊疗与分期NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第3页腹腔镜在胰腺癌分期中作用是潜在有价值分期诊疗工具能够显示影像学检验可能遗漏腹膜、囊腔或浆膜种植转移灶对于可能切除患者或含有差预后原因（如标志性升高CA19-9，大原发性肿瘤，体尾部肿瘤）患者，额外用腹腔镜分期分歧较少作为2B类推荐胰腺癌诊疗与分期NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第4页肿瘤相关抗原CA19-9不是肿瘤特异性抗原。CA19-9水平升高程度对判别胰腺炎和胰腺癌是有价值。手术后或化疗后连续CA19-9水平下降被发觉与胰腺癌生存率相关。CA19-9可能在良性胆道梗阻病例中假阳性。在胆道减压完全时，术前应该测定CA19-9水平

胰腺癌诊疗与分期NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第5页胰腺癌TNM分期国际抗癌联盟(UICC)和美国肿瘤联合委员会(AJCC)年第6版TNM分期系统胰腺癌诊疗与分期NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第6页病理诊疗术前能够进行ERCP胰管细胞刷片或活检超声内镜（首选）或CT引导下经皮细针穿刺活检术中切割针(corebiopsy)穿刺活检不强求施行手术切除前必须取得恶性（阳性）活检证据新辅助化疗前应有组织学诊疗胰腺癌诊疗与分期NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第7页胰腺癌可切除性评定与版相比，可切除性评定标准，尤其是有可能手术切除和难以切除评定标准有了较大变动。能够切除可能切除不能切除NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第8页头/体/尾部无远处转移腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清楚光整肠系膜上静脉/门静脉通畅无侵润胰腺癌可切除性评定－－能够切除NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第9页胰腺癌可切除性评定－－可能切除头/体（）SMV或门静脉单侧严重受侵

肿瘤包绕胃十二指肠动脉，直至其肝动脉起始部肿瘤造成下腔静脉、SMV小段闭塞，其近端和远端均通常（假如SMV根部至门静脉分支闭塞将无法手术切除结肠或结肠系膜受侵胰尾肾上腺、结肠、结肠系膜、肾脏受侵犯头/体（）SMV或门静脉单侧或双侧严重受侵犯肿瘤围绕SMA小于180度肿瘤靠近或包绕肝动脉，假如能够重建SMV小段闭塞，假如能够重建

胰尾SMA或腹腔干包绕小于180度

NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第10页胰腺癌可切除性评定－－不能切除头（）远处转移肠系膜上动脉、腹腔干受侵犯肠系膜上静脉/门静脉闭塞主动脉、下腔静脉受侵犯或被包绕侵犯横结肠系膜下方肠系膜上静脉

头（）远处转移肠系膜上动脉包绕大于180度，不论腹腔干有没有受侵不能重建肠系膜静脉或门静脉阻塞腹主动脉受侵或包绕

NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第11页胰腺癌可切除性评定－－不能切除体（）远处转移包绕肠系膜上动脉，腹腔干，肝脏血管肠系膜上静脉或门静脉闭塞腹主动脉受侵

体（）远处转移肠系膜上动脉或腹腔干包绕程度大于180度

不能重建肠系膜静脉或门静脉阻塞

腹主动脉受侵NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第12页胰腺癌可切除性评定－－不能切除尾（）远处转移包绕肠系膜上动脉，腹腔干肋骨、脊椎受侵犯淋巴结状态手术可切除范围内淋巴结转移

尾（）远处转移肠系膜上动脉或腹腔干包绕程度大于180度淋巴结状态手术可切除范围内淋巴结转移

NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第13页胰腺癌伴黄疸术前胆汁引流目标：缓解黄疸所引发皮肤瘙痒、胆管炎等症状；降低转氨酶，改进肝功效，从而降低手术风险结果：一些前瞻性和回顾性研究并没能证实术前胆汁引流能够降低手术死亡率应用：当前普通认为术前胆汁引流能够应用于以下情况：伴有黄疸症状、毒血症、手术被长时间推迟病人、接收新辅助治疗患者

NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第14页存在问题：

术后胃排空障碍；手术彻底性当前没有统一证据证实该手术能够提升生活质量，改进营养状态该手术当前并不推荐进行，不过也没有足够理由反对实施保留幽门胰十二指肠联合切除(PPPD)NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第15页当前惯用胰肠吻合方式端－端吻合：反折套入式胰肠吻合、袖套式套入胰肠吻合、捆绑式胰肠吻合端侧吻合端－侧吻合：套入式、胰管空肠粘膜吻合主胰管置管引流：胰液内引流、外引流胰－胃吻合术基于以上几个方法，近年来报道有数十种派生改良方法

胰瘘预防NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第16页惯用胰腺吻合方式胰瘘预防NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第17页胰腺断端上下缘各缝一针结扎后，将针由内至外穿过与之吻合肠管壁，作牵引将胰腺断端用纤维蛋白胶涂抹后套入空肠，套入段应超出2cm先用不吸收线间断缝合前壁，然后采取反针间断缝合后壁胰腺处采取与其长轴垂直进针，肠壁则采取与长轴平行进针，前后壁均采取单层间断缝合用纤维蛋白胶加明胶海绵包绕胰肠与胆肠吻合口一周

我们采取吻合方式胰瘘预防NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第18页NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第19页没有令人信服证据证实那一个吻合方法更加好研究提议注意血供情况有利于降低吻合口并发症没有数据证实吻合器能够降低渗漏发生率，胰瘘发生率也相同没有证据能够支持生长抑素和纤维蛋白胶封闭剂能够降低胰漏发生率胰瘘预防NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第20页伴有门静脉侵犯胰腺癌切除术因为胰腺癌早期即可向周围浸润及其解剖位置特殊性,易侵及与其相邻周围大血管以门静脉-肠系膜上静脉(PV-SMV)多见以往将肿瘤是否侵犯PV-SMV作为判断胰头癌能否切除标志之一造成了胰腺癌根治性手术切除率低,术后易复发。NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第21页血管受侵分级标准（Loyer分级标准）

A型：低密度肿瘤和（或）正常胰腺与邻近血管之间有脂肪分隔

B型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织

C型：低密度肿瘤与血管之间有凸面点状接触

D型：低密度肿瘤与血管有凹面接触，或者部分包绕

E型：低密度肿瘤完全包绕邻近血管，但还未造成管腔改变

F型：低密度肿瘤阻塞血管或侵润血管致使管腔狭窄

A-B型为可切除型；E-F型为不可切除型；C-D型为有可能切除，需视术中血管切除、静脉移植及补片情况而定胰腺癌诊治指南（）中华医学会外科学分会胰腺外科学组伴有门静脉侵犯胰腺癌切除术NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第22页1973年Fortner首先报道采取区域性胰腺切除,联合切除受肿瘤侵犯血管胰腺癌切除率从7%-20%提升到50%左右,根治性切除从10%提升到40%-50%。行胰十二指肠切除术时行血管切除并重建以达根治性切除目标其并发症发生率和死亡率并不增加，而总死亡率降低少数治疗小组推荐血管切除术仅慎重地用于有选择病人伴有门静脉侵犯胰腺癌切除术NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第23页联合血管切除血管重建方式伴有门静脉侵犯胰腺癌切除术NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第24页伴有门静脉侵犯胰腺癌切除术NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第25页NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第26页NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第27页背景胰腺癌含有淋巴结转移、胰外神经侵犯生物学特征手术野周围淋巴结阳性率能够高达30％局部复发是引发术后死亡主要原因扩大淋巴结清扫术能降低局部复发率、提升手术长久效果？？扩大淋巴结清扫胰十二指肠切除术（PD/ELND)NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第28页NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第29页区域性胰腺切除Fortner结果发表Fortner回顾性研究日本前瞻性随机对照世界范围1973198480年代90年代扩大淋巴结清扫胰十二指肠切除术（PD/ELND)NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第30页扩大淋巴结清扫胰十二指肠切除术（PD/ELND)NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第31页腹膜后扩大淋巴结切除胰十二指肠切除术范围：在标准胰十二指肠切除术基础上分别沿胃右动脉、胃网膜右动脉切除切除远端胃所属肝胃韧带（小网膜）及大网膜淋巴组织（5,6和部分3,4）。腹膜后切除范围水平方向是从右肾门到腹主动脉左外侧，垂直方向是由门静脉到十二指肠水平段下方（术中以显露肠系膜下动脉为解剖标志），切除淋巴结包含16a1,16b1及腹腔干淋巴结(9)。扩大淋巴结清扫胰十二指肠切除术（PD/ELND)NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第32页扩大淋巴结清扫胰十二指肠切除术（PD/ELND)NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第33页扩大淋巴结清扫胰十二指肠切除术（PD/ELND)NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第34页扩大淋巴结清扫胰十二指肠切除术（PD/ELND)NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第35页扩大淋巴结清扫胰十二指肠切除术（PD/ELND)NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第36页扩大淋巴结清扫胰十二指肠切除术（PD/ELND)NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第37页扩大淋巴结清扫胰十二指肠切除术（PD/ELND)NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第38页扩大淋巴结清扫胰十二指肠切除术（PD/ELND)NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第39页小结PD/ELND未显示有生存优势在原来基础上行扩大淋巴结切除术有可能增加切缘阴性机率有数据显示淋巴结转移属全身性疾病，手术切除不太可能改变总生存率区域性淋巴结切除术不应常规作为Whiple术一部分

扩大淋巴结清扫胰十二指肠切除术（PD/ELND)NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第40页临床经验对胰腺癌治疗效果影响1993年，Edge和他同事对26个美国医院223例胰十二指肠切除术进行了评定，但他们发觉手术数量多少和死亡并无相关。然而，如外科医生每年手术数少于4例则其手术并发症会增加。1995年MemorialSloan-Kettering癌症中心经调查1972例病人后发觉，在纽约，大癌症中心比小癌症中心其死亡率显著降低(4%VS12.3%)。NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第41页最近一个回顾性分析中，把每年6-16例或>16例医院归入高或很高手术量医院，在这个研究中，仅在6.3%医院中每年施行了6或>6例胰腺切除手术。胰十二指肠切除术后死亡率在非常小癌症中心（17.6%）和大癌症中心（3.8%）比较差异更大，较在其它任何部位大外科手术，胰腺癌手术效果在大癌症中心可有深入增加。NCCN学组提议是胰腺切除术应在每年能进行大数量这类手术（>20）医疗机构中进行。临床经验对胰腺癌治疗效果影响NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第42页胰腺癌新辅助治疗目标：缩小肿瘤降低肿瘤分期提升手术切除机会和手术效果延长病人术后生存期年较年提供了更多证据NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第43页方法：术前化疗健择、5-FU、铂类单用或联合术前放疗逆向计划调强放射治疗（IMRT）；三维立体定向适形放疗(3DCRT)胰腺癌新辅助治疗NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第44页胰腺癌新辅助治疗对于可切除胰腺癌当前没有进行术前新辅助治疗随机对照研究Anderson癌症中心报道胰十二指肠切除术联合术前放疗能够使得病人中位生存时间延长到21个月，5年生存率到达31%。（回顾性研究）这类术前新辅助治疗可能优点有:1)准备手术病人病情普通较稳定，对化放疗反应更强;2)组织没有耐受手术，可能对放化疗更敏感;3)早期化放疗能够更早治疗微转移灶;4)能够减小肿瘤大小，增加切缘阴性率。

NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第45页大部分NCCN中心倾向于对于可能切除病人进行新辅助化疗（2B类）Gnant等人在61例原本不能手术切除胰腺癌患者中，经过术前放疗，有48例患者顺利实施了手术，其1年生存率到达了85％Murakami、Dervenis等人相继报道新辅助治疗能够有效提升不能切除胰腺癌病人手术切除率，并延长其生存期当前已经有部分随机对照研究，如ECOG1200Ⅱ期临床研究（年新增）胰腺癌新辅助治疗NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第46页胰腺癌新辅助治疗MurakamiYetal.

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NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第47页胰腺癌新辅助治疗DervenisCetal.AmJSurgNCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第48页确定诊疗对于新辅助治疗是必需。假如第一次活检是阴性，应重复活检。利用腹腔镜分期，发觉可能转移灶也是被推荐。(2B类)有黄疸病人，应在新辅助治疗之前暂时放置支架。新辅助治疗方案也被用以治疗局部晚期情况。NCCN提议新辅助治疗作为能够切除胰腺癌病人临床试验内容。不过，并不能在临床试验外作为常规。胰腺癌新辅助治疗NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第49页胰腺癌术后辅助治疗GITSG最初汇报经过术后辅助放化疗能够使行胰十二指肠切除术胰腺癌病人中位生存期延长约1/2。（1985）欧洲癌症研究和治疗组织进行了一项Ⅲ期试验，发觉治疗好处很小，而且没有显著统计学意义ESPAC-1研究报道了有争议结果。该试验因为管理上严重问题和忽略对放疗质量控制而受到质疑。一项有368例病人参加随机III期临床试验(CONKO-001)得出了令人兴奋结果（版提供了新试验数据）NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第50页Gemcitabine6mois-----胰腺癌切除:R0/1N=368CONKO-001(ASCO)Gemcitabine1000mg/m²weekly-3weeks/4统计指标：

pT,pN,RP.Neuhausetal.,ASCO,LBA4504胰腺癌术后辅助治疗NCCN胰腺癌临床指南简介专家讲座第51页PFS（无进展生存时间）13.4monthsvs6.9months,p<0.001OS（总体生存时间）22.8vs20.2months,p=0.005