秦淮区公费医疗就医指南

秦淮区公费医疗就医指南

一、公费医疗管理的基本指导思想公费医疗是国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度。公费医疗管理的基本指导思想是保证享受人员的基本医疗，堵塞漏洞，减少浪费，达到有利于国家、有利于集体、有利于个人的目的，为享受人员健康服务，为全区经济建设服务。二、我区现行的管理办法我区现行的管理办法概括为：报销有范围，就诊须定点；费用先垫付，不报有奖励；总额三方付，个人按工龄；特殊要审批，人人按政策。三、属于公费医疗经费开支的范围1、在指定医疗机构就诊的医药费（规定范围内的床位费、检查费、药品费、治疗费、手术费等）。2、计划生育手术的医药费。3、二等乙级以上革命残废军人挂号费。4、按规定批准的家庭病床的医药费。5、因病情需要安装的人工器官费用。6、育龄妇女在秦淮区区妇保所建小卡期间的医疗费。四、不属于公费医疗经费开支的范围1、《南京市公费医疗药品报销范围》以外的其它药品及自购药品费用。2、疗养、康复、休养的医药费用。3、社会办医机构、个体诊所、部队医院、学校及厂矿职工医院的一切医药费用。4、未经公费办批准的特殊检查、特殊治疗及特殊用药费用。5、挂号费（普通门诊、专家门诊、咨询门诊、业务门诊的挂号费）、出诊费、气功治疗费、伙食费、特殊营养费、住院陪护费、护工费、特护费、产妇卫生费、访视费、押瓶费、输血押金费、取暖费、空调费、水电费、书报费、电话费、电视费、电冰箱费、网络费、煤气费、垃圾费、杂费、中药煎药费、单独炮制的膏剂、丸剂的药材费和加工费。6、各种整容、矫形、健美的手术、治疗及药品等费用。7、安装假肢、假眼、配拐杖、畸形鞋垫、肾托、胃托、助听器、钢丝背心、各种围腰、钢头颈、疝气带、护膝带、人造肛门袋、各种电子磁疗用品和按摩器具、药枕、镶牙、洁牙、配镜（包括验光费）及各种特殊检查中的录像带等费用。8、非公费医疗管理部门组织的各种体检、预防服药、接种，不育症的检查及治疗费，医疗保险费（指医疗期间加收的保险费）。9、就医路费、急救车费、会诊费及会诊交通费。10、各类会议的医药费，各单位用于环境卫生、防暑降温等药品费用。11、凡属医药科研项目的药品、制剂、检查、化验等费用。12、超过结算年度的个人医疗费（结算年度是指上年的12月1日至本年的11月30日）。13、因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、意外伤害、责任医疗事故等造成伤残所发生的一切费用。14、性病治疗的医药费用。15、出国探亲、考察、进修、讲学期间以及留职停薪人员、劳动教养、拘留期间的医药费用。16、其他公费医疗管理部门规定不应在公费医疗经费中报销的费用。五、什么样的药品属自费药《南京市公费医疗药品报销范围》以外的其它药品及自购药品。下列范围中药药材单味或多味配方使用均按自费处理，不得在公费中报销。各种人参（包括参须、叶、片、粉）、鹿茸、猴枣、海马、狗宝、海龙、玛瑙、哈士膜（油）、珍珠（粉）、海蛆、哈蚧、虎骨胶、熊掌、银耳、燕窝、鱼线胶、鹿胎膏、枫斗、蜂蜜、冬虫夏草、进口红花等。各种动物脏器（鸡内金、坎脐除外，以及动物的胎、鞭、尾、筋、骨、睛、肝、胆、肾等）。下列范围中药药材单味使用均作自费，复方使用可以报销犀角、麝香、羚羊角（单味用于危重病人抢救可以报销）、枸杞子、杭白菊、天麻、合成牛黄、马宝、阿胶（珠）、何首乌、鹿角胶、龟板胶、龟鹿二仙胶、鳖甲胶（微量配方）、珊瑚、玳瑁、藏红花、霞王胶、黄明胶。六、哪些新的诊疗项目暂不能报销1、未经市以上物价部门书面批准收费的新诊疗项目。2、虽经核价，但未经市以上公费医疗管理部门列入公费医疗报销范围的诊疗项目。3、卫生部、财政部规定暂不列入大型医疗设备报销范围的诊疗项目。如立体定向放射治疗装置，如r-刀，x-刀；正电子发射断层扫描装置（PET）；电子束CT；眼科准分子激光治疗仪；高压氧（仅限于突发性耳聋、煤气中毒）。4、各种预防保健性诊疗项目。七、到哪些医疗机构就医的费用不予报销凡在不承担公费医疗任务的医疗机构，如企事业、部队、学校、群众团体以及个体、社会办医的医疗机构就医的费用不予报销。八、公费医疗有关定点就医的规定1、定点医院选择：在职人员在本区选择一所一级或二级医院就诊；退休人员选择一所一级或二级医院和一所三级医院就诊；三十年以上教龄的在职教师在本区选择一所一级或二级医院和一所三级医院就诊；年门诊医药费（元）个人自负比例%在

职退

休＜2000X（原工龄挂钩比例）32000-3000X+56＞3000X+108十七、什么是特殊检查、特殊治疗、特殊用药特殊检查系指某一单项检查费用在200元以上（含200元）的检查。如：核磁共振、数字减影血管造影（DSA）、内窥镜、动态心电图等。特殊治疗系指一个项目一次或一个疗程费用在200元以上（含200元）的治疗。如：体外冲击波碎石、血液透析、腹腔镜手术等。特殊用药是指《南京市公费医疗药品报销范围》内的进口药品、注有★或★★号药品和部分控制类药品。必须选用治疗性贵重药品的，应严格限制在严重感染、恶性肿瘤、危重病抢救及其它药品无法替代的特殊病例。十八、特殊检查、特殊治疗和特殊用药审批有何规定凡需使用特殊检查、特殊治疗和特殊药品者，必须先办理审批手续。即由经治医院（具有检查、治疗设备的医院）填写《南京地区公费医疗病人特殊检查（治疗、用药）申请表》，经科主任审批签字、医务处审核盖章，享受单位签署意见并盖章（特约人员不需单位盖章），报区公费医疗办公室审批，方可检查、治疗用药。在遇有紧急情况时，可先行检查、治疗、用药，一周内补办以上手续，否则费用不予报销。十九、特殊检查、特殊治疗和特殊用药费用个人如何分担普通病人特殊检查、特殊治疗、特殊用药个人自负20%。报销时先扣除个人自负的20%，剩余部分再与工龄挂钩。特殊病病人使用注有“★★”药品个人自负20%。二十、门诊、住院病人医疗费如何报销1、普通病人门诊医疗费凭门诊病历、电脑打印发票、药品清单、《南京地区公费医疗病人特殊检查（治疗、用药）申请表》及转诊证明，在本人单位报销。住院病人出院后，持病历、出院小结、住院发票、住院费用明细清单及《南京地区公费医疗病人特殊检查（治疗、用药）申请表》，经区公费医疗办公室（教育系统经教育局）审核盖章后，回单位报销。2、特约人员门诊及住院医疗费凭证记帐，住院期间病历上交医院保管。3、住院期间发生的门诊费用，按自费处理。二十一、床位费、诊疗费、护理费的报销标准1、特约人员住院床位费最高可报35元/床.日，干部病床最高可报50元/床.日。

普通人员住院床位费最高可报30元/床.日。层流病床床位费、监护病房床位费，按现行物价标准执行，报销80%。2、诊疗费按每一门诊人次或每一住院床日标准报销，三级医院3.50元，二级医院2.50元，一级医院1.00元。3、护理费按现行等级标准报销，重症护理、特级护理、特殊疾病护理费用报销80%。二十二、使用一次性进口材料的报销规定使用公费医疗报销范围内一次性进口材料，离休人员报销60%，其他人员报销40%。二十三、白内障超声乳化术报销规定白内障超声乳化术每例报销2300元（含材料费、药品费及术前术后各项检查费，不含晶体费、床位费），人工晶体离休人员按1000元/只报销，其他人员按500元/只报销（含粘稠剂）。二十四、冠状动脉造影、冠状动脉气囊扩张形成术、冠状动脉搭桥术及心脏瓣膜置换术的报销规定根据宁公医（1999）第6号文件规定，冠心病系列诊治术及心脏瓣膜置换术均应办理特殊检查或特殊治疗审批手续。离休人员不实行限价报销。按宁干保委办（2006）6号文执行，进口材料报销60%，总费用扣除自费部分后报销90%。其他人员以限价报销为原则，即冠状动脉造影5000元、冠状动脉气囊扩张成形术20000元、冠状动脉搭桥术30000元、心脏支架（含球囊）30000元（终身只报一次）、心脏单瓣置换术20000元、双瓣置换术30000元，上述费用均包括接受手术者从入院至出院的所有费用（不含输血费）。个人自付10%、单位及区财政付90%。二十五、安装心脏起搏器的报销规定安装心脏起搏器离休人员按15000元/个报销，其他人员按10000元/个报销。二十六、器官移植的报销规定1、各类器官或组织移植的器官源或组织源不予报销；2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、骨、血管以外的其他器官或组织移植不予报销。器官移植必须本人先申请，同时办理特殊治疗审批手续，按市有关文件规定和区公费办调查核实的费用限价报销。二十七、妇女围产期保健的报销规定妇女围产期（怀孕至满月）保健，应按市卫生局妇幼部门印制的保健卡上指定的项目检查（初次检查：一般检查、血常规、尿常规、血型、尿糖、肝功能五项、肝炎病毒表面抗原；中晚期检查：一般检查、血常规、尿常规）。非病情需要而增加的检查项目费用自理。围产期的健康教育费、建卡费、电话费、访视费等不属于公费医疗报销范围。二十八、家庭病床有何报销规定1、家庭病床的收治对象为：晚期癌症、各类瘫痪卧床病人、重度肝硬化腹水、骨折牵引期及慢性病急性发作期等符合住院指征，但因某些困难，不能住院的患者。2、凡符合家庭病床收治条件的病人，必须办理审批手续。即由经治医生填写《南京市公费医疗家庭病床申请表》，经本单位签署意见后报区公费办审批，区公费办批准后开具《南京市公费医疗病人家庭病床证明》交医疗单位填写结算。3、家庭病床每期不得超过三个月。如病情需要，可办理续床手续。凡治愈、好转、转院者，应及时办理撤床手续。4、设床期间不得在其他医院就医开药（急救除外）。5、家庭病床费每3个月结算一次，凭结算清单、药品清单及有效发票到本单位报销，其医疗费个人按工龄挂钩及递增比例自付。二十九、哪些特殊病种的费用不与个人工龄挂钩1、危重病人死亡前的抢救费用（附死亡通知单）；2、治疗甲类传染病的医疗费用；3、治疗精神病的医疗费；4、癌症病人治疗癌症的医疗费；5、计划生育四项手术（上环、取环、人流、结扎）费用；6、治疗尿毒症的医疗费。上述六种病人（简称特殊病病人）治疗该病的医疗费，除“★★”药品需个人承担20%外，其他符合公费医疗药品、检查、治疗规定的范围，公费医疗全额报销，个人、单位均不负担。三十、非定点医院就诊医疗费报销办法1、未经转诊在本市承担公费医疗任务的非定点医疗机构就诊，其医药费报销70%。2、因公外出或探亲，因急救在当地政府举办的医疗机构就诊的医药费报销70%。三十一、长期居住外地的人员医药费报销有何规定1、退休回原籍或与外地子女长期（一年以上）生活，需由本人提出书面申请，经单位签署意见后，报区公费办备案（手续需一年办一次）。在外地选择一所承担公费医疗任务的医院就诊，如需住院事先与单位及公费办联系。在外地期间，停止南京医疗费报销。如果在外地居住不满一年回南京，则当年回宁后的医疗费报销70%。2、特约人员长期在外地居住，须提出书面申请经所在单位盖章后交区公费办备案，并将特约医疗证及公费医疗私章交区公费办保存，停止在本市使用。在外地选择一所承担公费医疗任务的医院就诊，医药费由本人垫付，凭病历、有效发票、双处方或药品清单到区公费办按规定审核报销。特约人员临时探亲，将特约医疗证交区公费办保存，探亲期间急诊医疗费报70%。3、定居外地人员，在当地非定点医院就诊的医疗费报70%。三十二、特约医疗证遗失后怎么办及时登报声明