无创正压通气的应指征

关于无创正压通气的应指征第2页,共53页，2024年2月25日，星期天无创正压呼吸机结构模式图空气过滤大气涡轮机(流量传感器)病人管道压力控制阀气体释放第3页,共53页，2024年2月25日，星期天无创正压通气的概念:与有创正压通气比较

(non-invasivepositivepressureventilation，NPPV)连接方式:鼻/面罩相同之处:正压通气不同之处：“漏气通气”第4页,共53页，2024年2月25日，星期天无创正压通气:漏气通气有意漏气与无意漏气漏气对通气的影响降低通气效果人-机同步下降恶性循环漏气监测与漏气补偿第5页,共53页，2024年2月25日，星期天无创正压通气的概念呼吸回路：单回路吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道呼气回路：管路呼气孔，面罩呼气孔，呼气阀面部与面罩之间的空隙，口腔辅助水平较低：与漏气和人－机协调性有关第6页,共53页，2024年2月25日，星期天经鼻/面罩通气的优越性（一）无人工气道及其相关合并症，VAP发生率低保证正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能保留了上气道的生理温化、湿化和免疫功能第7页,共53页，2024年2月25日，星期天经鼻/面罩通气的优越性（二）病人从心理上和生理上均较易撤机可以间断使用设备小巧、价格低可以长期或家庭应用第8页,共53页，2024年2月25日，星期天经鼻/面罩通气的不足（一）痰液引流不畅湿化不充分通气效果不肯定氧浓度难于严格控制第9页,共53页，2024年2月25日，星期天经鼻/面罩通气的不足（二）“幽闭恐惧”面部压伤口鼻发干，鼻充血，耳痛，眼部不适胃肠胀气吸入性肺炎血压降低气压伤第10页,共53页，2024年2月25日，星期天不宜使用鼻面罩通气的情况心跳、呼吸停止神志障碍/不能合作气道分泌物多或气道不畅自主排痰障碍严重上消化道出血存在急性面颌或上呼吸道损伤严重副鼻窦炎和中耳炎第11页,共53页，2024年2月25日，星期天无创通气技术的关键问题应用指征不如有创通气严格，可以试用操作技术与环境注意每一个技术环节第12页,共53页，2024年2月25日，星期天应用指征的确定实际操作水平和条件个别临床经验回顾性总结单中心、前瞻性对照研究多中心、前瞻性、随机对照研究（RCT）第13页,共53页，2024年2月25日，星期天NPPV在急性呼吸衰竭中的应用

通气功能障碍为主的疾病阻塞性肺病：COPD急性加重，哮喘急性发作，囊性纤维化限制性肺病：胸廓畸形，神经肌肉疾病，肥胖性低通气换气功能障碍为主的疾病肺实质病变：ARDS，肺炎心源性肺水肿第14页,共53页，2024年2月25日，星期天NPPV在慢性呼吸衰竭中的应用

重症COPD稳定期限制性肺病：胸廓畸形，神经肌肉疾病夜间低通气：中枢性低通气，OSAS第15页,共53页，2024年2月25日，星期天早期应用无创正压通气治疗急性加重期COPD的前瞻性随机对照研究全国无创机械通气协作组2003年10月

第16页,共53页，2024年2月25日，星期天ATS和BTS指南7.30<pH<7.35：普通病房<7.30：ICU普通病房：？？？pH>7.35：？？？

ATS.AmJRespirCritCareMed.2001;163:283-291.BTS.

Thorax2002;57:192–211.

第17页,共53页，2024年2月25日，星期天病例入选标准

急性发作期COPDpH≥7.25，并且PaCO2＞45mmHg入住普通病区第18页,共53页，2024年2月25日，星期天病例排除标准已纳入过本研究的病例pH值＜7.25Glasgow评分<8气胸感染性休克呼吸停止

SBP＜

90mmHg

严重心律失常严重的脏器功能不全上气道或面部损伤无力排痰不能很好配合应用NPPV

＜

3天第19页,共53页，2024年2月25日，星期天随机分组A组：标准治疗接受药物治疗氧疗维持氧饱和度90%以上B组：标准治疗+NPPV治疗标准治疗联合鼻/面罩BiPAP无创呼吸机第20页,共53页，2024年2月25日，星期天入选时病人血气第21页,共53页，2024年2月25日，星期天无创呼吸机使用情况

最高PS12.9±3.7cmH2O最高PEEP4.3±1.2cmH2O90.6%的入选病人应用NPPV超过4天平均使用NPPV9.9±6.8天累积应用NPPV112.6±106.3小时平均每天使用NPPV11.0±4.6小时

第22页,共53页，2024年2月25日，星期天面罩通气的并发症明显腹胀23.4%（40/171）面罩漏气明显影响通气效果29.8%（51/171）局部皮肤压伤15.8%（27/171）鼻炎1.8%（3/171）误吸1.2（2/171）无并发症的相关死亡发生

第23页,共53页，2024年2月25日，星期天pH值在两组之间的比较第24页,共53页，2024年2月25日，星期天PaCO2值在两组之间的比较第25页,共53页，2024年2月25日，星期天呼吸频率在两组之间的比较第26页,共53页，2024年2月25日，星期天气管插管率第27页,共53页，2024年2月25日，星期天气管插管率在A组和B组之间的比较

A组B组P值汇总分析15.2%(26/171)4.7%(8/171)0.002分层分析

pH<7.3026.7%(8/30)7.0%(3/43)0.042

pH≥7.3012.8%(18/141)3.9%(5/128)0.015第28页,共53页，2024年2月25日，星期天住院死亡率第29页,共53页，2024年2月25日，星期天住院死亡率在A组和B组之间的比较

A组B组P值汇总分析7.0%(12/171)4.1%(7/171)0.345分层分析

pH<7.3016.7%(5/30)7.0%(3/43)1.000

pH≥7.305.0%(7/141)3.1%(4/128)0.546第30页,共53页，2024年2月25日，星期天34例达到插管标准病人的预后第31页,共53页，2024年2月25日，星期天结论早期应用NPPV能改善其急性加重期COPD病人：改善病理生理状况减少对气管插管的需求对于需要气管插管的病人也可能达到类似有创通气的效果pH≥7.25并且PaCO2＞45mmHg的急性加重期COPD病人在普通病房应用NPPV是安全可行的。第32页,共53页，2024年2月25日，星期天对重症急性加重期COPD的认识呼吸衰竭的原因呼吸肌疲劳感染及伴随的气道引流问题有创通气的作用改善通气痰液引流有创通气的问题气道引流与通气改善不平行通气时间长，VAP发生率高，死亡率增加第33页,共53页，2024年2月25日，星期天重症急性加重期COPD的病生转归第一阶段：呼吸肌疲劳，气道引流有创通气第二阶段：呼吸肌疲劳无创通气——有创-无创序贯机械通气策略第三阶段：病情缓解自主呼吸

第34页,共53页，2024年2月25日，星期天PIC“肺部感染控制窗（PICWindow)”的概念出现“PIC窗”时：痰液引流已得到解决但仍存在呼吸肌疲劳VAP原发感染第35页,共53页，2024年2月25日，星期天肺部感染控制窗的判断标准支气管肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影同时至少伴有下述指针中的1项：体温较前下降并低于38

C外周血白细胞计数低于10000个/mm3或较前下降2000个/mm3以上痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度以下参考标准：机械通气支持水平可下调至SIMV频率10～12次/分，PSV水平10～12cmH2O第36页,共53页，2024年2月25日，星期天有创与无创机械通气序贯治疗的效果第37页,共53页，2024年2月25日，星期天经选择的COPD急性发作插管患者积极抗感染，有创机械通气序贯撤机组：拔管，改用无创通气

常规撤机组：继续有创通气撤机标准撤机出现达到PIC窗不出现排除随机分组第38页,共53页，2024年2月25日，星期天共有90例符合条件的患者入选序贯通气组47例常规通气组43例

第39页,共53页，2024年2月25日，星期天组别例数年龄（岁）性别（男/女）COPD病程（年）体温（。C）心率（次/分）呼吸频率（次/分）序贯通气组4767.6±10.428/1920.5±10.037.0±0.9108±1626±8常规通气组4369.7±7.532/1121.0±12.237.0±0.8108±1826±5P值0.2770.9720.8420.8720.9320.984组别平均动脉压（mmHg）pHPaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）外周血白细胞计数（个/mm3）APACHEⅡ序贯通气组94±187.20±0.1103±2278±6710923±453721±7常规通气组94±147.20±0.1100±2870±7411828±660818±7P值0.9530.9030.5880.9720.4500.057接受有创通气前患者的基础情况无明显差异第40页,共53页，2024年2月25日，星期天组别例数体温（。C）心率（次/分）呼吸频率（次/分）平均动脉压（mmHg）pHPaCO2（mmHg）序贯通气组4736.8±0.592±1420±490±127.40±0.0552±9常规通气组4336.8±0.492±1320±490±97.41±0.0650±9P值0.9160.8400.9390.9260.2770.434组别PaO2（mmHg）PS（mmHg）fIMV（次/分）WBC（个/mm3）APACHEⅡ首次出现PIC窗天数序贯通气组88±2614±47±58833±29079±46.4±4.4常规通气组89±2314±49±58604±33119±45.6±4.3P值0.8050．9060．1090.7280.9590.104序贯组与常规组出现肺部感染控制窗时的情况第41页,共53页，2024年2月25日，星期天组别例数有创通气天数总机械通气天数VAP发生例数HAP例数达再插管标准例数序贯通气组476.4±4.413.3±7.6334常规通气组4311.3±6.211.3±6.21268P值0.0000.1010.0060.2340.159组别院内死亡例数住ICU天数住院天数住院费用（元）序贯通气组112±823±1041785±21116常规通气组716±1125±1552130±39634P值0.0190.0470.4050.125序贯通气组和常规通气组的有关医疗指标对比第42页,共53页，2024年2月25日，星期天国内外有关研究的主要结果序贯切换点的选择病例数有创通气时间VAP死亡序贯组对照组序贯组对照组序贯对照序贯对照NavaT管试验252548小时16.6天0727GiraultT管试验17164.56天7.69天1102陈杰上机时间1212318天0703第43页,共53页，2024年2月25日，星期天急性重症支气管哮喘患者共50例，其中12例经面罩行NPPV与应用NPPV前相比，应用NPPV后2-4hr和12-24hr的通气指标明显改善pH为7.335±0.047,7.385±0.040和7.424±0.053PaCO2为53.3±13.5,49.7±9.3和42.1±10.3mmHg

呼吸频率（RR）为27.7±3.9,23.8±4.0和20.1±4.2

1例患者行NPPV失败后改用气管插管上机通气未见严重的NPPV相关并发症发生，所有病人均好转出院NPPV治疗急性重症支气管哮喘第44页,共53页，2024年2月25日，星期天NPPV治疗ALI/ARDS应用NPPV的不利因素换气功能障碍为主的疾病难以实现良好的人机配合难以达到较高的吸氧浓度呼吸支持水平相对较低应用原则早期、轻度或非感染因素所致的ALI可以先试用重症ARDS和短期应用无创通气无效者，应尽早应用有创通气大多数ARDS患者需使用有创通气第45页,共53页，2024年2月25日，星期天NPPV治疗急性左心功能不全机理降低前负荷降低后负荷减少呼吸功耗应用指征射血分数较低（＜50%）伴有明显心脏扩大肺动脉嵌顿压（PAWP）＞12mmHg不伴房颤者合并SAS第46页,共53页，2024年2月25日，星期天CPAP对CHF加重期患者CO的影响第47页,共53页，2024年2月25日，星期天CPAP对CHF加重期患者DO2的影响第48页,共53页，2024年2月25日，星期天NPPV的临床应用慢性神经—肌肉疾病所致通气泵功能障碍术后预防呼衰拒绝插管上机的患者第49页,共53页，2024年2月25日，星期天NPPV在急性呼吸衰竭的应用指征

急性呼吸窘迫的症状和体征中重度呼吸困难或呼吸困难程度较平时严重呼吸频率＞24次/分，使用辅助呼吸肌出现矛盾呼吸气体交换异常PaCO2＞45mm