慢性肾功能衰竭病人的护理

关于慢性肾功能衰竭病人的护理第六节慢性肾功能衰竭第2页,共47页，2024年2月25日，星期天评估病人第3页,共47页，2024年2月25日，星期天病人，男，30岁，有食欲减退及夜尿增多2年。逐渐心悸、气急，不能平卧3天。体检：T36.5℃，P100次/分，R32次/分，BP160/95mmHg，呼吸深大，面部苍白、水肿，有尿臭味、尿霜。双肺底闻及湿啰音。检查：血红蛋白80g/L；血钙1.95mmol/L、血鳞2.14mmol/L、BUN16mmol/L，Scr800μmol/L、GFR8ml/min、血PH7.28、尿比重1.009、尿蛋白（++）、双肾缩小。初步诊断为：慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭、慢性心衰。

病例导入见案例视频18第4页,共47页，2024年2月25日，星期天

病例导入结合上述病例请思考：1、为什么诊断该病人是慢性肾功能衰竭？2、慢性肾功能衰竭与慢性肾小球肾炎、慢性心衰之间有什么关系？3、如何对该病人进行治疗、护理？第5页,共47页，2024年2月25日，星期天概述慢性肾衰是指各种慢性肾脏疾病缓慢进展，肾单位逐渐硬化，数量减少，肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征。是各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。第6页,共47页，2024年2月25日，星期天一.病因与发病机制第7页,共47页，2024年2月25日，星期天1.原发性肾脏疾病：如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等。2.继发性肾脏疾病：如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症。3.尿路梗阻性肾病：如尿路结石、前列腺肥大等。（一）病因第8页,共47页，2024年2月25日，星期天1.健存肾单位学说（二）发病机制第9页,共47页，2024年2月25日，星期天高灌注高压力高滤过肾小管重吸收功能增加2.肾小管高代谢学说第10页,共47页，2024年2月25日，星期天3.矫枉失衡学说肾功能不全尿磷排出血磷血钙甲状旁腺功能亢进（分泌PTC）肾性骨病、尿路结石、神经肌肉应激性反应降低第11页,共47页，2024年2月25日，星期天4.脂质代谢紊乱和动脉粥样硬化学说

肾小球硬化的发病机制与动脉粥样硬化的发病机制相似。病理发现肾小球硬化灶类似动脉粥样硬化灶。第12页,共47页，2024年2月25日，星期天二.临床表现第13页,共47页，2024年2月25日，星期天（一）水、电解质、酸碱平衡紊乱

◆常表现为高血磷、低钙血症◆也可表现为高血钾、低血钾、代谢性酸中毒低钠血症、水肿或脱水第14页,共47页，2024年2月25日，星期天1．胃肠道表现：最早和最常见的症状2．心血管系统表现：高血压（最常见的并发症），心力衰竭（重要的死亡原因之一），尿毒症性心包炎、心律失常、冠心病等。（二）各系统表现第15页,共47页，2024年2月25日，星期天3．血液系统表现：贫血（是尿毒症病人必有症状）、出血倾向、白细胞功能下降。4．神经系统表现5．皮肤表现：有尿毒症面容、尿素霜。皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性并发症。6．呼吸系统表现：气管炎、肺炎等。第16页,共47页，2024年2月25日，星期天7．内分泌代谢紊乱：肾素、1-a羟化酶和促红细胞生成素分泌紊乱。8．泌尿系统表现：多尿、少尿、无尿等。9．骨骼病变：称为肾性骨病。10.并发感染：感染是慢性肾衰竭病情恶化最常见的诱因，也是主要死因之一。第17页,共47页，2024年2月25日，星期天（三）分期项目肾功能不全代偿期肾功能不全失代偿期肾功能衰竭期尿毒症或肾衰终末期GFR（ml/min）80～5050～2020～10<10Scr（μmol/L）133～177178～442443～707>707Ccr（%）>50%25～5010～25<10表现无症状症状轻症状明显症状严重第18页,共47页，2024年2月25日，星期天NH3尿素NH3肌酐肠吸收氨生成尿素（在肝内）从肾脏排出（75%）从肾脏排出肌肉（主要来源）蛋白质分解成氨第19页,共47页，2024年2月25日，星期天第20页,共47页，2024年2月25日，星期天三、检查及诊断第21页,共47页，2024年2月25日，星期天１.血常规：红细胞减少等２.尿液检查：尿渗透压降低３.肾功能检查：肌酐清除率、肾小球滤过率下降，血肌酐、尿素氮升高（一）检查第22页,共47页，2024年2月25日，星期天４.血液其他检查：血尿酸增高，血电解质紊乱５.影像学检查：B超或X线平片示双肾缩小肾图示肾功能明显降低第23页,共47页，2024年2月25日，星期天

临床表现＋肾功能减退＋双肾缩小（二）诊断第24页,共47页，2024年2月25日，星期天制定计划第25页,共47页，2024年2月25日，星期天四、治疗要点★第26页,共47页，2024年2月25日，星期天１.治疗原发疾病和纠正加重肾衰的可逆因素：

是关键２.防止或延缓肾功能进行性恶化：是重要措施（1）饮食治疗：见饮食护理（2）降血压治疗：同慢性肾炎降血压治疗第27页,共47页，2024年2月25日，星期天３.纠正水电酸碱平衡失调◆钙、磷失调：口服活性维生素D3碳酸钙◆水、钠失调：根据情况限制◆高血钾：治疗见急性肾衰◆代谢性酸中毒：口服苏打片，严重者静脉输注碳酸氢钠或进行透析疗法第28页,共47页，2024年2月25日，星期天４.对症处理◆心力衰竭：扩血管、减少血容量（利尿、透析）◆心律失常：注意纠正电解质紊乱，必要时再用抗心律失常药物◆贫血：输血或应用EPO，补充铁剂、叶酸等第29页,共47页，2024年2月25日，星期天◆肾性骨病：血钙低时应用骨化三醇；血钙高时行甲状旁腺次全切除术◆呕吐：用胃复安５.促进尿素氮、肌酐从肠道排泄：

常用包醛氧淀粉、口服甘露醇等第30页,共47页，2024年2月25日，星期天６.透析疗法：尿毒症期病人要尽早接受血液透析或腹膜透析治疗

第31页,共47页，2024年2月25日，星期天７.肾移植术：是治疗尿毒症最好的方法第32页,共47页，2024年2月25日，星期天实施护理第33页,共47页，2024年2月25日，星期天五、护理诊断及措施★第34页,共47页，2024年2月25日，星期天1.体液过多与尿量减少、水钠潴留有关。2.活动无耐力与贫血、心脏病变、水电解质紊乱及代谢性酸中毒有关。3.有感染的危险与抵抗力下降、透析有关。4.营养失调：低于机体需要量与透析、摄入量减少及肠道吸收障碍有关。（一）护理诊断第35页,共47页，2024年2月25日，星期天（二）护理措施１.饮食护理

★（1）低蛋白饮食：根据GFR调整摄入量GFR每日摄入蛋白量＜50ml/min46g＜20-50ml/min40g＜10-20ml/min35g＜5-10ml/min25g＜5ml/min20g+必需氨基酸第36页,共47页，2024年2月25日，星期天（2）低磷高钙饮食：每日摄入磷量小于800mg（3）热量与糖类：应适当增加碳水化合物的摄入（4）盐分与水分：

◆肾衰早期：增加水分和盐分的摄入◆肾衰末期：限制水分和盐分的摄入第37页,共47页，2024年2月25日，星期天２.休息与活动：病情较重应卧床休息活动以不出现疲劳、呼吸困难、头晕为度3.病情观察：观察临床表现，准确记录出入水量，定期测量体重，观察化验指标，观察有无感染的征象第38页,共47页，2024年2月25日，星期天4.皮肤粘膜护理：每日用温水清洗后涂抹止痒剂，勿用力搔抓皮肤５.用药护理：注意观察用药后副反应及疗效６.心理护理：引导病人意识到自身价值，正确对待疾病第39页,共47页，2024年2月25日，星期天７.预防感染：特别要注意防止呼吸道感染８.健康指导你如何指导病人休息、饮食、维持入液量平衡、预防感染、避免加重肾损因素、用药指导、自我监测病情及随访？第40页,共47页，2024年2月25日，星期天效果评价第41页,共47页，2024年2月25日，星期天

评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。第42页,共47页，2024年2月25日，星期天

病例分析1．诊断分析该病人肾脏病史超过1年，有蛋白尿、水肿、高血压，B超示双肾缩小，符合慢性肾小球肾炎诊断。有多系统的临床表现，血钙低，血鳞、BUN、Scr高，符合慢性肾功能衰竭诊断。有逐渐心悸、气急，不能平卧、肺底湿啰音，符合慢性心力衰竭表现。第43页,共47页，2024年2月25日，星期天2、护理分析

心悸、呼吸深大、气急、不能平卧——

休息、体位护理、吸氧贫血——贫血护理食欲减退、营养失调——饮食护理皮肤瘙痒、水肿——皮肤护理口臭、粘膜溃疡——口腔护理有感染的危险——加强观察，预防感染

病例分析第44页,共47页，2024年2月25日，星期天课堂小结▲慢性肾功能衰竭是各种肾脏疾病晚期的共同转归。早期血肌酐清除率下降，晚期BUN、Scr升高。临床将慢性肾衰分为四期。▲饮食疗法、降血压治疗可防止或延缓肾功能进行性恶化；促进尿素氮、肌酐从肠道排泄和透析疗法可降低BUN、Scr。