皮肤科晋升副主任医师高级职称获得性反应性穿通性胶原病病例分析专题报告

皮肤科晋升副主任医师高级职称获得性反应性穿通性胶原病病例分析专题报告反应性穿通性胶原病是临床较少见的以变性胶原被排出体外为特征的穿通性皮肤病，其病因和发病机制尚不明确。儿童期发病与常染色体显性遗传或隐性遗传有关。成年发病常伴有高血压、糖尿病及肾功能衰竭等一种或多种系统性疾病，称获得性反应性穿通性胶原病。现将我科诊治的1例冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病和高脂血症并发获得性反应性穿通性胶原病报告如下，并就相关文献进行复习。1病历摘要患者男，56岁。因双上肢、躯干皮肤红色丘疹、溃疡、结痂伴瘙痒2年余，于2019年8月26日于我院就诊。患者2年前无明显诱因双上肢出现红色丘疹，自觉瘙痒，后皮损逐渐增大、增多。1年前于外院行组织病理检查，诊断为“反应性穿通性胶原病”，予窄谱紫外线（NB-UVB）照射，口服阿米替林（25mg，每日1次），外涂他扎罗汀凝胶及地奈德乳膏，治疗1个月后效果不佳，自行停药。既往冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病、高脂血症病史3年余，空腹血糖最高达21.9mmol/L（正常值：3.9～6.1mmol/L，以下同），3年前行冠状动脉支架植入术，长期口服氯吡格雷（25mg，每日3次）、美托洛尔（47.5mg，每日1次）、培哚普利（4mg，每日1次）、瑞舒伐他汀（10mg，每日1次）及格列美脲（1mg，每日1次）治疗，血糖及血脂控制尚可。否认肝炎及结核等传染病史，否认慢性肾衰病史，家族中无类似疾病患者。体格检查：各系统检查无异常。皮肤科检查：双上肢及躯干可见散在分布绿豆至黄豆大红色丘疹、溃疡，部分丘疹中央可见脐凹，其内充满黄色、褐色角化性物质，质硬，粘着牢固，周围绕以红晕，部分皮损相互融合，Koebner征阳性，以上肢伸侧为重（图1A、B）。实验室及辅助检查：血常规正常。空腹血糖7.5mmol/L，胆固醇5.43mmol/L（2.9～6.0mmol/L），肝、肾功能正常。抗人免疫缺陷病毒（HIV）抗体、梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（TPPA）均阴性。取上肢伸侧丘疹组织病理检查示：表皮缺损伴淋巴细胞、中性粒细胞浸润及炎性坏死渗出，真皮浅层纤维增生伴黏液样变性（部分纤维垂直表皮增生）（图2）。诊断：获得性反应性穿通性胶原病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；冠状动脉支架植入术后；2型糖尿病；高脂血症。治疗：建议患者低糖低脂饮食，沙利度胺50mg，口服，每日2次，复方甘草酸苷50mg，口服，每日2次，索咪新尿素乳膏外用，每日2次，治疗15d后电话回访患者，诉瘙痒较前明显减轻，部分皮损变平呈消退趋势，溃疡面大部分愈合（图1C），无新发皮损，目前患者仍在随访中。2讨论ARPC病因和发病机制至今尚未阐明，常并发系统疾病被认为是发病的重要因素。本病常与糖尿病、高血压、肾功能衰竭、血管炎、淋巴瘤、甲状腺疾病及肝病等系统性疾病相关[1-2]，由于发病率低，已报道病例较少，尚不能得出与已存在的系统疾病间的确切关联。糖尿病引起的微血管病变和缺氧引起的小血管供血不足可能是加重因素，高血糖会增加蛋白质和其他化合物的糖基化，加重胶原坏死、变性[3]。ARPC患者因瘙痒后抓挠形成的微小创口被认为是易感患者的主要诱因之一，止痒治疗后临床症状可改善[4]。本例患者临床表现与组织病理均符合反应性穿通性胶原病，可明确诊断。患者目前血糖基本控制，服用氯吡格雷、美托洛尔、培哚普利、瑞舒伐他汀、格列美脲等药物及冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症等基础疾病是否为发病诱因尚不清楚。本病典型临床表现起初为红色丘疹，后发展为黄豆大结节及溃疡，部分皮损中央逐渐出现脐凹，脐凹中可见黄色、褐色角质栓，角质栓质地坚硬，不易抠除，溃疡周围呈堤状隆起，绕以红晕，部分皮损相互融合。Koebner征可阳性。皮损消退后可遗留瘢痕及色素沉着。皮损可累及全身，躯干及双下肢为好发部位。典型组织病理表现为表皮局部缺损，中央杯状下陷，缺损内含大量角质栓，角质栓由角化不全的碎片、变性的胶原及炎性细胞组成，可见胶原纤维垂直表皮穿出，周围可见炎细胞浸润，Masson染色可见蓝绿色的胶原纤维穿出表皮[5]。临床上本病需与下列疾病相鉴别：①结节性痒疹，临床表现为黄豆至蚕豆大质硬结节，表面粗糙角化，好发于四肢伸侧，以小腿伸侧为著，组织病理以表皮棘层增厚为主，无胶原纤维穿出表皮；②变应性皮肤血管炎，表现为多形性皮损，为可触及的红斑、丘疹、风团、水疱、脓疱、紫癜、坏死及溃疡等，常累及双下肢，伴剧烈疼痛，组织病理表现为白细胞碎裂性血管炎；③湿疹，根据临床表现可以分为急性、亚急性和慢性3期，急性期表现为红斑基础上粟粒大的丘疹、丘疱疹、水疱、糜烂及渗出，亚急性期表现为糜烂、结痂及脱屑，慢性期表现为皮损粗糙肥厚、苔藓样变，组织病理基本改变是浅层血管周围炎，表皮棘细胞间海绵水肿；④结节性类天疱疮，以瘙痒性丘疹、结节或斑块为特征，诊断主要依靠直接免疫荧光，IgG和/或C3线性沉积于基膜带，并存在抗BP抗原的循环自身抗体[6]。本病组织病理上需与其他穿通性疾病相鉴别：①Kyrle病，皮损初为针尖大毛囊性角化丘疹，逐渐增大为棕红色结节或斑块，皮损中央可见角栓，移除角栓留有凹坑，组织病理特征为表皮下陷，内含嗜碱性角栓，角栓由角化过度和角化不全细胞组成，可贯穿表皮全层到达真皮，角栓多在毛囊口或汗腺导管口发生；②穿通性毛囊炎，皮损表现为毛囊角化性丘疹，中心见白色角栓，栓内有卷曲的毛发。组织病理特征为有高度扩张的毛囊，内含角蛋白、嗜碱性坏死物质和炎性细胞，有时角栓内可见蜷曲的毛发；③匐行性穿通性弹性纤维病，常见于颈部两侧，排列为匐行状的角化性丘疹，新皮损匐行性向外扩展，组织病理特征为部分表皮穿通形成管道，内含大量角质及炎性细胞浸润，弹性纤维染色可见真皮浅层增多、增粗的黑色弹性纤维[7]。本病暂无特效治疗方法，多数患者具有自限性，但常反复发作。基本策略为积极控制原发病，缓解瘙痒，恰当联合系统用药、外用药及物理疗法[2，4]。单一治疗往往不如联合治疗有效。系统治疗包括抗组胺药、维A酸类药物、沙利度胺、别嘌呤醇及抗生素类药物等。局部治疗以外用糖皮质激素、维A酸软膏、抗生素软膏及维生素D3衍生物等为主。另外，光疗对其也有一定的治疗效果。本例患者1年前外院行组织病理检查，已确诊为ARPC，给予口服阿米替林联合外涂他扎罗汀、地奈德及光疗，未见好转，后服用沙利度胺治疗有效。沙利度胺可能的作用[8-9]包括：①镇静作用：具有镇静作用的哌啶环结构，可以缓解瘙痒，阻断瘙痒－搔抓－瘙痒的恶性循环；②免疫调节作用：调节细胞因子的激活和