华法林致出血病例分析

华法林致出血病例分析华法林致出血病例分析第1页

患者女性，68岁。

主因皮下瘀斑3天，伴黑便、头晕、乏力4小时于年8月11日由平车推送入消化内科。

华法林致出血病例分析第2页患者8月8日开始出现皮下瘀斑，并逐步增多。8月11日中午12时左右无显著诱因出现解黑便，共2次，约200g,伴头晕、乏力、出汗。无腹痛、腹胀，无呕血，无牙龈及鼻出血，无胸痛。华法林致出血病例分析第3页既往史有“高血压病”20余年年8月因左侧肢体麻木乏力在神经内科明确诊疗为“脑梗塞”1986年因左眼外伤造成左眼失明华法林致出血病例分析第4页既往史

年1月因

“冠心病（缺血性心肌病型心绞痛型）不稳定性心绞痛”在我科住院治疗。期间行冠脉造影示：右冠状动脉优势型，左主干及盘旋支无狭窄，前降支中段有一99%狭窄，右冠中段闭塞。在前降支中段植入一枚雷帕霉素洗脱支架。华法林致出血病例分析第5页既往史同年3月再次于我科住院在右冠状动脉植入二枚雷帕霉素洗脱支架。术后规律服用“拜阿司匹林0.1QD”和“波立维75mgQD”1年后，未再服用“波立维”。近期服药史不详。华法林致出血病例分析第6页入院查体

BP120/60mmHg，P94次/分，神清合作，精神差，重度贫血貌，全身皮肤可见多处大小不等皮下瘀斑（头部、四肢、躯干均可见），尤以四肢为甚，右侧臀部及大腿背侧瘀斑融合成片，皮肤张力高并伴压痛，双肺呼吸音清楚，无啰音，心率108次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及2/6收缩期吹风样杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音6次/分，左侧肢体肌力IV/V级，双下肢轻度凹陷性浮肿。华法林致出血病例分析第7页门诊资料血常规：WBC13.75X109/L，HB52G/L，PLT170.0X109/L，N62.24%。心电图：快速房颤，RV1-3递增不良，ST-T改变。头颅CT：右侧放射冠区腔隙性脑梗死，右侧颞顶叶脑梗死（脑软化灶）。华法林致出血病例分析第8页入院诊疗1.黑便查因：（1）消化道出血？

（2）血液系统疾病？2.重度贫血3.高血压病

正常血压

极高危组华法林致出血病例分析第9页入院诊疗4.冠心病（缺血性心肌病型）心脏大快速房颤PTCA+支架植入术后

心功效Ⅲ级5.脑梗塞后遗症期6.左眼失明7.右眼白内障华法林致出血病例分析第10页诊疗经过入院后考虑血液系统疾病可能性大，给予以下下主要治疗：5%葡萄糖液100ml+泮托拉唑注射剂60mg静滴2次/日

（8月11日-8月17）5%葡萄糖液250ml+维生素K1针40mg静滴1次/日（8月11日-8月17）氨甲环酸（贝瑞宁）0.5g静滴2次/日（8月11日-8月16）华法林致出血病例分析第11页诊疗经过急抽血复查血常规、凝血功效、生化等，并完善输血前检验，备浓缩少白细胞红细胞。于入院当日21：30输注浓缩少白细胞红细胞2U。华法林致出血病例分析第12页诊疗经过血常规：WBC9.51X109/L，HCT14.2%，

HB51G/L，PLT155X109/L，N80.7%。肾功效：BUN17.71mmol/L，CREA117.1umol/L，UA498.8umol/L。电解质：K+5.79mmol/LCL108.2mmol/L。心肌酶正常。钠尿肽：1800pg/ml。华法林致出血病例分析第13页诊疗经过凝血常规：PT、INR、APTT连续测定三次均无法测得，Fbg3.151g/L，TT11.9秒。8月12日床旁B超：肝光点稍增粗，右侧臀部肿块及皮下软组织内不均匀回声团块，皮下软组织水肿？血肿？（结合查体考虑肌间血肿）华法林致出血病例分析第14页诊疗经过

再次追问服药史，患者仍诉去年1月开始口服拜阿司匹林、波立维，今年3月已停用波立维，且服药期间无出血症状及瘀斑，故排除药品原因，考虑血液系统疾病可能性大，如血友病、血小板无力症等。预约冷沉淀，并于8月12日15：30输注同型冷沉淀凝血因子1.75U补充凝血因子，继予泮托拉唑护胃，奥曲肽、维生素K1止血及补液等对症支持治疗。华法林致出血病例分析第15页诊疗经过经上述处理患者头晕、乏力症状有减轻，精神改进，皮肤瘀斑无增加，小便正常。华法林致出血病例分析第16页诊疗经过8月13日抽血复查血常规：WBC7.40X109/L，HCT18.2%，HB65g/L，PLT175X109/L，N56.8%。肾功效：BUN13.2mmol/L，CREA65umol/L。电解质恢复正常。凝血功效：正常PT13.0秒，INR1.11，APTT28.70秒，Fbg3.9g/L，TT15.1秒。华法林致出血病例分析第17页诊疗经过8月14日解褐色软便1次，送检OB阳性。8月15日解黄软便，皮肤瘀斑颜色较入院时有变浅，无新出现瘀斑。经上级医生查房考虑患者经止血等治疗，出血控制，复查凝血功效正常，血友病可能性不大，不排除药品性凝血功效紊乱，故请我科会诊。华法林致出血病例分析第18页诊疗经过

我科会诊时追问病史：患者今年6月19日曾因心衰加重入住我科，经相关治疗后好转出院，出院后在服用出院所带口服药，并个别药品在外购置，包含拜阿司匹林（详细用药不详）。华法林致出血病例分析第19页诊疗经过

后查阅病历得知：患者上次入院时HB119g/L，心电图示快速房颤（既往住院心电图均为窦性心律），给予华法林抗凝，并监测凝血功效，6月24日凝血功效示PT24.30秒，INR2.12，APTT31.60秒，Fbg2.9g/L，TT15.7秒，目标值内。于6月25日出院。华法林致出血病例分析第20页诊疗经过

出院医嘱：1.注意休息，低盐低脂饮食，监测血压、心率，防止劳累及受凉。2.出院带药：替米沙坦80mg1次/日；呋塞米10mg2次/天；螺内酯20mg1次/天；单硝酸异山梨酯片50mg天天1次；地高辛0.083mg（1/3片）1次/天；华法林钠2.5mg每隔天一次（单日）；华法林1.875mg（3/4片）每隔天一次（双日）；阿托伐他汀片20mg1次/晚；倍他乐克6.25mg每日2次。3.一周时复诊并复查肾功效、电解质、凝血、INR及心电图等，动态监测INR改变，保持在2.0-3.0之间。4.不适随诊，门诊调整药品。华法林致出血病例分析第21页诊疗经过从而推测患者在服用华法林，考虑出血为华法林过量所致，提议转科治疗。经患者及家眷同意后于8月18日转入心内科。入我科后继续扩冠，制酸护胃，抗心肌重塑，护心，并利尿、强心抗心力衰竭，控制心室率等治疗，并拟抽血复查血常规、凝血功效等。华法林致出血病例分析第22页诊疗经过

然8月19日晨抽血，抽血过程中即出现血液凝固，无法取得标本。考虑凝血功效亢进，当日给予暂时口服拜阿司匹林0.1及氯吡格雷75mg。8月20日晨再次抽血仍出现凝固，于第三次终于抽出小量血液标本送检。华法林致出血病例分析第23页诊疗经过血常规：WBC7.45×109/L，N64.4%，L29.1%，HB90g/L，HCT26.8%，PLT219×109/L。凝血功效PT12.6秒，INR1.07，APTT25.4秒，Fbg3.06g/L，TT16.4秒。血生化示：TP58.4g/L，ALB33.9g/L，GLB24.5g/L，TBIL33.9umol/L，DBIL13.9umol/L。血脂示CHOL2.9mmol/L，HDLC0.99mmol/L，LDLC1.26mmol/L，TG1.42mmol/L。肾功效、电解质、心肌酶正常。华法林致出血病例分析第24页诊疗经过

鉴于患者冠心病

心脏支架植入术后，血液处于高凝状态，易出现冠状动脉及冠状动脉支架内血栓，给予低分子肝素钠针（克赛）4000uQ12H*4天+拜阿司匹林0.1QD，8月21日开始口服华法林1.25mgQD抗凝。患者未新出现皮下瘀斑及黑便。华法林致出血病例分析第25页诊疗经过8月24日复查血常规，凝血功效。结果示：HB100g/L；凝血功效：PT12.4秒，INR1.05，APTT27.50秒，Fbg3.90g/L，TT26.8秒，考虑华法林实际上仅服2次，且之前大剂量维生素K1可在一周内引发华发林抵抗，故暂未调整华法林用量。华法林致出血病例分析第26页期间患者丈夫把患者在家口服药品拿来。咱们发觉患者不但按嘱服用出院时开华法林，而且在厂里医院开了华法林，而且服用5mgQD。华法林致出血病例分析第27页诊疗经过患者于8月27日症状好转出院。出院诊疗：1.华法林过量2.重度失血性贫血

余同入院时华法林致出血病例分析第28页诊疗经过

出院医嘱：1.出院带药：拜阿司匹林0.1g每日一次，华法林1.25mg每日一次，地高辛0.083mg每日一次，立普妥10mg每晚一次，消心痛5mg每日三次，速尿20mg每日2次，安体舒通20mg每日2次。2.注意休息，低盐低脂饮食，严格按医嘱服药，一周后复查凝血功效、血常规。3.注意有没有出血及出血倾向。4.不适随诊。华法林致出血病例分析第29页从该病例咱们看出，华法林抗凝治疗是一把双刃剑，用好了，能够有效地预防血栓形成，用得不好，或者血栓依然形成，或者引发致命性出血。华法林致出血病例分析第30页那么怎样规范进行房颤抗凝治疗？华法林致出血病例分析第31页

心房颤动抗凝治疗中国教授共识华法林致出血病例分析第32页

心房颤动（房颤）是最常见心律失常之一。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残主要原因，而脑卒中则是最为常见表现类型。预防卒中新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中主要内容。华法林致出血病例分析第33页

合理抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件有效办法，但与此同时亦将增加出血性并发症风险。所以，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评定其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件获益显著超出出血性并发症风险时方可开启抗凝治疗。华法林致出血病例分析第34页

房颤患者发生缺血性卒中风险水平与其基线特征亲密相关，依据基线特征对患者进行危险分层是制订正确抗凝治疗策略基础。当前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛评定工具。伴随CHADS2评分增高，房颤患者未来发生缺血性卒中风险逐步增高。若无禁忌证，全部CHADS2评分≥2分房颤患者均应进行长久口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林（100mg—300mg,qd）治疗，个别患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2评分为0分时普通无需抗凝治疗。华法林致出血病例分析第35页

抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险，所以在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评定，并依据评定结果确定对应治疗方案。当前有各种评定方法应用于临床，其中HAS-BLED评分系统被认为是最为简便可靠方案。评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提醒患者出血风险增高。华法林致出血病例分析第36页

说明：“高血压”系指收缩压>160mmHg；“肾功效异常”系指长久透析或肾移植或血清肌酐≥200μmol/L者；“肝功效异常”指慢性肝病（比如肝硬化）或含有肝功效显著受损生化证据（胆红素高于正常上限2倍，谷草转氨酶/谷丙转氨酶/碱性磷酸酶高于正常上限3倍等）；“药品”是指同时应用抗血小板药品、非甾体类抗炎药品、皮质激素等增强华法林作用药品。华法林致出血病例分析第37页需要指出是，出血风险增高者发生血栓栓塞事件风险往往也增高，这些患者接收抗凝治疗净获益可能更大。所以，只要患者具备抗凝治疗适应证（CHADS2评分≥2分）仍应进行抗凝药品治疗，而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证。对于这类患者应注意筛查并纠正增加出血风险可逆性原因，并需深入加强监测。华法林治疗初始剂量宜更低（1.0mg/d-1.5mg/d），对凝血指标监测频度亦应增加。开启华法林治疗时或调整剂量期间需要每1-2日检测INR，INR达标后每2周检测1次.华法林致出血病例分析第38页

华法林一直广泛应用于临床，在房颤患者缺血性卒中预防中一直发挥着主要作用。该药经过降低凝血因子II、VII、IX与X合成等步骤发挥抗凝作用。只有全部依赖于维生素K凝血因子全部被抑制后才能发挥充分抗凝作用，所以华法林最大疗效多于连续服药4-5天后到达，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。

华法林致出血病例分析第39页作用机制（一）华法林经过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素K还原形式KH2形成。KH2经过对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基γ－羧化作用，使其含有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面，加速凝血过程。除此之外香豆素类药品尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S羧化作用。华法林致出血病例分析第40页作用机制（二）

香豆素类药品抗凝作用能被低剂量维生素K1拮抗。维生素K1在肝脏中储积使维生素K环氧化物还原酶经过旁路起作用。应用大剂量维生素K1治疗（通常>5mg），经过开启维生素K环氧化物还原酶旁路，能在一周内引发华法林抵抗。华法林致出血病例分析第41页用药方法

华法林起始治疗剂量从较低剂量（如1.5mg/d-3.0mg/d）开始。初始剂量治疗INR不达标时，可按照1.0mg/d-1.5mg/d幅度逐步递增并连续检测INR，直至其到达目标值。特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用药品者）应从更低剂量（如<1.5mg/d）开始用药。华法林致出血病例分析第42页用药方法在应用华法林治疗过程中，应定时监测INR并据此调整华法林剂量，将INR控制在2.0-3.0之间。华法林致出血病例分析第43页用药方法

INR监测频度应视患者详细情况而定。应用华法林治疗早期，最少应每3-5日检测一次INR。当INR到达目标值、华法林剂量相对固定后，每4周检测一次即可。华法林致出血病例分析第44页用药方法

如患者在接收华法林治疗过程中患者应用了可能影响华法林作用药品或发生其它疾患，则应增加检测频度，并视情况对华法林剂量做出调整。华法林致出血病例分析第45页用药方法

增强华法林抗凝作用常见药品主要包含：抗血小板药，非甾体类抗炎药,奎尼丁，水合氯醛，氯霉素，丙咪嗪，西咪替丁等。减弱华法林抗凝作用常见药品包含：苯巴比妥，苯妥英钠，维生素K，雌激素，制酸剂，缓泻剂，利福平，氯噻酮，螺内酯等。华法林致出血病例分析第46页用药方法

一些中药（如丹参、人参、当归、银杏等）可对华法林抗凝作用产生显著影响，故同时接收中药治疗时亦应加强监测。一些食物（如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、甘蓝、胡萝卜等）也可增强或减弱华法林抗凝作用，在用药过程中也需给予注意。华法林致出血病例分析第47页在华法林治疗过程中，若患者INR高于目标值或出现出血性并发症，应给予主动处理。停用华法林INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服维生素K1，INR将在24小时内降到正常.华法林致出血病例分析第48页华法林致出血病例分析第49页

以下情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）显著肝肾功效损害；3）中重度高血压（血压≥160/100mmHg）；4）凝血功效障碍伴有出血倾向；5）活动性消化性溃疡；6）妊娠；7）其它出血性疾病。

禁忌证华法林致出血病例分析第50页

即使华法林抗凝效果必定，但该药也存在一些不足。首先，不一样个体之间应用华法林后凝血机制受影响程度存在很大差异且无法预测，所以其有效剂量变异幅度较大。其次，该药抗凝作用易受各种食物和药品影响，在用药过程中需要频繁监测凝血功效并及时调整药品剂量，这可影响患者长久治疗依从性。

不足华法林致出血病例分析第51页INR即时检测

新近我国开始引进INR即时检测技术（point-of-caretest,POCT），该技术易于操作，只需一滴指血，可即时汇报检测结果，大大简化了抗凝治疗检测流程，为INR门诊、急诊快速检测以及患者家庭监测提供了便利。华法林致出血病例分析第52页直接凝血酶抑制剂：达比加群酯，作用于凝血酶（即IIa因子）发挥抗凝疗效。Xa因子抑制剂：利伐沙班及阿哌沙班。这些药品含有使用方法简便、药代动力学特征稳定、不需要常规监测凝血指标、药品作用较少受食物和其它药品影响等优点，对于有效提升房颤患者抗凝治疗覆盖率和依从性必将起到主动促进作用。新型口服抗凝剂

华法林致出血病例分析第53页特殊人群抗凝治疗围手术期抗凝治疗正在接收华法林治疗房颤患者在手术或介入性操作前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗。若非急诊手术，普通需要在术前5天左右（约5个半衰期）停用华法林，使INR降低至1.5以下。若INR>1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1-2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常。对于植入机械心脏瓣膜或存在其它血栓高危原因房颤患者围术期抗凝治疗尚存争议，普通认为应停用华法林并使用低分子量肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。华法林致出血病例分析第54页特殊人群抗凝治疗稳定型心绞痛与外周动脉疾病房颤患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，其最正确抗凝治疗策略还有待探讨。即使一些学者提议为这类患者联合应用抗血小板药（尤其是阿司匹林）与华法林，但现有研究提醒在华法林治疗基础上加用阿司匹林并不能深入降低卒中与心肌梗死发生率，却显著增加出血事件风险。稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防最少与阿司匹林等效，所以提议这类患者仅应用华法林治疗。华法林致出血病例分析第55页特殊人群抗凝治疗不稳定型心绞痛和/或经皮冠状动脉介入术现有证据提醒，与仅应用双联抗血小板药品治疗者相比，短期（如4周）加用华法林并不会显著增加出血事件风险，含有可接收获益/风险比，但长久应用三联抗栓药品安全性还有待论证。置入金属裸支架房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随即应用华法林与一个抗血小板药品（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参考稳定性冠心病患者治疗标准仅使用华法林抗凝治疗。置入药品洗脱支架后需要进行更长时间三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗最少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。

华法林致出血病例分析第56页特殊人群抗凝治疗急性心肌梗死

若无禁忌证，急性心