T-CACM 1214-2019 中医儿科临床诊疗指南 小儿汗证

团标准团T/CACM1214—2019中医儿科临床诊疗指南小儿汗证clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentofpediatricsinTCMHyperhidrosisinchildren2019-01-30发布2020-01-01实施中华中医药学会发布T/CACM12142019前言本指南按照GB/T1.12009给出的规则起草。本指南由中华中医药学会提出并归口。本指南主要起草单位：安徽省太和县中医院、广东省深圳市儿童医院、上海市中医医院、北京中医药大学东方医院、湖北省中医院、杭州市中医院、山东省烟台市中医医院、安徽省芜湖市中医院、安徽省六安市中医院、河南省项城市中医院、安徽省涡阳县中医院、安徽省亳州市华佗中医院、陕西省延安市中医医院、广东省普宁市中医院参加起草。本指南主要起草人：颜鹏飞、万力生、张翔、丁伟、王秀英、帅粉荣、李国芳、杨俊波、位军义、宋才好、张宇、周静冬、郝宏文、侯效峰、顾敏勇、葛标、鲁艳芳、薛飞。2015年中医临床诊疗指南制修订儿科专家指导组：组长：汪受传；副组长：马融、沈同、俞景茂；秘书：王雷；成员：丁樱、王孟清、王素梅、艾军、闫慧敏、李新民、李燕宁、赵琼、赵霞、胡思源、俞建、虞舜、虞坚尔。本指南于2019年1月首次发布。205T/CACM12142019《中医儿科临床诊疗指南小儿汗证》(以下简称本指南)的编写目的在于规范中医儿科小儿汗证的临床诊断、治疗，为临床医师提供儿科常见病中医标准化处理的策略与方法，促进中医儿科临床诊疗和科研水平的提高。本指南简明实用，可操作性强，符合医疗法规和法律要求，具有指导性、普遍性和可参照性。可作为临床实践、诊断规范和质量评价的重要参考依据。本指南为2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目之一由国家中医药管理局立项，项目负责部门中华中医药学会，在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和儿科专家指导组的指导、监督下实施。研制程序和方法按《2015年中医临床诊疗指南制修订项目工作方案》(国中医药法监法标便函[2015]3号)要求执行。本指南的研制，遵循"形式上与国际接轨，内容上反映中医古今共识与学科进展，以利中医儿科临床诊疗指南推广全国、推向世界"的指导思想，以及基于"证据"的儿科常见病循证诊疗指南研制方法。本指南是在充分搜集和整理文献证据以及不断征求行业内知名专家意见的基础上编制而成，对原有指南进行了补充和完善。相信随着科研的进展、临床的应用，本指南会不断得到修订、补充。本指南依据文献研究的结果，从范围、术语和定义、诊断、辨证、治疗、预防和调护等方面综合古今见解，按Delphi法(专家调查法)制作、统计问卷，向以中医儿科医师为主的专家(主要为高级职称者)群体征求建议，制作了3轮专家问卷，回收率分别为77.5%、100%、100%，又开展了专家论证会、同行征求意见、临床评价、专家指导组审核、公开征求意见，从而形成了专家共识。本指南形成推荐治疗方案过程中，工作组成员及参与论证的有关专家通过医保政策、临床经验、随访调研等考虑了患者及其家属的观点和选择意愿，兼顾有效性、安全性和经济性。本指南通过审评后，将通过发布会、指南应用推广培训班、继续教育学习班、学术会议、学术期刊等多种渠道宣传、贯彻、实施，在行业推广应用。并编制《中医儿科临床诊疗指南·小儿汗证临床应用参考手册》供推广实施用。本指南计划定期更新。由指南工作组通过文献研究和专家讨论会相结合的方式实现更新。本指南研制经费由国家中医药管理局提供。资助单位的观点或利益不会影响最终推荐建议的形成。参与本指南开发小组的所有成员声明：他们与其他任何组织或个人无利益冲突。206T/CACM12142019小儿汗证本指南提出了小儿汗证的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。本指南适用于18周岁以下人群汗证的诊断和防治。本指南适合中医科、儿科等相关临床医师使用。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。小儿汗证Hyperhidrosisinchildren小儿汗证是儿童时期常见的疾病，同时也是许多疾病的临床表现之一。临床以安静状态下，全身或局部较正常儿童汗出过多为主要表现。[1-2小儿汗证多见于体质虚弱儿童，又名"多汗"。一般包括"自汗"与"盗汗"两大类。寐则汗出，醒时汗止者称为盗汗；不分寤寐而汗出过多者称为自汗。3诊断3.病史本病多见于2~6岁儿童，发病与体质因素、疾病因素、药物因素有一定的关系。[3]3.2临床表现[1]小儿在安静状态下及正常环境中，全身或局部出汗过多，甚则大汗淋漓。排除因环境、活动等客观因素及疾病引起的出汗。3.3实验室检查[4]本病依靠相关临床表现即可诊断，必要时可行血常规、微量元素测定、结核菌素试验、痰涂片找抗酸杆菌、抗链球菌溶血素"Ο"、血沉、甲状腺功能、X线胸部摄片等检查项目以鉴别引起小儿多汗的因素。3.4需与小儿汗证鉴别的病种脱汗、战汗、黄汗。此外，小儿多汗可作为某些疾病(如结核病、风湿热活动期、佝病活动期)的临床症状出现，应注意原发疾病的诊断与治疗。4辨证[1-25-9]4.肺卫不固证自汗为主，汗出频繁，以头颈、胸背部汗出明显，动则尤甚，或伴盗汗，神疲乏力，面色少华，易患感冒，舌质淡，苔薄白，脉弱，指纹淡。4.2营卫失调证自汗为主，汗出遍身，恶风，或伴盗汗，可伴低热，四肢不温，精神疲倦，胃纳不振，舌质淡红，苔薄白，脉缓，指纹淡红。4.3气阴两虚证盗汗为主，常伴自汗，形体偏瘦，汗出较多，心烦少寐，寐后汗多，或伴低热，口干，手足心灼热，口唇淡红，舌质淡，苔少，脉细弱或细数，指纹淡。4.4阴虚火旺证盗汗为主，头身汗出较多，甚则淋漓不止，形体消瘦，口渴颧红，烦躁易怒，夜寐不宁，唇燥口干，便秘尿赤，舌尖红起刺，苔少、光或剥苔，脉细数，指纹紫。207T/CACM121420194.5湿热迫蒸证自汗盗汗并见，以额、心胸为甚，汗出肤热，汗渍色黄，口臭，口渴不欲饮，小便色黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。5治疗5.1治疗原则小儿汗证分虚实论治，但以虚证居多，治疗原则为虚则补之、实则泻之。肺卫不固者益气固表，营卫失调者调和营卫，气阴两虚者益气养阴，阴虚火旺者滋阴降火，湿热迫蒸者清热泻脾。本病还常结合其他治法，如中成药、贴敷疗法、药浴疗法、膳食疗法等。5.2分证论治5.2.1肺卫不固证治法：益气固表。主方：玉屏风散(《究原方》)合牡蛎散(《太平惠民和剂局方》)加减。(推荐级别:D)1-28]常用药：黄芪、防风、白术、煅牡蛎(先煎)、浮小麦、麻黄根。加减：纳呆便者，加山药、白扁豆、砂仁(后下)；心悸气短，神疲乏力者，加桂枝、党参、5.2.2营卫失调证治法：调和营卫。主方：黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》)加减。(推荐级别：D)[1-29]常用药：黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣、浮小麦、煅牡蛎(先煎)。加减：精神倦怠，胃纳不振，面色少华者，加党参、山药；口渴，尿黄，虚烦不眠者，加酸枣仁、石斛、柏子仁。5.2.3气阴两虚证治法：益气养阴。主方：生脉散(《医学启源》)加味。(推荐级别:D)[1-2,9]常用药：人参、麦冬、五味子、黄芪、茯苓、北沙参、浮小麦。加减：低热口干，手足心灼热者，加白芍、地骨皮、牡丹皮；精神困顿，不时汗出，面色无华者，去麦冬，加白术、益智、碧桃干。睡眠汗出，醒则汗止，口干心烦，容易惊醒，口唇淡红者，可用归脾汤合煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)。5.2.4阴虚火旺证治法：滋阴降火。主方：当归六黄汤(《兰室秘藏》)加减。(推荐级别D)[19常用药：当归、黄芪、地黄、熟地黄、黄连、黄芩、黄柏。加减：食欲不振者，加炒谷芽、砂仁(后下)、焦山楂；自汗者，加白术、防风；舌苔厚腻者，去地黄、熟地黄，加陈皮、茯苓、泽泻。5.2.5湿热迫蒸证治法：清热泻脾。主方：泻黄散(《小儿药证直诀》)加减。(推荐级别D)[2常用药：石膏(先煎)、栀子、防风、广藿香(后下)、甘草。加减：口臭，大便干燥，舌苔黄腻者，加槟榔、枳实、胡黄连；小便短黄者，加滑石(先煎)、车前草；汗渍色黄者，加茵陈、佩兰。5.3中成药治疗玉屏风颗粒[黄芪、白术(炒)、防风]每袋5g建议用法用量：每服＜6岁2.5g、≥6岁5g，208T/CACM12142019每日3次。用于肺卫不固证。(推荐级别D)[10]虚汗停颗粒[黄芪、浮小麦、大枣、糯稻根、牡蛎(炒)]：每袋10g。＜4岁每服5g，每日2次；≥4岁每服5g，每日3次。用于气阴两虚证。(推荐级别:D)"生脉饮(人参、麦冬、五味子)：每支10mL。建议用法用量：每服＜6岁5mL、≥6岁10mL，每日3次。用于气阴两虚证。(推荐级别D)[2麦味地黄口服液[麦冬、五味子、熟地黄、山茱萸(制)、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻]：每支10mL。建议用法用量：每服＜6岁5mL、≥6岁10mL，每日2次。用于阴虚火旺证。(推荐级别:D)[15.4药物外治5.4.贴敷疗法以五倍子、煅牡蛎为基本方。偏于自汗者，可加入防风、白术、黄芪、白矾、郁金等；偏于盗汗者，可加入五味子、丁香等。以上诸药各适量，粉碎。用温水或醋调成糊状，敷于神阙穴或涌泉穴，纱布固定，晚敷晨取。(推荐级别：C)[12-45.4.2药浴疗法黄芪20g，防风15g，白术15g，麻黄根10g，白矾10g。用于肺卫不固证。桂枝15g，糯稻根20g，麻黄根10g。用于营卫失调证。麦冬20g，地骨皮30g，糯稻根50g，陈醋30g。用于气阴两虚证、阴虚火旺证。苍术30g，滑石25g(先煎)，淡竹叶20g，冬瓜子30g用于湿热迫蒸证。用法：将上药入锅，加水煮40分钟，去渣取汁，与37~38℃的温水同入泡足器中，泡足30分钟，每日1次。(推荐级别D)[15-165.5推拿疗法补脾经300次，补肺经300次，补肾经300次，揉肾顶300次，揉中脘300次，推三关300次，摩脐5分钟，捏脊3~5次。每日1次。适用于自汗。(推荐级别:D)[17补肾经300次，揉肾顶300次，揉肾俞50次，揉二人上马50次，揉小天心50次，分阴阳100次，运内劳宫100次，清天河水100次。每日1次。适用于盗汗。(推荐级别:D)[76预防和调护适度体育锻炼及户外活动，充足的日照，增强小儿体质。注意病后护理，避免复感外邪。做好预防接种。防治急、慢性疾病。6.2调护患病期间减少剧烈活动。室内温度要适宜。注意个人卫生，勤换衣被。保持皮肤清洁和干燥，拭汗用柔软干毛巾或纱布，勿用湿冷毛巾，避免受凉。多饮开水。合理喂养，均衡营养，饮食有节，勿食辛辣、煎炸、炙、肥腻之品。慎用或忌用辛散之物。209T/CACM12142019附录A(资料性附录)文献检索、评价及证据分级策略A.1临床证据的检索方法以"汗证""汗病""自汗""盗汗""多汗""虚汗"或/和"小儿""儿童""诊断""治疗"等作为检索词，检索中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊数据库(维普)、万方全文数据库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库等，检索年限从建库到2016年2月，以"hyperhidrosisinchildren""Diagnosis""chineseMedicine""ntegratedTraditionalandwesternMedicine"等作为检索词，检索MEDLINE、COCHRANE图书馆、clinicalTrial、美国国立指南库(TheNationalGuidelineclearinghouse，NGC)等。检索年限为近25年，选择中医及中西医结合治疗性文献作为评价对象。手工检索：文献主要来源于诊疗指南、标准、规范、药品说明书、专利说明书，以及中医儿科教材、西医儿科教材、相关专著。同时注意搜集未公开发表的科研报告、学位论文、会议论文等灰色文献。在形成专家指导组审核稿前，以上述检索词，以及"小儿健脾化积口服液""童康片"等作为检索词补充检索至2016年4月的文献，选择中医及中西医结合治疗、预防类文献作为评价对象。对于来自同一单位同一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道，则选择其中一篇作为目标文献。在形成报批稿前，再次以上述检索词补充检索至2017年7月的文献。根据以上检索策略，项目工作组在文献检索阶段共搜集到与本病相关的文献798篇。A.2文献评价方法A.2.1随机临床试验的评价结合cochrane偏倚风险评价工具评价，选出采用改良Jadad量表评分大于等于3分的文献作为指南的证据。A.2.2非随机临床试验的评价采用MINORS条目评分。评价指标共12条，每一条分为0~2分。前8条针对无对照组的研究最高分为16分；后4条与前8条一起针对有对照组的研究，最高分共24分。0分表示未报道，1分表示报道了但信息不充分，2分表示报道了且提供了充分的信息。选择总分大于等于13分的文献作为治疗性建议证据。很多文献标题是随机对照，然内容实质是非随机对照，如按就诊顺序分组等。此类应归入非随机试验。如果存在明显质量问题，如分类统计样本例数与该组总样本例数不符、理论分析低劣、作者非临床医生的治疗报道等，应直接排除，不用量表评估。A.2.3Meta分析的评价采用AMSTAR量表进行文献质量评价。每个条目评价结果可以分为"是""否""不清楚"或"未提及"三种，并给予计分，如"是"为1分，"否""不清楚"或"未提及"为。分，共11分。AMSTAR量表得分0~4分为低质量，5～8分为中等质量，9~11分为高质量。选择5分以上文献为证据。注：对所检索到的每篇临床文献均按以上3种方法分别做出文献评价。A.3证据评价分级和文献推荐级别符合前述质量要求的临床研究，可成为指南的证据，大样本的随机对照试验成果成为高等级推荐的证据，小样本的随机对照试验以及非随机对照试验的成果成为次级或低强度推荐的证据。此外，也可依据文献研究的成果经专家共识法形成推荐建议。210T/CACM12142019表A.1文献依据分级及推荐级别中医文献依据分级推荐级别大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低A至少有2项级研究结果支持Ⅱ小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高B仅有1项级研究结果支持Ⅲ非随机，同期对照研究和基于古代文献的专家共识C仅有Ⅱ级研究结果支持Ⅳ非随机，历史对照和当代专家共识D至少有1项Ⅲ级研究结果支持V病例报道，非对照研究和专家意见E仅有Ⅳ级或V级研究结果支持注：文献依据分级标准的有关说明。1)中医临床诊疗指南制修订的文献分级方法按"汪受传，虞舜，赵霞，等.循证性中医临床诊疗指南研究的现状与策略[J]中华中医药杂志，2012，27(11):2759-2763."提出的"中医文献依据分级标准"实施。2)推荐级别(或推荐强度)分为A、B、C、D、E五级。强度以A级为最高，并依次递减。3)该标准的"研究课题分级"中，大样本、小样本定义为：大样本：≥100例的高质量的单篇随机对照试验报道或系统综述报告。小样本100例的高质量的单篇随机对照试验报道或系统综述报告。4)Ⅲ级中"基于古代文献的专家共识"是指古代医籍记载、历代沿用至今、当代专家意见达成共识者。Ⅳ级中"当代专家共识"是指当代专家调查意见达成共识者。V级中的"专家意见"仅指个别专家意见。211T/CACM12142019参考文献[1]汪受传，俞景茂，朱锦善，等.中医药学高级丛书中医儿科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011：725-732.[2]汪受传，虞坚尔.普通高等教育"十二五"国家级规划教材中医儿科学[M].9版.北京：中国中医药出版社，2014：156-159.[3]马晶，姜之炎，姜永红，等.上海地区小儿汗病证影响因素的多中心横断面调查[J].中国循证儿科杂志，2015，10(3):222-226.[4]江载芳，申昆玲，沈颖·诸福棠实用儿科学[M].8版·北京.人民卫生出版社，2015：298-299·[5]国家中医药管理局.24个专业104个病种中医诊疗方案.北京：国家中医药管理局医政司，2012：416-419.[6]姜之炎，马晶，姜永红，等·400例小儿汗病多中心中医证候特征分析[J]中国中医药信息杂志，201522(7)：21-24.[7]张志刚.基于古今医案数据分析的汗证证治规律研究[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2010.[8]