慢性肾脏病的认识

关于慢性肾脏病的认识

肾脏

肾脏位于腹膜后脊柱两旁，左右各1个，形似蚕豆。

正常肾脏重约125～150g,长10.5～11.5cm,宽5～7.2cm,厚2～3cm。第2页,共59页，2024年2月25日，星期天慢性肾脏病(ChronicKidneyDisease）

世界范围的公共健康问题发病率高预后差花费高第3页,共59页，2024年2月25日，星期天慢性肾脏病发病现状据最新统计,目前世界上患肾病的人口已超过5亿,慢性肾病已经成为全球性公共卫生问题。目前全世界有100多万人靠透析生存,并以平均每年8％的幅度增长。而且,慢性肾病发病还呈现出年轻化趋势。在全球慢性肾病不断攀升的同时,公众对该病的防治知识却普遍缺乏。在美国,慢性肾病的知晓率为41.3%，新加坡为10.3%，香港地区为29.4%，我国内地仅为8.7%，即呈现“高患病率,低知晓率”的状态。今年3月8日第二个“世界肾脏日”的主题定为“了解您的肾脏”。

第4页,共59页，2024年2月25日，星期天我国肾脏病的流行病学情况2005-2006王海燕教授对北京市18个区县18岁以上长住居民中选取了1.6万人,13925名居民资料完整纳入分析,其平均年龄46.0±13.6岁,男女比例为1:1.55。北京市成人蛋白尿的患病率为5.6%，肾功能下降的患病率为1.7%，血尿的发生率为3.5%，慢性肾脏病患病率9.3%。前二项有随年龄增加患病率增多的趋势。患慢性肾脏病相关因素包括年龄、糖尿病、高血压、脂代谢紊乱及服用肾毒性药物。

将北京市慢性肾脏病患病率(9.3%)类推全国慢性肾脏病患病人数,那就是1.21亿例。假如这些患者中有1%发展为终末期肾病，需要接受替代治疗，透析所需费用按每人每年10万元计，我国每年用在透析治疗上的费用就是1210亿元人民币，相当于政府2004年健康总预算的60倍！

第5页,共59页，2024年2月25日，星期天CKD的定义肾损害≥3个月，有肾脏结构或功能异常，表现为下列之一病理异常,或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常GFR<60mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害

第6页,共59页，2024年2月25日，星期天慢性肾脏病分期0.2％0.2％4.3％31％5期＜154期15～293期30～59

2期60～89

1期≥90

肾小球滤过率ml/min/1.73m264％发生率ESRD第7页,共59页，2024年2月25日，星期天糖尿病和高血压是引起ESRD的主要原因

（西方国家）UnitedStatesRenalDataSystem，USRDSAnnualDataReport:AtlasofEnd-StageRenalDiseaseintheUS.2002.糖尿病

45%高血压

27%其他15%肾小球肾炎8%不知道/失访5%第8页,共59页，2024年2月25日，星期天肾脏病的原因有那些?引起肾脏病的原因很多：如慢性肾炎、IgA肾病、糖尿病、高血压、尿路结石、梗阻性肾病、多囊肾、系统性红斑性狼疮、肥胖、药物、乙型肝炎。中药：关木通、广防己、青木香、天仙藤、朱砂莲、马兜铃、寻骨风、泽泻、细辛等。含马兜铃酸的常见成药如：龙胆泻肝丸、耳聋丸、甘露消毒丹、排石颗粒、跌打丸、妇科分清丸、止嗽化痰丸等。第9页,共59页，2024年2月25日，星期天风湿免疫病可以引起肾损害的有哪些？第10页,共59页，2024年2月25日，星期天如何早期发现肾病？第11页,共59页，2024年2月25日，星期天2004年北京大学第一医院对205名医生的调查结果显示，慢性肾病患者首次就诊时GFR水平轻度异常者不到1/3，2/3以上的人肾功能已经明显不正常了，而1/4的患者病情已经发展到了尿毒症。

肾脏具有强大的储备功能，肾病开始时通常没有症状，当肾脏功能的破坏大于75％时，患者才会出现贫血、乏力、恶心、呕吐、腹胀、厌食、高血压、口中有尿味、皮肤发暗和头发焦枯等。肾衰病人易误诊、漏诊。患者出现胃口不好的看消化科，贫血的去血液科，头痛去神经科，视力下降去眼科，很少有人想到是肾脏出了毛病。等到肾内科就诊时，肾脏剩余的功能不到正常人的5％，最终只能通过血液透析、腹膜透析或肾移植来维持生命。其实，慢性肾脏病发展过程中常有一些信号，只是患者没有在意而已。

肾病是沉默的杀手第12页,共59页，2024年2月25日，星期天慢性肾脏病为何会导致纳差，食欲不振？第13页,共59页，2024年2月25日，星期天那些信号提示肾脏疾病?第14页,共59页，2024年2月25日，星期天

那些信号提示肾脏疾病?第15页,共59页，2024年2月25日，星期天那些信号提示肾脏疾病?(1)水肿

常出现于眼睑、足踝及背臀部。严重时可伴有胸水、腹水及会阴(阴囊、阴唇)水肿。水肿位置可随着体位的变化而移动。水肿发生时均伴有尿少及体重增加。要识别有无水肿，宜每日起床排空大、小便之后，空腹测体重，观察逐日的变化。第16页,共59页，2024年2月25日，星期天哪些疾病可能引起水肿？第17页,共59页，2024年2月25日，星期天那些信号提示肾脏疾病?(2)高血压

对没有高血压家族史的年轻患者,若血压升高，应高度怀疑是否患有肾病。高血压病人亦应注意检查尿常规。应鉴别是肾脏病引起的高血压，还是高血压导致的肾脏损害。(3)少尿或无尿

成人24小时尿量在1500ml左右,少于400ml叫少尿，少于100ml叫无尿。第18页,共59页，2024年2月25日，星期天那些信号提示肾脏疾病?(4)多尿及夜尿

正常人日夜排尿量有一定规律，日间尿量应多于夜间，其比例为2～3:1，夜尿不应多于750ml。每昼夜尿量超过2500ml称多尿。(5)尿频

尿频是指小便次数多，但每次的尿量却很少，尿急是指憋不住尿；尿痛指排尿时尿道口及小腹胀痛，多见于膀胱炎。

第19页,共59页，2024年2月25日，星期天那些信号提示肾脏疾病?

(6)血尿

肉眼血尿:多见于结石、肿瘤等疾病。镜下血尿：多数为肾小球疾病引起。可通过尿红细胞形态学检查进行鉴别。(7)尿中泡沫增多

是尿中出现大量蛋白的表现，此时应尿常规及24h尿蛋白定量检查。第20页,共59页，2024年2月25日，星期天那些信号提示肾脏疾病?(8)腰痛

肾绞痛:多见于肾盂结石或输尿管结石。腰痛伴发烧，肾区有叩痛，尿检中白细胞增多，尿培养有细菌生长，见于急性肾盂肾炎。肾小球疾病时多数只有腰部、隐痛、或仅感腰酸。(9)其他

如出现精神萎靡、食欲不振、肢软乏力，面色苍白、贫血等，应考虑慢性肾功能衰竭的可能，宜及时做血，尿的有关检查。第21页,共59页，2024年2月25日，星期天

水肿是否都是肾脏病？水肿不一定是有肾脏病，没有水肿也不能说没有肾病。引起水肿的肾脏外疾病：心脏病、肝硬化、重度营养不良、长期服用干草片、避孕药、特发性水肿、内分泌失调等。肾脏病中又以肾病综合征、部分慢性肾炎综合征及急性肾小管坏死的少尿期易于发生水肿。

第22页,共59页，2024年2月25日，星期天

腰痛是否肾脏有病？“腰为肾之府”,所以腰痛必然会很自然地想到是否肾脏有病。肾脏位于腰部后腹膜中,当肾盂或输尿管梗阻、肾动脉栓塞、肾体积增大、或有化脓性炎症时,均可出现剧烈的腰痛。慢性肾炎、肾病综合征等内科肾脏病人，往往只有腰酸不适，很少出现剧烈腰痛。出现腰痛的其他疾病：腰椎骨疾病、腰肌疾病及妇女盆腔疾病等。前者腰痛多与活动、持重及体位有关，后者则伴有妇科病的其他症状。第23页,共59页，2024年2月25日，星期天尿常规检查对肾脏病有什么意义?尿常规检查一般包括尿比重、尿蛋白(PRO)、尿糖(GLU)、尿胆红素(BIL)、尿潜血(BLD);尿细胞及管型计数。尿常规对肾炎、肾病综合症、尿路感染等常见肾脏疾病有较大的诊断价值，是一项简便的检测手段。部分肾脏病人没有典型症状，常延误诊断及治疗，尿常规检查有助于发现这些被忽略了的潜在的肾脏疾病。

上呼吸道感染、扁桃体炎、消化道感染极易诱发肾炎，所以对这些患者应于发病后作尿常规检查。高血压病、糖尿病、系统性红斑狼疮等疾病容易导致肾损害，因此这些病人也应定期检查尿常规。第24页,共59页，2024年2月25日，星期天

怀疑得了肾脏病应注意哪些检查?尿常规、肾功能、双肾B超肾脏病常伴有心、肺等其他器官的严重损伤。因此，应重视全身各器官的检查。糖尿病是肾脏病恶化的主要因素之一，故应定期检测血糖，并控制在正常范围。高血压常是肾脏病恶化的重要因素，故应定期检测血压。将其控制在合适范围。第25页,共59页，2024年2月25日，星期天

蛋白尿蛋白尿是泌尿系统疾病最常见的临床表现和最早能检测到的指标之一。正常人尿蛋白小于150mg/d,当尿蛋白定量大于

150mg/d,称为蛋白尿。多见于原发性或继发性肾小球疾病。尿蛋白可从少量(200mg/d)至每日数10g以上,多数＞2g/d,其特点通常是以白蛋白为主。第26页,共59页，2024年2月25日，星期天假性蛋白尿

假性蛋白尿见于以下情况：尿中混入血液、脓液、炎症或月经血、白带等，常规蛋白尿定性可阳性。尿沉渣中可见多量红细胞、白细胞和扁平上皮细胞。尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎症分泌物等，尿蛋白反应可呈阳性。病人有下尿路或前列腺疾病的表现，尿沉渣可找到精子、较多扁平上皮细胞等。淋巴尿，可呈乳糜状，含蛋白较少。有些药物如利福平、山道年等从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白定性反应阴性。第27页,共59页，2024年2月25日，星期天如何确定产生蛋白尿的疾病?伴有水肿、高血压、血尿的蛋白尿多为原发性或继发性肾小球疾病，后者常存在各种继发性疾病的特殊表现。如大量蛋白尿(＞3.5g/d)、低蛋白血症、浮肿或高脂血症，则为肾病综合征。伴有高血压或其他器官动脉硬化表现的蛋白尿，多为肾小动脉硬化性肾病。伴有尿路刺激症状、脓尿、菌尿的蛋白尿,多为尿路感染。应用过期的四环素、氨基甙类抗生素、二性霉素B或镇痛剂(长期)后产生的蛋白尿，多为药物引起肾小管-间质肾炎。第28页,共59页，2024年2月25日，星期天如何确定产生蛋白尿的疾病?伴有氨基酸尿、葡萄糖尿和大量磷酸盐尿的蛋白尿，则考虑为Fanconi综合征、脑-眼-肾(Lowe)综合征所致。肾区接受过放射治疗后出现的蛋白尿，应考虑放射性肾炎。若伴有不可解释的肾功能衰竭、贫血、高血钙、体重下降或骨疼痛，尿蛋白以单克隆轻链免疫球蛋白为主，尿本周蛋白阳性，则考虑为多发性骨髓瘤。溶血性贫血，可出现血红蛋白尿。多发性肌炎或广泛挤压伤后，可出现肌红蛋白尿。伴有神经性耳聋和眼部异常，考虑遗传性肾炎，有家族史多可助诊断。第29页,共59页，2024年2月25日，星期天血尿肉眼血尿离心尿高倍镜下红细胞>3个/HP第30页,共59页，2024年2月25日，星期天假性血尿

摄入含大量色素的食物或药物（如利福平等）等可引起红色尿血红蛋白尿或肌红蛋白尿初生新生儿尿内的尿酸盐可使尿布呈红色血便或月经血污染第31页,共59页，2024年2月25日，星期天如何确定产生血尿的疾病?

伴水肿、高血压，尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑原发性或继发性肾小球疾病。新近有皮肤感染，咽喉炎后出现血尿，首先要考虑链球菌感染后肾小球肾炎，其次为IgA肾病。伴有夜尿增多，贫血显著时，应考虑慢性肾小球肾炎。伴听力异常，应考虑Alport综合征。有血尿家族史，应考虑薄基膜病。伴肺出血，应想到肺出血-肾炎综合征。伴有紫癜，应考虑紫癜性肾炎。伴有高度水肿和大量蛋白尿，应考虑到肾病综合征。第32页,共59页，2024年2月25日，星期天如何确定产生血尿的疾病?伴有尿频、尿急、尿痛者，应考虑泌尿道感染，其次为肾结核。伴有低热、盗汗、消瘦者，应考虑肾结核。伴有皮肤粘膜出血，应考虑出血性疾病。伴有出血、溶血、循环障碍及血栓症状，应考虑弥散性血管内凝血或溶血尿毒征。伴有肾绞痛或活动后腰痛者，应考虑肾结石。伴有外伤史者，应考虑泌尿系统外伤。伴有肾区肿块者，应考虑肾脏肿瘤或肾静脉栓塞。近期使用肾毒性药物者，应考虑急性间质性肾炎。无明显伴随症状时，应考虑左肾静脉受压综合征、特发性高钙尿症、肾微结石、肾盂、尿路息肉或憩室。第33页,共59页，2024年2月25日，星期天出现血尿后应做哪些检查来协助诊断?ASO、C3乙肝六项血ANA、抗dsDNA、风湿六项尿园盘电泳尿红细胞位相肾活检:肾活检病理检查。全尿路X线平片检查可行静脉肾盂造影B超或CT扫描膀胱内窥镜第34页,共59页，2024年2月25日，星期天CKD的综合防治第35页,共59页，2024年2月25日，星期天CKD进展影响因素不可变因素年龄性别种族基因ACE基因、血管紧张素原、AT受体、NO合成酶、缓激肽等第36页,共59页，2024年2月25日，星期天CKD进展影响因素

可控制因素

蛋白尿高血压血糖血脂肥胖高尿酸血症吸烟第37页,共59页，2024年2月25日，星期天CKD的防治策略第38页,共59页，2024年2月25日，星期天防治目标减慢肾脏损害的进展速度预防心血管并发症的发生预防其他并发症的发生如肾性骨病、贫血等提高患者生存率和生活质量，提高社会复归率第39页,共59页，2024年2月25日，星期天人口普查普查对象老年人、高血压、糖尿病患者、有家族肾脏病史者、免疫系统疾病者、肾脏病史或泌尿系感染者筛选方法血压、尿液、血肌酐、胱抑素C、B超。第40页,共59页，2024年2月25日，星期天CKD治疗原发疾病治疗恶化因素的控制延缓慢性肾脏病进展第41页,共59页，2024年2月25日，星期天原发疾病治疗高血压糖尿病系统性红斑狼疮（SLE）结节性多动脉炎,韦格纳肉芽肿第42页,共59页，2024年2月25日，星期天恶化因素的控制脱水、低血压肾脏毒性药物的使用肾内外的梗阻感染严重高血压水电解质紊乱高蛋白饮食、大量蛋白尿严重甲旁亢，转移性钙化体内高分解状态心衰第43页,共59页，2024年2月25日，星期天饮食治疗等控制血压降蛋白尿降脂药物抑制醛固酮活性维生素D3抗血小板和抗凝抑制炎症反应调节ECM延缓慢性肾脏病进展第44页,共59页，2024年2月25日，星期天饮食治疗蛋白质:优质低蛋白饮食磷:摄入量<600mg/d脂:植物油、深海鱼油盐:血压处于临界状态（140/90mmHg）的普通人群和CKD1～4期的患者均需限制食盐摄入，且后者要与降压药联合治疗。第45页,共59页，2024年2月25日，星期天控制血压降压靶点

肾功能正常、无蛋白尿的普通人群

Bp<140/90mmHgCKD1～4期蛋白尿<1g/d者，Bp<130/80mmHg

蛋白尿>1g/d者，Bp<125/75mmHg第46页,共59页，2024年2月25日，星期天降压药物选择要能有效降低血压常首选长效降压药常需多种降压药配伍应用要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢要能最有效地保护肾脏第47页,共59页，2024年2月25日，星期天常用的降压药物及其对代谢的影响

降压药种类

血脂血糖血尿酸

利尿药

血管紧张素转换酶抑制剂

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

β受体阻滞剂

α受体阻滞剂

注钙通道阻滞剂对上述代谢无影响第48页,共59页，2024年2月25日，星期天蛋白尿治疗的目标值尽可能减少蛋白尿的程度。理想目标是使尿蛋白减至＜0.5g/d。第49页,共59页，2024年2月25日，星期天减少蛋白尿的策略控制蛋白质摄入控制血压ACEI/ARB,必要时可联用若非降压需要，避免用DH-CCB醛固酮拮抗剂活性维生素D3第50页,共59页，2024年2月25日，星期天

控制蛋白质摄入量蛋白质摄入量由正常水平（1.0-1.5g/kg/d）减至0.7g/kg/d可使蛋白尿减少50%。限蛋白饮食适用于糖尿病和非糖尿病CKD。蛋白尿＜0.25g/kg/d时，低蛋白饮食不再使之降低，但能延缓其发展成大量蛋白尿。第51页,共59页，2024年2月25日，星期天ACEI/ARB治疗ACEI/ARB不仅具有肾脏保护作用,还有心脏保护作用大剂量ACEI/ARB的降蛋白尿和肾保护作用优于常规剂量推荐使用病人可以耐受的最大剂量大剂量较常规剂量ARB更有可能逆转左心室肥厚第52页,共59页，2024年2月25日，星期天中医中药治疗

冬虫夏草(金水宝、百灵胶囊）黄芪大黄康肾颗粒尿毒清第53页,共59页，2024年2月25日，星期天延缓CKD的主要措施避免高蛋白饮食高血压和蛋白尿需限制食盐摄入（钠4-6g/d)减少饱和