疾病预防控制机构脊灰疫情应对处置监督检查表

疾病预防控制机构脊灰疫情应对处置监督检查表机构名称：

法人代表：

地址：

联系人：

联系电话：一、强化免疫准备工作（一）本辖区强化免疫活动技术方案

有□无□（二）本地区强化免疫具体的接种计划

有□无□（三）疑似预防接种异常反应检测与处置预案

有□无□（四）开展强化免疫培训活动有□无□（五）开展强化免疫宣传教育活动

是□否□（六）县（市）级辖区内设置的脊灰接种点及时向社会公布

有□无□二、疫苗管理（一）是否有疫苗出入登记簿

是□否□（二）是否有生物制品每批检验合格证复印件

是□否□（三）现场抽查OPV疫苗，检查疫苗出入库登记是否完整是□否□（四）帐物是否一致是□否□（五）疫苗销毁

①地州统一销毁□②县（市）统一销毁□③乡镇自行销毁□（六）是否有定期处理失效疫苗及处理过程相关登记和记录

是□否□（七）自费疫苗与免疫疫苗是否分帐管理是□否□（八）本轮强化免疫使用国产Ⅰ型单价脊灰疫苗是□否□（九）前两轮剩余疫苗

①地州统一回收□②县（市）统一回收□③乡镇自行回收□（十）前两轮剩余疫苗作为应急储备和常规免疫疫苗使用

是□否□二、冷链系统管理（一）制订冷链工作的管理制度有□无□（二）冷链系统设有专人负责管理与维护

是□否□（三）冷链管理、维护人员经过相关培训

是□否□（四）建立健全冷链设备档案

有□无□包括：设备说明书□

合格证或检验单□

到货通知单及验收报告书□（五）冷藏设备1、地（州）级：低温冷库□；普通冷库（包括备用发电机组）□；冷藏车□低温冰箱□；普通冰箱□；温度记录器□；疫苗运输车和疫苗冷藏箱□；冰排□2、市县级：普通冷库（包括备用发电机组）□

低温冰箱□普通冰箱□

温度记录器□

疫苗运输车和疫苗冷藏箱□

冰排□2、自行处置

是□否□就地消毒、毁形、焚烧、填埋符合要求

是□否□（五）消毒产品管理（一）消毒产品采购、进货的索证查验制度

有□无□（二）消毒产品使用情况1、工作人员能否正确使用消毒剂

是□否□2、现场发现

种消毒剂，提供有效证件

种，未提供有效证件

种。（三）本单位经营消毒剂

是□否□

经营消毒剂品种

种，其中持有有效证件

种，未提供有效证件

种。

CDC负责人签名：

检查人员签名：

年

月

日

年

月

日附件2：乡镇卫生院、社区服务中心（站）脊灰疫情应对处置监督检查表被检查机构名称：

法人（负责人）：地址：

联系人：

联系电话：

一、基本情况（一）是否有卫生行政部门审核指定为接种单位的文件或牌匾

是□否□（二）接种点设置1、分开设置候诊预诊接种观察区，并有明显标志

是□否□2、接种点宽敞、明亮、卫生、整洁

是□否□3、接种点有工作台、受种人员座凳等物品是□否□4、接种现场有保证疫苗温度要求设备低温冰箱□；普通冰箱□；温度计□

冷藏箱□；冷藏包□；冰排□冰排状态：液体□冰冻□5、接种室有无消毒设备

有□无□（三）接种点有明显的标记和放置宣传资料

有□无□（四）开展健康教育和有关咨询活动

有□无□（五）疫苗接种员由县级卫生行政部门确定

是□无□（六）疾控部门组织专业人员进行预防接种专业培训

是□否□（七）接种点工作人员共

名。1、现场组织员

名，是否承担通知、接待、发放知情单、巡回搜索引导及现场组织等工作职能

是□否□2、现场记录员

名，是否有抽调的医护专业技术人员担任

是□否□是否履行询问受种者的禁忌、过敏史等相关情况

是□否□是否告知接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反映、注意事项

是□否□是否对可疑发热者测量体温是□否□是否核实受种人员身份、填写服苗记录、履行知情签字等职责

是□否□

3、现场接种员

名），具备资质的医护人员担任,是否看服到口

是□否□（八）接种单位接受所在地县级疾病预防控制机构对其进行技术指导是□否□（九）目标人群的调查摸底和登记造册

有□无□该责任区域摸底数为

名，实际接种数为

名（十）按照有关规定对新生儿建立预防接种卡（证），及时发现流动人口中的儿童，并按规定建卡，给予接种或补种

是□否□（十一）疑似预防接种异常反应检测与处置预案

是□否□二、疫苗管理（一）疫苗领取、发放记录是□否□（二）苗帐是否相符合

是□否□（三）疫苗储存符合冷藏保管规定

是□否□（四）冷藏设备使用中温度监测记录

有□无□（五）冷藏设备维护记录

有□无□（六）是否有停电记录

有□无□（七）冷藏设备是否专柜专用有□无□（八）疫苗销毁

①地州统一销毁□②县（市）统一销毁□③乡镇自行销毁□（九）是否有定期处理失效疫苗及处理过程相关登记和记录

是□否□（十）自费疫苗与免疫疫苗是否分帐管理

是□否□（十一）本轮强化免疫使用国产Ⅰ型单价脊灰疫苗

是□否□（十二）前两轮剩余疫苗

①地州统一回收□②县（市）统一回收□③乡镇自行回收□（十三）前两轮剩余疫苗作为应急储备和常规免疫疫苗使用

是□否□（十四）是否有疫苗运输送达接收时的温度记录表

有□无□三、疫苗接种（一）配备服苗用具（塑料勺)、凉开水

有□无□（二）接受脊灰疫苗的记录有□无□（三）疫苗接种情况进行登记有□无□（四）配备必要的急救设备和药品

有□无□，急救药品是否在有效期内

是□否□四、医疗废物管理（一）制定废物管理相关制度有□无□（二）设置负责医疗废物管理部门和专（兼）职人员

有□无□（三）对有关人员进行相关法律及专业知识培训

有□无□（四）医疗废物包装物、容器1、是否符合标准

是□否□2、中文标签内容符合规定

是□否□3、是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器

是□否□（五）医疗废物产生地点有无分类收集方法的示意图或文字说明

有□无□（六）医疗废物运送工具是否符合要求

是□否□（七）医疗废物暂存间的设施、设备是否符合要求

是□否□（八）医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装

是□否□（九）运送工具、暂存间是否及时或定期清洁消毒

是□否□（十）医疗废物登记资料

有□无□若有，登记内容是否有以下项目：医疗废物的来源□种类□重量（数量）□交接时间□

处置方法□

最终去向□经办人签名□（十一）医疗废物处置1、交废物处理中心处理

是□否□危险废物转移联单有□无□2、自行处置

是□否□就地消毒、毁形、焚烧、填埋符合要求

是□否□（十二）消毒产品管理1、消毒产品采购、进货的索证查验制度有□无□2、消毒产品使用情况（1）工作人员能否正确使用消毒剂是□否□（2）现场发现

种消毒剂，提供有效证件

种，未提供有效证件

种。3、本单位经营消毒剂

是□否□

经营消毒剂品种

种，其中持有有效证件

种，未提供有效证件

种。

被检查人签字：

检查人签字：年

月

日年

月

日

附件3：巡回接种点脊灰疫情应对处置监督检查表

接种单位名称：

负责人：

地址：

联系方式：

指定单位（县级卫生行政部门）：责任区域：

（一）接种点布局和条件是否符合要求

是□否□（二）接种点有明显的标记和放置宣传资料

有□无□（三）开展健康教育和有关咨询活动

有□无□（四）疫苗接种员由县级卫生行政部门确定

是□无□（五）专业人员是否接受预防接种专业培训

是□否□（六）接种点工作人员共

名。1、现场组织员

名，是否承担通知、接待、发放知情单、巡回搜索引导及现场组织等工作职能

是□否□2、现场记录员

名，是否有抽调的医护专业技术人员担任

是□否□是否履行询问受种者的禁忌、过敏史等相关情况

是□否□是否告知接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反映、注意事项

是□否□是否对可疑发热者测量体温是□否□是否核实受种人员身份、填写服苗记录、履行知情签字等职责

是□否□

3、现场接种员

名），具备资质的医护人员担任

是□否□（七）接种点接受所在地县级疾病预防控制机构对其进行技术指导

是□否□（八）接种单位接受脊灰疫苗的记录

有□无□（九）是否有服苗登记

有□无□，登记是否完整是□否□（十）配备符合疫苗储存、运输的冷藏设施、设备

有□无□低温冰箱□；普通冰箱□；温度计□

冷藏箱□；冷藏包□；冰排□冰排状态：液体□冰冻□（十一）疫苗储存符合冷藏保管规定

是□否□（十二）配备服苗用具（塑料勺)、凉开水有□无□（十三）按照规定对疫苗接种情况进行登记

有□无□（十四）是否开展查漏补种活动

是□否□（十五）配备必要的急救设备和药品

有□无□，急救药品是否在有效期内

是□否□（十六）疑似预防接种异常反应检测与处置预案

有□无□

负责人签名：

检查人员签名：年

月

日

年

月

日

附件4：卫生监督机构脊灰疫情应对处置监督检查表机构名称：

法人代表：

地址：

联系人：

电话

一、工作方案1.是否有脊灰应对专项监督检查方案

是□

否□2.是否有工作分组及明确的工作职责和任务

是□

否□3.是否有工作各阶段的具体实施步骤

有□

无□4.是否有工作要求及计划

有□

无□二、培训1.是否有培训通知

有□

无□2.是否有培训签到表有□

无□3.是否有培训课件、资料

有□

无□4.是否有培训考核试卷

有□

否□5.是否对培训考核建档（卷宗）

是□

否□三、对辖区内医疗卫生机构进行监督检查1.辖区内医疗卫生机构

家，监督检查

家，监督