恶性肿瘤专家共识

关于恶性肿瘤专家共识恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病常见

骨转移及骨相关疾病严重影响生活质量减少骨相关事件，改善QoL，合理利用有限医疗资源,需要规范化综合治疗第2页,共62页，2024年2月25日，星期天中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）中国抗癌协会临床肿瘤协作专业委员会（CSCO）全国多学科组成骨转移诊疗专家组《骨转移诊疗专家共识》编写第3页,共62页，2024年2月25日，星期天共识证据级别共识证据级别A级：Ia,Ib类证据B级：IIa,IIb,III类证据C级：IV类证据GPP(GoodPracticePoints):推荐诊疗规范第4页,共62页，2024年2月25日，星期天《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病

临床诊疗专家共识》乳腺癌骨转移及骨相关疾病肺癌骨转移多发性骨髓瘤骨病前列腺癌骨转移肾癌骨转移各论:总论:概述诊断治疗第5页,共62页，2024年2月25日，星期天第6页,共62页，2024年2月25日，星期天《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识》总论恶性肿瘤骨转移概述诊断治疗－－－－－－抗癌治疗止痛药物放射治疗双膦酸盐手术治疗高钙血症第7页,共62页，2024年2月25日，星期天第8页,共62页，2024年2月25日，星期天第9页,共62页，2024年2月25日，星期天概述：骨转移发病情况肿瘤类型骨转移发生率中位生存时间(月)多发性骨髓瘤70%–95%6–54肾癌20%–25%6黑色素瘤14%–45%6甲状腺癌60%48肺癌30%–40%6乳腺癌65%–75%19-25前列腺癌65%–75%12-53第10页,共62页，2024年2月25日，星期天概述：骨转移的影响恶性肿瘤骨转移严重影响患者生活质量骨疼痛骨损伤骨相关事件第11页,共62页，2024年2月25日，星期天骨相关事件

skeletal-relatedevents(SRE)

严重影响生活质量骨痛的重新出现或加剧50%~90%病理性骨折椎体压缩、变形10%~40%脊髓压迫(SCC)<10%骨放疗(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫)骨转移病灶进展高钙血症10%~20%第12页,共62页，2024年2月25日，星期天第13页,共62页，2024年2月25日，星期天骨转移诊断第14页,共62页，2024年2月25日，星期天骨转移治疗前评估及治疗第15页,共62页，2024年2月25日，星期天恶性肿瘤骨转移的筛检

筛检：放射性核素全身骨显像（ECT）癌症患者出现骨疼痛、病理性骨折、碱性磷酸酶升高、或高钙血症等症状，建议ECT检查ECT选择用于高风险骨转移恶性肿瘤的分期检查参考文献：El-KhouryGY,DalinkaMK,AlazrakiNetal,Metastaticbonedisease.AmericaCollegeofRadiology.ACRAppropriatenessCriteria.Radiology2000Jun;215(suppl):283-93肿瘤学临床实践指南(中国版):乳腺癌2006年第一版前列腺癌诊断治疗指南，李鸣教授口头报告第16页,共62页，2024年2月25日，星期天恶性肿瘤骨转移的诊断放射性核素全身骨显像

恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法，非确诊依据敏感性62%~98%假阴性率3%~8%特异性仅66.7%~70%假阳性33~40%第17页,共62页，2024年2月25日，星期天X线平片骨转移诊断的最基本和最主要的方法敏感度低，仅44%~50%CT扫描骨转移诊断敏感度和特异度均高MR扫描骨转移诊断敏感度高，特异度较高注：由于骨转移影像学确诊的要点指标是骨破坏，而MR在此方面不足，因此专家组对MR用于确诊骨转移尚存在争议

恶性肿瘤骨转移的诊断第18页,共62页，2024年2月25日，星期天PET－CT扫描可以在临床早期诊断转移性骨肿瘤敏感性62-100%，特异性96-100%活检针对可疑骨转移灶，进行细针穿刺活检或空心穿刺针活检，以明确诊断骨代谢生化指标

已显示应用前景目前该类指标尚不能作为骨转移诊断的可靠方法恶性肿瘤骨转移的诊断第19页,共62页，2024年2月25日，星期天骨ECT检查(骨痛、骨折、高钙血症或常规检查)

X线/CT/MRI(骨扫描异常)恶性肿瘤骨转移诊断流程

骨转移常规检查：血常规、肌酐、血钙、肝肾功能及生化指标胸、腹、骨盆影像学检查第20页,共62页，2024年2月25日，星期天骨转移诊断第21页,共62页，2024年2月25日，星期天第22页,共62页，2024年2月25日，星期天骨转移治疗第23页,共62页，2024年2月25日，星期天基础治疗方案治疗方法：抗肿瘤治疗止痛药物治疗放射治疗（体外照射，放射性核素治疗）双膦酸盐治疗手术治疗高钙血症治疗第24页,共62页，2024年2月25日，星期天第25页,共62页，2024年2月25日，星期天骨转移治疗：止痛药物治疗（推荐级别A，证据类型I，共识推荐）第26页,共62页，2024年2月25日，星期天第27页,共62页，2024年2月25日，星期天骨转移治疗：放射治疗

骨转移放射治疗的作用：缓解骨疼痛减少病理性骨折的危险减轻照射区病灶进展

参考文献：Ben-JosefE,ShamsaF,YoussefE,PorterAT.Externalbeamradiotherapyforpainfulosseousmetastases:pooleddataresponseanalysis.IntJRadiatOncolBiolPhys1999;45:715-719JSWu,RWong,MJohnstonetalRadiotherapyfractionationforthepalliationofuncomplicatedpainfulbonemetastasespracticeguidelinereport13-2,reportDate:March14,2003.CancerCareOntario&theOntarioMinistryofHealthandLong-termCare.www.cancercare.on.ca

第28页,共62页，2024年2月25日，星期天骨转移治疗：放射治疗

第29页,共62页，2024年2月25日，星期天骨转移治疗：体外放射治疗局部体外照射有症状的骨转移，选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗可选择照射方案300cGy/次，共10次400cGy/次，共5次800cGy/次，单次照射（推荐级别A，证据类型I，共识推荐）第30页,共62页，2024年2月25日，星期天特点：放射性核素聚集于转移病灶区止痛显效及持续时间类似体外照射优点：缓解广泛性骨转移疼痛出现新的骨转移疼痛病灶发生率较低缺点：骨髓抑制，且恢复缓慢（12周）禁忌用于硬脑脊膜外的病变

10%治疗初期短暂疼痛加重骨转移治疗：放射性核素治疗证据类型：II，推荐级别：C，共识推荐第31页,共62页，2024年2月25日，星期天放射性核素治疗骨转移4项随机对照研究的系统分析结果及评价：病例数不多(共325例)，而且观察时间较短。放射性核素缓解疼痛持续时间1~6个月白细胞减少和血小板减少是不良反应Roquéetal,CochraneReview

2004骨转移治疗：放射性核素治疗第32页,共62页，2024年2月25日，星期天Meta分析：20项体外照射43种分次方式，8项放射性核素试验。结果：（1）单次放疗与分次放疗止痛疗效无明显差异，不良事件（恶心呕吐，腹泻及骨折）相似（2）体外照射与放射性核素止痛效果相似放射性核素或半身放疗可减少骨痛新病灶McQuayetal，TheCochraneLibrary,Issue2,2005.

骨转移治疗：放射治疗第33页,共62页，2024年2月25日，星期天第34页,共62页，2024年2月25日，星期天骨转移治疗：双膦酸盐治疗双膦酸盐治疗骨转移的地位基础用药不能取代现有的疼痛治疗不能取代放射治疗和其他治疗手段第35页,共62页，2024年2月25日，星期天双膦酸盐临床疗效Meta分析：绝大部分研究结果支持双膦酸盐可降低骨相关事件的发生率双膦酸盐降低锥体骨折、非锥体骨折、复合型骨折、骨转移病灶的放疗、高钙血症有显著意义第36页,共62页，2024年2月25日，星期天骨转移治疗：双膦酸盐证据水平推荐级别推荐治疗骨转移疼痛：I

A共识推荐降低骨相关事件：I

A共识推荐治疗高钙血症：I

A共识推荐第37页,共62页，2024年2月25日，星期天第38页,共62页，2024年2月25日，星期天

Bisphosphonates:

IndicationsIndication高血钙镇痛SREs预防骨转移预防复发转移CLOD固令

？

？PAM

ZOL

IBAN

第39页,共62页，2024年2月25日，星期天骨转移治疗：双膦酸盐

氯膦酸盐1600mg/d，口服；或氯膦酸盐注射液1500mg/d，iv＞4h，改口服帕米膦酸盐90mgiv>2h3–4周；唑来膦酸4mgiv>15min，3-4周伊班膦酸6mgiv，3-4周第40页,共62页，2024年2月25日，星期天DielASCO1999;UntchSABCS2001身体状况评分的变化口服=静脉？固令静脉口服与帕米膦酸盐的随机对照研究口服双膦酸盐和静脉双膦酸盐等效，且更适合长期使用第41页,共62页，2024年2月25日，星期天骨转移治疗：双膦酸盐双膦酸盐的用药时间开始用药时间：确诊为骨转移即开始应用持续用药时间：建议持续用药6个月以上停药指针：出现不能耐受的不良反应第42页,共62页，2024年2月25日，星期天骨转移治疗：双膦酸盐的不良反应流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛）胃肠道反应（如恶心、消化不良、腹痛和食管疾病）低磷血症（无明显临床症状）肾功能不良（监测肾功能）下颌骨坏死（保持口腔清洁及慎行口腔外科治疗）第43页,共62页，2024年2月25日，星期天

恶性肿瘤骨转移治疗双膦酸盐类药物治疗的演变保持骨密度预防骨转移双膦酸盐研究进展第44页,共62页，2024年2月25日，星期天双膦酸盐副反应第45页,共62页，2024年2月25日，星期天双膦酸盐不含氮固令含氮第二、三代双膦酸盐OralOralIV食道炎10++0腹泻2+00急性毒性0+++葡萄膜炎/虹膜炎3,40+++肾功能损害500++颌骨坏死6,70+++1.DeGroenetal,1996. 2.Powlesetal2001 3.FraunfelterandFraunfelder,2003.4.Scripreport.April,2004. 5.Markowitzetal,2003.6.Ruggieroetal,2004.7.DurieetalASH2004毒性第46页,共62页，2024年2月25日，星期天与沙利度胺（反应停）合用造成肾功能影响双膦酸盐肾功能受损比例参考文献唑来膦酸盐12.5%BritishJournalofHaematology119:572–580第47页,共62页，2024年2月25日，星期天双膦酸盐唯一不可逆副反应颌骨坏死的防治策略双瞵酸盐骨吸收↓活性骨重建单位↓细胞活性和血供↓细胞坏死和凋亡颌骨坏死双膦酸盐＋感染和外伤双膦酸盐＋化疗拔牙外伤感染牙周疾病无法自我愈合干预性治疗？放射治疗第48页,共62页，2024年2月25日，星期天第49页,共62页，2024年2月25日，星期天第50页,共62页，2024年2月25日，星期天1203patients(904MM,299BC)insurvey.IncidenceofONJ(6.2%)andsuspectedONJ(6.4%)双膦酸盐应用后不可逆下颌骨坏死的发生率Durieetal,2004.第51页,共62页，2024年2月25日，星期天第52页,共62页，2024年2月25日，星期天骨转移治疗：手术治疗外科手术治疗骨损伤固定术、置换术和神经松解术手术治疗选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时间＞3月的骨转移患者预防性固定术选择性用于负重长管状骨转移灶直径＞2.5cm，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏＞50%，预期生存＞3月的骨转移患者第53页,共62页，2024年2月25日，星期天骨转移治疗：手术治疗适应证负重长管状骨内固定的适应证即将发生骨折已发生骨折病变直径>2.5cm病变>50%皮质完全溶骨负重下疼痛放疗后疼痛第54页,共62页，2024年2月25日，星期天骨转移治疗：手术治疗适应证脊柱转移癌神经功能受损脊柱不稳定即将发生骨折疼痛第55页,共62页，2024年2月25日，星期天骨转移治疗：手术治疗

骨转移外科治疗必须与其他治疗相结合骨转移癌外科治疗综合评估有利于正确决策第56页,共62页，2024年2月25日，星期天第57页,共62页，2024年2月25日，星期天高钙血症

高钙血症是威胁患者生命的严重并发症发病率低：国内调查其患病率0.92%中、重度高血钙需立即治疗参考文献王涛，宋三泰，江泽飞等