宫颈癌术后辅助放射治疗

关于宫颈癌术后辅助放射治疗几个问题什么样的术后病人需要行术后辅助放疗？术后辅助放射治疗何时进行？术后放射治疗采取何种手段？术后病理是否改变宫颈癌临床分期？是否需要术后辅助化疗？如何随访、复查？第2页,共37页，2024年2月25日，星期天放疗指征第3页,共37页，2024年2月25日，星期天第4页,共37页，2024年2月25日，星期天第5页,共37页，2024年2月25日，星期天第6页,共37页，2024年2月25日，星期天第7页,共37页，2024年2月25日，星期天第8页,共37页，2024年2月25日，星期天宫颈癌进行临床分期的目的对宫颈癌进行临床分期的目的是对其制定合理的治疗计划而有利于预后评估。这也有助于避免治疗的失误。宫颈癌临床分期采用FIGO分类法,主要根据阴道、宫旁、盆腔壁、膀胱及直肠侵犯与否分期,严格遵循宫颈癌临床分期原则，宫颈癌的临床分期一经确定就不能改变,即以治疗前盆腔检查为准,如在手术后发现与术前不一致,也以术前检查为准,不能改变原定分期。准确的临床分期可了解宫颈癌浸润、转移规律(沿韧带间隙、宫旁或阴道直接浸润),是确定期别的基础。因此进行分期前对该病患者仔细和准确的触诊和视诊非常重要。第9页,共37页，2024年2月25日，星期天手术适应症特别强调宫颈广泛切除术只适合肿瘤直径≤2cm的IB1期的患者，不适应于IIA期患者。目前有些医院把宫颈广泛的适应症扩大者IIA、甚至是IIB期是不合适的。手术通常适用于低分期和小病灶的患者，比如ⅠA、ⅠB和部分ⅡA1期。

ⅡB-ⅣA期为局部晚期，有些人把ⅠB2及ⅡA2也归于晚期。第10页,共37页，2024年2月25日，星期天ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润者，可选择：①无生育要求者行筋膜外子宫切除术；②有生育要求或无法手术者，可行锥切，切缘阴性者术后随访观察。有淋巴脉管间隙浸润者，可选择：①无生育要求者行次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术（淋巴结切除术的证据等级为2B）；②有生育要求者行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除术。第11页,共37页，2024年2月25日，星期天ⅠA2期可选择：①广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样；②近距离放疗±盆腔放疗（A点剂量为75～80Gy）；③有生育要求者行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。第12页,共37页，2024年2月25日，星期天ⅠB1和ⅡA1期：可选择：①广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（1级证据）；②盆腔放疗+近距离放疗，A点剂量80～85Gy；③有生育要求并肿瘤直径≤2cm者可行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（新版指南特别注明仅限于ⅠB1期）。<45岁的未绝经早期鳞癌患者可保留卵巢。第13页,共37页，2024年2月25日，星期天ⅠB2和ⅡA2期：可选择：①广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样（2B级证据）；②盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A点剂量≥85Gy（1级证据）；③盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A点剂量75～80Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3级证据）。第14页,共37页，2024年2月25日，星期天术后辅助治疗手术治疗后的病例的后续处理应根据术后病理检查结果来决定。没有淋巴结转移但合并有以下高危因素如原发肿瘤体积较大、有深层间质浸润和/或淋巴脉管间隙浸润者，需补充盆腔放疗（1级证据）±顺铂同期化疗（化疗为2B级证据），也可选择观察。淋巴结阳性和/或切缘阳性和/或宫旁浸润，术后需补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±阴道近距离放疗。主动脉旁淋巴结阳性者，可行胸部CT或PET，如无其他远处转移，行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±近距离放疗；如合并远处转移，可先在可疑处活检，活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±近距离放疗，活检阳性者则采用全身性治疗±个体化放疗。第15页,共37页，2024年2月25日，星期天ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA及ⅠB2和ⅡA2期：可选择手术分期。也可先进行CT/MRI/PET等影像学评估。第16页,共37页，2024年2月25日，星期天ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA及ⅠB2和ⅡA2期：手术分期指通过腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（均为2B级证据），若淋巴结阴性，可采用盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗（化疗为1级证据）。若淋巴结阳性，应根据阳性淋巴结所处的位置做进一步处理：①盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者，可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗（化疗为1级证据）；②主动脉旁淋巴结阳性者，可先行影像学检查，确定无其他远处转移时，行盆腔放疗+主动脉旁放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗。如果有远处转移，在可疑处活检，活检阴性时，行盆腔放疗+主动脉旁放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，活检阳性者行全身治疗±个体化放疗。第17页,共37页，2024年2月25日，星期天ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA及ⅠB2和ⅡA2期：选择先行影像学检查者，若影像学未发现淋巴结转移，可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗；影像学发现肿大淋巴结者，若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择：①盆腔放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗±主动脉旁淋巴结放疗；②腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术，当主动脉旁淋巴结阴性时，行盆腔放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗（化疗为1级证据）；主动脉旁淋巴结阳性者，可行延伸野放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗。影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术，术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗。影像学检查发现有远处转移者，若有临床指征可在可疑处活检证实转移，然后进行全身治疗±个体化放疗。需要注意的是，术后需行影像学检查以确定淋巴结切除术的彻底性。第18页,共37页，2024年2月25日，星期天Ⅰ期子宫内膜癌术后复发部位规律的探讨手术治疗Ⅰ期子宫内膜癌５６９例，７１例于术后半年后出现复发，复发率为１２.５％。８２.３％在术后３年内复发。阴道顶端是最常见的复发部位，占３６.５％，以下依次以盆腔占１９.８％，肺部占１３.５％，腹部占１０.３％，腹主动脉旁淋巴结占６.３％，外阴占６.３％，其他占７.３％。复发部位与手术彻底性及术后有否辅助治疗有关。因此建议Ⅰ期子宫内膜癌术后３年内应密切随诊。第19页,共37页，2024年2月25日，星期天子宫颈癌伴盆腔淋巴结转移患者的复发及预后分析选取1994年1月至2001年12月问中山大学肿瘤防治中心收治的按国际妇产科联盟(FIGO)的标准其临床分期为Ib1～IIa期的宫颈癌伴盆腔淋巴结转移的患者共124例,结合临床病理资料对其复发及预后情况进行回顾性分析.结果患者的5年总生存率和5年无瘤生存率分别为63.3%、61.4%;总复发率为39.5%(49/124),其中复发部位明确的41例患者(盆腔内、盆腔外和盆腔内外同时复发患者分别为25、13和3例)中盆腔内复发率(61.O%,25/41)显著高于盆腔外复发率(31.7%,13/41;P=0.008).多因素分析显示,髂总淋巴结转移是影响患者预后的独立的危险因素(P=0.035).根据这一因素,将盆腔淋巴结转移的患者分为低危组(髂总淋巴结无转移,104例)和高危组(髂总淋巴结转移,20例),其5年无瘤生存率分别为69.4%和24.5%,两组比较,差异有统计学意义(P=0.003);低危组盆腔内复发率为22.1%(23/104),高危组为25.0%(5/20),两组比较,差异无统计学意义(P>0.05);低危组盆腔外复发率为7.7%(8/104),高危组为40.O%(8/20),两组比较,差异有统计学意义(P<0.01).结论伴盆腔淋巴结转移的宫颈癌患者以盆腔内复发为主,而其中髂总淋巴结转移者以盆腔外复发为主.髂总淋巴结转移是影响宫颈癌患者预后的独立的危险因素.第20页,共37页，2024年2月25日，星期天宫颈癌术后放疗指征

(l）术后病理证实阴道残端阳性或阴道切除长度不足者，需补充阴道腔内放疗。

(2）术后病理证实盆腔淋巴结或腹主动脉旁淋巴结阳性者，应给予盆腔淋巴结区域或腹主动脉旁淋巴结区域外照射。(3）有高危因素，如病理分化差、肿瘤浸润深肌层、宫旁组织受累、血管、淋巴管有癌栓等。(4）单纯子宫切除术后意外发现的宫颈癌，IAZ及其以上分期的患者需补充盆腔外照射。第21页,共37页，2024年2月25日，星期天宫颈癌术后辅助放疗指征1、腹膜后淋巴结转移2、宫旁组织受累3、脉管受累4、肿瘤侵犯宫颈间质（肌层）深部5、手术切缘阳性或阴道切缘距病灶<2cm以上观点摘自妇科肿瘤诊疗指南／刘继红主编．人民军医出版社．２０１０.１第22页,共37页，2024年2月25日，星期天手术治疗后的病例的后续处理应根据术后病理检查结果来决定没有淋巴结转移但合并有以下高危因素如原发肿瘤体积较大、有深层间质浸润和/或淋巴脉管间隙浸润者，需补充盆腔放疗（1级证据）±顺铂同期化疗（化疗为2B级证据），也可选择观察。淋巴结阳性和/或切缘阳性和/或宫旁浸润，术后需补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±阴道近距离放疗。主动脉旁淋巴结阳性者，可行胸部CT或PET，如无其他远处转移，行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±近距离放疗；如合并远处转移，可先在可疑处活检，活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±近距离放疗，活检阳性者则采用全身性治疗±个体化放疗。第23页,共37页，2024年2月25日，星期天2012治疗指南：辅助治疗根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术后：第24页,共37页，2024年2月25日，星期天术后辅助放疗何时开始进行？无统一说法，一般建议术后2-4周后可考虑进行。可参照直肠癌术后辅助放射治疗时间进行。如阴道切缘阳性或有残留病灶时宜尽早进行，建议不要超过术后九周。第25页,共37页，2024年2月25日，星期天子宫切除术后的辅助放疗子宫切除术后，病理学检查发现危险因素时要进行术后辅助放疗。放疗野至少需要包括以下位置：阴道残端上3～4cm、宫旁组织和邻近淋巴结基底部（如髂外淋巴结和髂内淋巴结）。如果发现淋巴结转移，放疗野的上界则需要外延（参阅上文）。推荐进行标准分割放疗，剂量为45～50Gy。如果发现明显增大的淋巴结，需要通过高度适形EBRT（缩小放疗体积）追加放疗剂量10～15Gy。如果给予放疗剂量较大，尤其是进行EBRT时，需要注意在高剂量区域内正常组织接受的放疗量，以避免放疗剂量过量。第26页,共37页，2024年2月25日，星期天宫颈癌的放疗原则1、外照射放疗（External-Beam

Radiation

Therapy

，EBRT)

以CT为基础的放疗计划辅以适形挡板是进行EBRT的标准方案。判断肿瘤有无浸润周围软组织和宫旁组织时，MRI的效果最佳。如果患者未接受手术，

PET有助于判断淋巴结有无转移。

如果患者有肉眼可见的病灶，EBRT体积需要覆盖整个病灶，此外，还需要包括宫旁组织和宫骶韧带、骶前淋巴结及其他可能发生转移的淋巴结，放疗时还要保证放疗野覆盖一定范围正常阴道组织（至少在病灶外3cm）。如果手术未发现淋巴结转移或影像学检查未发现肿大淋巴结，放疗野体积需要包括髂外淋巴结、髂内淋巴结和闭孔底部。如果患者发生淋巴结转移的风险较大（如肿瘤体积较大、可疑或发现真骨盆下段有异常淋巴结），放疗野还需要覆盖髂总淋巴结区。如果发生髂总或腹主动脉旁淋巴结转移，则需要进行延伸野放疗，放疗野需包括腹主动脉旁，上界达到肾血管水平（放疗野可能需要进一步向头侧延伸，以包括受累淋巴结）。

治疗镜下微小淋巴结转移灶时，放疗剂量约为45Gy（分割放疗时，常规每天1.8～2.0Gy），如果存在大块局限性病灶，则需要追加高度适形放疗，剂量为10～15Gy。多数接受EBRT的宫颈癌患者，在放疗期间会接受同期含铂方案化疗（单药使用顺铂或顺铂+5-Fu）。

对于接受子宫切除的患者以及需要接受腹主动脉旁淋巴结放疗的患者，调强放疗和其他高度适形放疗技术有助于减少肠管及其他重要器官接受的放疗剂量。对于因局部淋巴结肿大而需要接受大剂量放疗的患者，这些技术同样有效。但是，对于宫颈未切除且伴有中心性病变的患者，不应将调强放疗等适形技术作为首选，仍应选择近距离照射作为主要治疗方式。在使用调强放疗等适形放疗技术时，应尤其重视放疗计划的设计，注重细节、保证计划具有重复性。准确界定靶区和正常组织、考虑患者接受放疗时内脏器官的运动、软组织的形变、定期进行物理质量控制是成功应用适形技术的重要保证。第27页,共37页，2024年2月25日，星期天近距离放疗已接受子宫切除术的患者（尤其是阴道粘膜切缘阳性的患者）可通过使用阴道圆筒完成EBRT增强放疗。放疗方案中必须包括近距离照射。这一治疗过程常可通过腔内施源器完成。施源器由宫腔内管和阴道插植物保持器组成。当宫颈癌患者初治即已完成放疗，可根据患者及肿瘤的解剖特点来选择近距离放疗时使用的阴道部件，包括卵圆体、环状体和阴道圆筒，这些阴道部件都与宫腔内管相连。如果患者还需要接受EBRT，多数情况下可在放疗后期进行近距离放射治疗，这时肿瘤体积已明显缩小，近距离放疗器械容易到达合适的位置。部分极早期患者（如ⅠA2期），只需要接受近距离放疗即可达到治愈。第28页,共37页，2024年2月25日，星期天第29页,共37页，2024年2月25日，星期天放射治疗野的设定普放。三维适行放射治疗：以CT为基础的放疗计划辅以适形挡板是进行EBRT的标准方案。调强放射治疗：对于接受子宫切除的患者以及需要接受腹主动脉旁淋巴结放疗的患者，调强放疗和其他高度适形放疗技术有助于减少肠管及其他重要器官接受的放疗剂量。对于因局部淋巴结肿大而需要接受大剂量放疗的患者，这些技术同样有效。但是，对于宫颈未切除且伴有中心性病变的患者，不应将调强放疗等适形技术作为首选，仍应选择近距离照射作为主要治疗方式。在使用调强放疗等适形放疗技术时，应尤其重视放疗计划的设计，注重细节、保证计划具有重复性。准确界定靶区和正常组织、考虑患者接受放疗时内脏器官的运动、软组织的形变、定期进行物理质量控制是成功应用适形技术的重要保证。第30页,共37页，2024年2月25日，星期天2012治疗指南：辅助治疗根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术后：第31页,共37页，2024年2月25日，星期天放疗原则（一）

EBRT剂量约为45Gy（常规分割，1.8~2.0Gy/d）。

靶区：病灶(子宫)、宫旁组织、宫骶韧带、距离可见病灶足够长的阴道边