高危儿早期干预课件

高危儿早期干预1

指在胎儿期、新生儿期及日后发育期（一般指婴幼儿时期或未成熟脑时期）内，存在对生长发育和机体功能有高度危险因素（高危因素）的小儿。一、高危儿定义：2（一）高危儿定义中有3个含义：1、高危儿的时限，指从胎儿期延续至婴幼儿期，不只局限于新生儿期。这是因为胎儿期至婴幼儿期是生长发育最快速的时期，也是机体功能从不成熟到逐步成熟的时期，在中枢神经系统发育的进程中，处于未成熟脑时期。不少高危因素的危害或影响可以在新生儿期表现出来，如缺氧缺血性脑病、颅内出血、胆红素脑病或其他新生儿的危重病症，他们经过治疗，生命体征稳定后，仍处于恢复时期中，其疾病的危害仍会延续到日后的发育期中，需要继续进行医学干预或监测。32、高危因素并不局限于胎儿期和新生儿期，也可出现在婴儿期或幼儿期，例如颅内感染、高胆红素血症、缺乏早期教育和训练等，都需要在婴幼儿期内进行医学监测、干预或康复、治疗。43、高危儿并不是疾病诊断或综合征的名称，而是泛指一个存在生长发育和机体功能障碍或神经精神发育障碍等潜在危险的儿童群体，其中一部分已经表现出病症（如颅内出血、早产儿等），需要进行及时治疗。大部分高危儿并没有疾病的表现，仍与健康儿童一样，少数高危儿有发生危重病症的潜在危险，需要进行医学监测，以达到早期发现异常、早期诊断、早期进行医学干预，避免病情发展或产生残障。5二、高危因素（一）胎儿期高危因素1、母亲孕早期先兆流产

孕早期阴道流血，使胚胎处于缺氧缺血状态，而此时正值胎儿脑发育的快速时期，对缺氧缺血特别敏感，极易造成胎儿脑发育不良或异常。62、孕期感染多见孕早期病毒感染，病原体从母体血液经胎盘感染胎儿，又称宫内感染，常见的有TORCH感染。3、孕期接触放射线、有害化学物质或用药4、妊娠期高血压疾病

是妊娠期特有的疾病，常发生于妊娠20周后，是引起孕产妇及围生儿死亡的主要原因之一。75、胎儿窘迫

胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命者，称胎儿窘迫。急性缺氧常见于前置胎盘、胎盘早剥离、脐带脱垂、产程延长、宫缩剂使用不当。慢性缺氧见于妊娠期高血压疾病致子宫胎盘血流灌注不足，胎盘绒毛上皮变性、钙化，妊娠合并心脏病或糖尿病、肝内胆汁淤积症、过期妊娠、胎儿心血管畸形等使胎儿运输和利用氧能力降低。86、胎儿生长受限（FGR)由于多种因素使胎儿在宫内生长发育受到限制，胎儿出生体重低于同孕龄胎儿平均体重的第10百分位数。常见原因有妊娠合并心脏病、肾脏病、严重贫血、妊娠期高血压疾病、胎儿宫内感染、胎盘功能不全、脐带过细、过长扭曲等。FGR的围生儿死亡率为体重正常的胎儿的4－6倍，并易发生新生儿窒息、低血糖、神经系统功能障碍。97、遗传因素（染色体病、基因病）

8、其他

如孕妇贫血、肝肾疾病、吸毒、生活环境不良、不良情绪、未进行产前保健等。10（二）分娩期高危因素

1、产时窒息

引起新生儿窒息的原因很多，如：（1）母体血液含氧量降低的因素：妊娠期高血压疾病、严重贫血、心脏病。（2）影响胎盘（和脐带）血液循环的因素：多胎、羊水过多、胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不良、脐带脱垂、打结、绕颈。（3）影响胎儿和新生儿的因素：肺内胎粪吸入、颅内出血、低出生体重儿、严重的中枢神经系统损伤、心血管畸形。112、难产

各种难产原因都可能影响子宫胎盘血液循环，使胎头及脐带受压而引起胎儿缺氧缺血；在处理难产时采用的措施如各种手术产（包括产钳、胎头吸引器、臀牵引、剖宫产等）以及应用麻醉、镇痛、催产药物不当等，都能引起胎儿和新生儿窒息。123、剖宫产

有不少剖宫产是非难产因素而选择使用的，这类选择性剖宫产对新生儿也有不利的影响。一是由于胎儿娩出时没有经过骨产道和软产道的挤压，娩出时容易发生产时窒息和肺内羊水吸入；二是胎儿分娩时缺乏皮肤刺激，生后可能发生神经精神发育障碍或感觉统合失调。134、产伤

常见的产伤有头部血肿、颅内出血、锁骨骨折、产伤性臂丛神经损伤、面神经损伤、肱骨骨折及软组织损伤等。其中以颅脑损伤、臂丛神经损伤和骨折后续影响最大。14（三）新生儿期高危因素1、早产儿、低出生体重儿

早产儿的重要脏器功能未发育成熟，尤其是脑、心、肺、肾功能未成熟，容易发生一些严重疾病，如产时窒息、脑室周围脑实质出血性坏死以及肝肾功能不良等。由于脑发育不良和脑损伤，将导致生长发育障碍和智力发育滞后。2、缺氧缺血性脑病和颅内出血

153、病理性黄疸

尽管大多数新生儿黄疸的预后良好，但是因为未结合胆红素能够通过血脑屏障，对中枢神经系统有潜在毒性，处理不当可导致脑损伤，造成永久性的后遗症。因此不论何种原因，新生儿黄疸出现过早、血清胆红素过高、黄疸消退过晚（超过1个月未退黄）、黄疸时出现异常表现（如嗜睡、哭声高尖、肌张力增高、手脚抖动或抽搐、听力迟钝等），都应作为病理性黄疸进行积极处理，并进行医学监测随访。164、严重感染性疾病

由于新生儿（尤其是早产儿）免疫功能低下，常见的原发病灶（脐部、皮肤粘膜、肺）感染容易扩散，造成败血症和脑膜炎、脑炎、心肌炎以及肝肾损伤等严重病症。为新生儿重症监护中心的主要收治对象，死亡率高，后遗症多。5、寒冷损伤综合征6、先天缺陷

如心血管畸形、消化系统畸形等17（四）婴幼儿期高危因素

1、颅内感染

常见流行性脑脊髓膜炎、化脓性脑膜炎、乙型脑炎、病毒性脑炎。2、颅外伤

跌落伤、车祸所致颅脑损伤是婴幼儿期常见的颅脑损伤。3、中毒

婴幼儿常见的中毒有误服有毒的食物、灭鼠药或其他药物，农药污染衣服皮肤接触中毒、动物或虫咬伤、一氧化碳和有机磷农药经呼吸道吸入中毒等。184、反复感染

由于多种原因，如中重度营养不良，缺乏锻炼或有过敏体质的小儿，因身体免疫力降低，容易反复发生呼吸道和消化道感染，特别在患有佝偻病、贫血以及有原发性免疫缺陷或后天获得性免疫功能低下的患儿。当小儿患病时（即使并不严重的疾病），进食少，消耗多，机体的营养状况下降，使抵抗力下降，就更容易生病。如此几次反复循环，小儿的体格发育和智能发育将会受到影响。195、缺乏刺激和早期教育，生活环境不良

婴幼儿期是生长发育最快速时期，影响儿童生长发育的因素除遗传因素外，主要受到环境因素（包括社会经济、文化、福利等大环境，以及家庭结构、文化程度、经济地位和早期教育等家庭环境）的影响。在目前特别要重视家庭小环境的影响。其中主要的不良因素有：单亲家庭和留守儿童、婴幼儿的看护人年老、文化程度低，替代看护（隔代看护或寄养儿）、缺乏早期教育、寒冷季节出生的婴儿因室内寒冷、穿衣过多，致使活动受限，发生运动功能落后或一过性发育落后。居住拥挤、环境污染（特别是铅、汞等重金属元素污染、室内吸烟），均对婴幼儿的神经心理发育有不利影响。如果不能及时纠正，将在较长时间内影响小儿的发育，错过了宝贵的神经精神发育的黄金时间，甚至延误终身。20三、高危儿分类：（一）健康的高危儿：绝大多数高危儿是健康高危儿，应该作为健康儿童对待。（二）发育临界儿：发育临界儿是以中枢发育障碍为主的高危儿，如果不能及时发现、早期干预和治疗，有导致脑性瘫痪、智能低下、癫痫、视听障碍、行为异常等脑损伤致残疾患的危险。21（三）其他高危儿：1、孕期感染致胎儿和新生儿感染：常见TORCH感染、乙型肝炎病毒感染、HIV感染2、先天性心血管畸形3、反复感染：营养不良、缺乏锻炼或有过敏体质的小儿，因身体免疫力降低，特别在患有佝偻病、贫血、免疫缺陷的患儿，容易反复发生消化道和呼吸道德感染。使体质羸弱。生长发育受阻。4、早产儿和低出生体重儿5、出生缺陷22四、早期诊断

（一）病史

1、在胎儿期、围生期和出生后发育期存在影响脑发育的高危因素的高危儿。2、出生后有脑损伤史，如缺氧缺血性脑病、颅内出血、新生儿败血症等，经过临床治疗生命体征已经稳定，处于临床康复期的患儿。3、早产儿、低出生体重儿、多胎儿，尤其是出生体重不足1500克的极低体重儿。4、早期刺激和教育剥夺、幼年重度营养不良等。23（二）临床表现

1、体格发育异常（1）头围小（<-2SD）或头围过大（>+2SD）：评价头围应注意小儿的身高（长），如果身高（长）在同年龄同性别的正常范围之外（<或>+2SD），应该用小儿的身高（长）年龄进行头围校正，即用相应的身高（长）年龄的头围值进行头围大小的评定。这样对早产儿、低出生体重儿头围的评价较为合理。24（2）身材矮小（身长<-2SD）。（3）中重度消瘦：身高别体重（W/H）小于同性别同年龄W/H的两个标准差。252、中枢发育障碍

以大运动、精细动作、认知能力、语言能力以及社会能力进行评估。早产儿在1岁以内以校正月龄评估。其中以大运动能力、精细运动能力和语言能力为重要。26（1）粗大运动功能落后：如2个月不能竖头；3～4个月仰卧位拉起时头明显后垂；4～5个月俯卧位不能支撑，胸部不离床面等。（2）精细运动能力落后：3个月手不能达到中线，不能将手放到口中；4个月紧握拳，拇指紧贴手掌；5～6个月不能伸手抓玩具；7～9个月不能两手抓两物；10～12个月不会用拇、示指对捏取小丸。27（3）语言能力异常：1~4个月婴儿对母亲的声音无应答；5～7个月咿呀发音减少；7～8个月不能发出ba-ma音；8～12个月不能咿呀学语。（4）认知能力异常：6～7个月婴儿对玩具无兴趣，9~10月见亲人不会伸手要抱，10～12个月不能主动玩玩具。28（5）社会能力异常：常表现为安慰困难，整日哭吵不宁或过度安静；8～9个月后仍不分亲疏。293、新生儿20项行为神经测定异常

生后7天内NBNA<35分为异常，12~14天NBNA<35分为严重异常。4、婴儿神经系统检查和0～1岁神经运动检查305、肌张力异常

表现为肌张力增高、低下和紊乱（时高时低）6、姿势异常和姿势反应异常

常见的姿势异常有：头背屈、头低臀高位、紧握拳和拇指内收、上肢硬性后伸、上肢内收内旋、两下肢硬性伸直和交叉、角弓反张、扭转痉挛等。31（三）辅助检查

1、