腹泻巡诊课件

腹泻1病历特点1，男性，58岁；慢性病程2，间断上腹痛、黑便4年，发现肝内囊性占位性病变3年，水样泻9月3，肝结节切除，诊断“胆管细胞癌”，华盛顿陆军病理研究所，诊断“类癌，肝转移”4，术后6月，水样泻，7－8次/日，4000ml/日，禁食后不缓解。5，PE:肝剑突下6cm,质中。2腹泻的诊断定义常见临床症状,指排便次数增加,超出习惯频缘,粪质稀薄,容量增多或重量增多,或排脓血便者称腹泻.区別便失禁矛盾性腹泻里急后重STEPSOFDIAGNOSIS区别急性/慢性(大于2个月)区別感染性/非感染性(便常规)病因分析(由机制分五型)定位分析临床诊断3慢性腹泻的诊断病史和体检（红，白细胞，原虫，脂肪颗粒）+结肠镜+x-ray胃肠检查-------》正常（功能性），不正常-----》粪便量多---》小肠源性----》滲透性或分泌性，后者---》吸收不良，肿瘤，切除，其他粪便量少--》结肠源性---》炎症，结肠癌，其他4腹泻的鉴别渗透性腹泻

1禁食或停药后腹泻停止

2肠腔内渗透压超过血浆渗透压

3粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物5腹泻的鉴别分泌性腹泻

1肠黏膜组织学基本正常

2肠液与血浆的渗透压相同

3粪呈水样、量大、无脓血

4禁食不减轻或加重腹泻6腹泻的鉴别渗出性腹泻

1粪便含有渗出液和血，结肠尤其是左半结肠炎症多有肉眼黏液脓性便，如有溃疡或糜烂，往往带有血液。小肠炎时，往往无肉眼可见的脓血便

2腹泻和全身症状、体症的严重程度取决于肠受损程度7腹泻的鉴别运动障碍性腹泻

1粪便稀烂或水样，无渗出物

2腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛8腹泻的鉴别吸收不良性腹泻

1禁食可减轻腹泻

2肠内容物由未吸收的电解质和食物成分组成，渗透压较高9腹泻的定位大便》1000ml/d，常为分泌性或渗透性，小肠源性多見粪便容量少，常伴脓血，结肠可能性大辅助检查病史和查体，结肠镜，x-ray胃肠检查10分泌性腹泻的病因服用泻药肠毒素作用：霍乱WDHA综合征：VIP瘤类癌甲状腺髓样癌神经节瘤，神经节神经母细胞瘤胃泌素瘤11分泌性腹泻的病因分泌性绒毛腺瘤小肠淋巴瘤回肠末段疾病或切除胰功能不全12辅助检查

pH7.14,AB-11.3,SB-11.7;K+2.8mmol/L;

大便pH8.0-9.0,K+1350mmol/d,HCO3-450mmol/d,苏丹三染色(+)

胃液

BAO67.9mEq/h,pH1.0VIP154pM,300pM(<60pM);Somatostatin41pM(<8pM);5-HT63.3ng/mL(<50ng/mL);PTH73.2pg/mL(<28ng/mL);13辅助检查Gastrin,PRL,Secretin(normal)CT显示胰头部不规则中低回声，ERCP显示胰头部胰管狭窄,DSA可见胰头区肿瘤血管影,胰十二指肠上动脉不显影。头颅蝶鞍像、甲状腺扫描、全消化道造影及钡灌肠：(-)14最可能的诊断类癌VIP瘤胃泌素瘤MEN-115类癌支持点：

1老年男性，慢性病程

2腹痛，水样泻

3肝脏多发占位，病理“类癌，肝转移”

45-HT,VIP,PTH升高

5胰头占位性病变16类癌不支持点：

1无典型类癌综合征

2类癌好发部位未见明确病变

3生长抑素水平升高？

4类癌是否能分泌如此高的VIP?定位：胰腺占位可能性大17进一步检查尿5-HIAASRS显像皮肤潮红激发试验心脏彩超EUS引导穿刺18VIP瘤支持点：

1水样泻，低血钾，代谢性酸中毒

2VIP水平升高

3胰头占位不支持：

1胃酸BAO升高

2高Ca,低Mg.低血压,大胆囊,面潮红19VIPoma

进一步检查胰多肽，PGE2，PHM血Ca,Mg.胆囊B超SRS显像20胃泌素瘤支持点：

1反复发作，不愈的十二指肠球溃疡

2胃酸BAO升高

3水样泻不支持点：

1胃泌素水平正常

2生长抑素升高

3Losec

不抑制腹泻21胃泌素瘤进一步检查促胰液素激发试验，钙激发试验SRS显像EUS引导下穿刺，取病理。22MEN-1没有其他内分泌腺肿瘤或增生应完善的检查

1头颅MRI2复查甲状腺B超

3腹部CT（肾上腺薄扫）

4完成ACTH，GH，24hr尿游离皮质醇定量检查5染色体检查23问题VIPoma

：高胃酸胃泌素瘤：Losec不能抑制腹泻，血浆胃泌素水平低类癌综合征：无潮红，支气管痉挛，心内膜类斑块增厚；单一激素水平过高MEN-1:诊断有待进一步检查24进一步设想是否存在一种或几种其他的激素或因素可以促进胃酸的分泌，如CCK，TRH，迷走神经亢进等。可以检查这些激素在血中的