肺栓塞指南课件

肺栓塞诊治指南南宁市第二人民医院NANNING

SECOND

PEOPLE'S

HOSPITAL广

西

医

科

大

学

第

三

附

属

医

院临床遇到的问题1.如何发现患者有肺栓塞?2.到底要溶栓还是单纯抗凝?3.使用普通肝素还是低分子量肝素钠?4.抗凝剂(肝素、华法林)

怎么应用?

5.疗程(3、6、12月?终生?)6.多少天要监测凝血功能?南宁市第二人民医院NANNING

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医

科

大

学

第

三

附

属

医

院基本概念·肺栓塞(pulmonary

embolism,PE)是以各种栓

子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征；·包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和

空气栓塞等；·栓子为血栓者为肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE),

血栓来自静脉系统或

右心，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型，

即通常所称肺栓塞南宁市第二人民医院NANNINGSECOND

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医

科

大

学

第

三

附

属

医

院PTE流行病学特征·高发病率(常见病、多发病)

;·高病死率(如未及时诊治)

;·高致残率(如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复);●

高漏诊率高误诊率(症状缺乏特异性、确诊需特殊的检查技术)南宁市第二人民医院NANNING

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科

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学

第

三

附

属

医

院危险因素·即VTE的危险因素：·任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态的因素·分原发性和继发性两类·年龄是独立的危险因素。南宁市第二人民医院NANNING

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医

科

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学

第

三

附

属

医

院·高龄恶性肿瘤·血栓性静脉炎制动·静脉曲张妊娠和服用避孕药·外科手术肥胖骨折和创伤血液粘度高·心肺脑血管疾病吸烟·肾病综合症糖尿病·长途旅行植入人工假体等继发危险因素南宁市第二人民医院NANNING

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科

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第

三

附

属

医

院VTE的易

患

因

素高危因素(OR>10)中危因素(OR2-9)下肢骨折膝关节关节镜手术3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院自身免疫性疾病髋关节或膝关节置换术输血严重创伤中心静脉置管3月内发生心肌梗死化疗既往VTE充血性心力衰竭或呼吸衰竭脊髓损伤促红细胞生成素剂低危因素(OR<2)激素替代治疗(按配方而定)卧床休息>3天体外受精糖尿病感染(特别是呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染)高血压炎症性肠道疾病长时间坐位(例如：长时间的汽车或飞机旅行)癌症(高危转移性疾病)年龄增长口服避孕药腹腔镜手术(例如：腹腔镜下胆囊切除术)率中瘫痪肥胖产后妊娠浅静脉血栓静脉曲张血检形成倾向南宁市第二人民医院NANNING

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科

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第

三

附

属

医

院

肺栓塞病理生理血栓来源-下腔静脉径路：最多见-上腔静脉径路：有增多

-右心腔栓塞部位-多发多于单发，双侧多于单侧-下肺多于上肺，右侧多于左侧南宁市第二人民医院NANNINGSECOND

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科

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第

三

附

属

医

院南宁市第二人民医院NANNING

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科

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第

三

附

属

医

院肺栓塞病理生理一呼吸生理生

理死腔增大通气/血流比值失周表面活性

物质减通气受限肺泡严重低氧血症肺栓塞病理生理一血流动力学南宁市第二人民医院NANNING

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科

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第

三

附

属

医

院肺血管床减少心率加快血压下降心输出量下降血管阻力增加肺动脉高压急性

右心衰肺栓塞病理生理一神经体液介质神经受体血管、气道受体肺动脉高压加重

血管通透性增加南宁市第二人民医院NANNING

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科

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第

三

附

属

医

院TXA2

、5-HT、组胺、内皮素

-1、FDP等生物活性

物质释放呼吸困难加重心率加快等刺激右心室扩张三尖瓣关闭不全右心室输氧量右室壁张力

冠脉充盈

Cardiogenie

神经激素活性shock增加体循环血压下降

Death

心肌炎症心输出量下降右心室需氧量

T左心室前负荷右心室缺血右心室输出量

山右心室收缩力南宁市第二人民医院NANNINGSECONDPEOPLE'SHQSPITAL

2014版病理生理过程如图Increased

RVafterload广因此，心源性休克和低血压是判断肺栓塞严重程度重要而简单的临床指标临床表现症状：·表现多样、轻重不一、缺乏特异性不明原因的呼吸困难及气促，最多见。胸痛(胸膜炎性胸痛、心绞痛样疼痛)

咯血晕厥：可为唯一或首发症状。南宁市第二人民医院NANNING

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科

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第

三

附

属

医

院临床表现1.不明原因的呼吸困难；2.胸痛3.晕厥4.烦躁不安、惊恐、濒死感5.咯血6.咳嗽、心悸*典型的有“呼吸困难、咯血、胸痛”一肺栓塞的三联征猝死(可在数秒至数分钟内出现意识丧失、心跳、呼吸停止)南宁市第二人民医院NANNINGSECOND

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第

三

附

属

医

院·体征：呼吸急促哮鸣音细湿罗音呼吸音减低胸腔积液的相应体征发热南宁市第二人民医院NANNING

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第

三

附

属

医

院临床表现特点PE确定(n=1880)n=219PE不确定(n=528)n=546胸闷50%

8051%

59胸膜性胸痛39%

5228%

43咳嗽23%

3923%

25胸骨后痛15%

1217%

8发热10%

710%

17咳血8%

114%

7晕厥6%

196%

11单侧腿痛6%5%单侧下肢肿胀24%

1518%

10肺栓塞临床表现(如表),其中红色是08年数据，黑色是14年数据南宁市第二人民医院NANNINGSECOND

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科

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第

三

附

属

医

院临床表现·体征：1.

心动过速2.血压变化，重者血压下降、休克3.颈静脉充盈怒张或异常搏动4.P₂

亢进，三尖瓣区收缩期杂音南宁市第二人民医院NANNING

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科

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学

第

三

附

属

医

院DVT

临床表现1.患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛2.浅静脉扩张3.皮肤色素沉着4.行走后患肢易疲劳或肿胀加重5.DVT也可完全无症状、体征南宁市第二人民医院NANNING

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科

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第

三

附

属

医

院辅助检查常规筛选检查：·动脉血气分析·心电图·胸部X线平片·

血浆D-二聚体

(D-dimer)南宁市第二人民医院NANNINGSECOND

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第

三

附

属

医

院动脉血气分析低氧血症P(A-a)O₂

(肺泡-动脉氧分压差)增大正常值：5-15mmHg低碳酸血症PH升

高***也可完全正常南宁市第二人民医院NANNINGSECOND

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科

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第

三

附

属

医

院血浆D-二聚体敏感性高：92%-100%低于500ug/ml,可基本除外急性PTE注意假阴性结果特异性低：老年、孕妇、外周血管疾病、肿瘤和

感染性疾病****需注意的是，指南指出，对D-二聚体在年龄>50

岁的人群中，需进行年龄矫正，即测定值+加上年龄

×10南宁市第二人民医院NANNING

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第

三

附

属

医

院心电图·SIQmTm征；·II

、III

、AVF及V₁-4T波改变和ST段异常；·肺型P波；·完全或不完全性右束支传导阻滞南宁市第二人民医院NANNING

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第

三

附

属

医

院I导Ⅱ导Ⅲ导示S₁QrnT南宁市第二人民医院NANNING

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第

三

附

属

医

院ECGECG

示V1

V4南宁市第二人民医院NANNING

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科

大

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第

三

附

属

医

院导T

波倒置V2V4V1V3①QRS

波群时限20.12s;

②V₁或V₂导联QRS

呈rsR'型或M

型，此为最具

特征性的改变；

I

、Vs

、V₆

导联S波增宽而有切迹，其时限≥0.04s23,

2015

10:48-AMmmm√V4南宁市第二人民医院NANNING

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HOSPITAL广西医科大学第三附属医院9620P01-0501-0201-24日班图

mV90-bpnr头·

心脏超声直接征象有：右心血栓；间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加，肺动脉压增高·外周血管超声静脉被压陷或静脉内无血流信号(DVT的直接征象);下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血流速度缓慢、淤滞及云絮状回声(间接征象)南宁市第二人民医院NANNING

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科

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第

三

附

属

医

院超声检查南宁市第二人民医院NANNING

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第

三

附

属

医

院胸部X线平片-肺血管纹理变细、稀疏或消失-肺野局部浸润影-以胸膜为基底的实变影

(Hampton's隆

起)-患侧膈肌抬高-胸腔积液-右下肺动脉干增宽或伴截断征-肺动脉段膨隆-右心室增大·超声心动图和周围血管超声检查·核素肺通气/灌注扫描

(V/Q

显像)·螺旋/电子束CT

肺动脉造影

(CT

PA)·磁共振成像

(MRI)·肺动脉造影

(PAA)特殊影像学检查南宁市第二人民医院NANNING

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科

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第

三

附

属

医

院螺旋CT

是目前最常用的PTE

确诊手段。CTPA

能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。CTPA

直接征象为：肺动脉充盈缺损；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象阳性可确诊PTE间接征象有：

(1)胸膜增厚及胸腔积液；

(2)肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶；(3)边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区；(4)肺内实变影；

(5)

“马赛克”征南宁市第二人民医院NANNING

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科

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第

三

附

属

医

院CT肺动脉造影

(CTPA)Se:3lm:7518

CMPI左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸liuyongxiang

M067YM

E×i20630[A]Angiograms

provided

by

Lynne

M.HurwitzKoweek,M.D.,Duke

University

MedicalCenterA.箭头示双侧肺栓子B.星

花

示

右

室

增

大南宁市第二人民医院·

对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性

较高；·

适用于碘造影剂过敏的患者磁共振成像

(MRI)南宁市第二人民医院NANNING

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科

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第

三

附

属

医

院肺动脉造影(

PAA)肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法(金标准);常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价值最高；肺动脉截断现象南宁市第二人民医院NANNING

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科

大

学

第

三

附

属

医

院诊断方案诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊·

肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或CTPA阳性；·肺核素通气灌注显像高度可疑；·肺核素通气灌注显像中度可疑+脉彩色

Doppler

检查发现下肢DVT;·临床表现高度可疑+彩色Doppler检查发现下肢DVT;肺动脉造影目前仍为PTE诊断的“金标准”南宁市第二人民医院NANNINGSECOND

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医

科

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学

第

三

附

属

医

院·肺炎；·胸膜炎；·肺部肿瘤；·冠心病(冠状动脉供血不足、心内膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的晕厥或猝

死

)

;·主动脉夹层；·急腹症等南宁市第二人民医院NANNING

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医

科

大

学

第

三

附

属

医

院L诊断流程不矣是月市栓塞PE=pulmonary

embolism."Defined

as

systolic

blood

pressure

<90by≥40

mmHgfor>15

minutes,if

not南宁市第二人民医院NANNING

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医

科

大

学

第

三

附

属

医

院*体

克

/

低

压Tes

Noasystolic

new-onsetmm

Hg.orcaused

by非

高

危pressure

droparrhythmia.高

危没有课提供的检测手段，

病人不稳定寻找引起血压不稳定的其它原因心脏超声右心负荷量WYes诊断流程寻我引起而压不稳定的其它原因南宁市第二人民医院NANNINGSECOND

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HOSPITAL广西医科大学第三附属医院临床怀疑肺栓塞伴休克或低血压可提供

CIPA且

病

人稳定可提供CTPA

检

查

?按肺栓塞诊治CTPA

检查管positivenegativeNo⁴NoYes怀疑肺栓塞无休克或低血压评估肺栓塞可能性不治疗肺栓塞治疗肺栓塞

不治疗/进一步评估治疗肺栓塞诊断流程南宁市第二人民医院NANNING

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医

科

大

学

第

三

附

属

医

院临床中/低度怀疑临床高怀疑PEconfirmedPE

confirmeT

ang2107

grap

hynegativepositiveD-dimerPE诊断建议推荐等级证据水平通气/灌流扫描提示PE高度可能可确诊PEIlaB对低危或不太可能是PE的患者，无诊断意义的V/Q扫描结果结合近端CUS结果阴性可排除PEllaB下

肢

C

U

S考虑对部分PE疑似患者行下肢CUS寻找DVT,结果若为阳性可

避免进一步影像学检查IbB临床疑似PE的患者若CUS发现有近端DVT可确诊PE1BCUS只发现远端DVT应考虑进

一

步检查确诊PEllaB肺动脉造影临床评估和非侵入性检查结果不一致时可考虑行肺动脉造影llbMRAMR

A不应被用来排除PEⅢACT=计算机断层扫描；CUS=

下肢近端静脉超声；DVT=深静脉血栓；PE=

肺栓塞；MRA=

磁共振动脉

造影；RV=右心室；TOE=经胸心动超声检查；V/Q=通气-灌注a推荐级别诊断建议南宁市第二人民医院NANNING

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医

科

大

学

第

三

附

属

医

院·

一般治疗·抗凝治疗·溶栓治疗·手术及介入治疗·病因治疗南宁市第二人民医院NANNING

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医

科

大

学

第

三

附

属

医

院PTE

的

治

疗1PESI

分级

Ⅲ-

PES1分

级

1-IV或sPESI≥1

Ⅱ或sPESI=0中危患者进一步危险分层1右心室功能(超声或CT),

生物标志物两者均阳性两者之一阳性成均阴性I肺栓塞治疗策略(

如下图临床怀疑肺栓塞Q

PEOPLE二人否指南推荐的非高危患者诊断流程确诊肺栓塞是指南推荐的高危患者诊断流程中高危患者抗凝；监测，考虑补救性

再灌注治疗低危患者考虑早期出院；门诊监

护；抗凝中低危患者—抗凝；住院治疗高危患者再灌注治疗临床风险评估(PESI或sPESI)1休克或低血压?确诊肺栓塞临

床

怀

疑

CTEPH超声示三尖瓣

反

流>2

.8m/s及

>

3

个

月

的

抗

凝

治

疗右

心

导

管

和

肺

动

脉

造影

(传统DSA

、

多排

CT

或

磁

共

振

成

像

)至

少

1

~2

个

或

大的

肺

段

缺

损可能CTEPH阴

性排除CTEPH不

确

定不

确

定CTEPH南宁市第二人民医院NANNING

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医

科

大

学

第

三

附

属

医

院V/Q扫

描CTEPH

团

队

评

估是

否

可

以

手

术

治

疗是另一家有经验中

心

再

次

评

估一…4持

续

症

状

性

肺动

脉

高

压肺

动

脉

球

囊

成形

术

等

新

技

术肺动脉

血

栓内

膜

剥

脱

术南宁市第二人民医院NANNING

SECOND

PFOPLE'S

HOSPITAI广

西

医

科

大

学

第

三

附

属

医

院明

确

诊

断CTEPH,终

生

抗

凝靶

向

药

物

治

疗肺

移

植一

……………………否事!4·一般处理：监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染；·呼吸循环支持治疗：吸氧呼吸支持

无创；有创保守，勿做气管切开；血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙间羟胺南宁市第二人民医院NANNING

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医

科

大

学

第

三

附

属

医

院一般治疗适应证：·大面积PTE/高危患者·次大面积PTE/中危患者，无禁忌证可以考虑溶栓，但是否成为溶栓的适应症仍需待

定。·血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓南宁市第二人民医院NANNING

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医

科

大

学

第

三

附

属

医

院溶栓治疗活动性内出血；近期(2个月内)自发性颅内出血；对于危及生命的PTE,

上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证南宁市第二人民医院NANNING

SECONDPEOPLE'SHOSPITAL广

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医

科

大

学

第

三

附

属

医

院溶栓治疗绝对禁忌证：溶栓治疗相对禁忌证(1):·2周内的大手术、分娩、器官活检；·不能以压迫止血部位的血管穿刺；

·3个月内的缺血性中风；·

10天内的胃肠道出血；·

15天内的严重创伤；·

1个月内的神经外科或眼科手术南宁市第二人民医院NANNING

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医

科

大

学

第

三

附

属

医

院溶栓治疗

相对禁忌证(2):·难于控制的重度高血压·创伤性心肺复苏；·血小板计数低于100×10^9/L;·抗凝过程中；·心包炎或心包积液；·妊娠；·细菌性心内膜炎；·严重肝肾功能不全；·糖尿病出血性视网膜病变等·

高龄南宁市第二人民医院NANNINGSECOND

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医

科

大

学

第

三

附

属

医

院并发症：·

主要并发症是出血，发生率约为5%;最严重的是颅内出血，发生率约为1%-2%.·

其它副作用有：发热、过敏反应、低血压、呕吐等南宁市第二人民医院NANNING

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科

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学

第

三

附

属

医

院溶栓治疗时机选择：溶栓的时间窗一般定为14天以内溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行溶栓治疗南宁市第二人民医院NANNING

SECONDPEOPLE'SHOSPITAL广

西

医

科

大

学

第

三

附

属

医

院尿激酶12hr溶栓方案：负荷量4400

IU/kg,

静注10min,

随后以2200

IU/kg/h持续静滴12hrt-PA

(重组组织型纤溶酶原激活剂)50mg

持续静脉滴注2h

(增加到100mg并未能提高溶栓治疗的有效率)20000

IU/kg量持续静滴2hIU,

静注30min,IU/h持续静滴24h2hr溶栓方案：链激酶负荷量250000随后以100000推荐溶栓方案南宁市第二人民医院NANNING

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科

大

学

第

三

附

属

医

院肺栓塞溶栓治疗推荐链激酶250,000IU作为负荷剂量治疗30分钟，再以10,000IU/h治疗12-24小时递增方案：1,500,000IU治疗2小时尿激酶4,400IU/kg作为负荷剂量治疗10分钟，再以4,400IU/kg·h治疗12-24小时递增方案：3,000,000IU治疗2小时rtPA100mg治疗2小时；或0.6mg治疗15分钟(最大剂量为50mg)溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证·出血性中风或不明原因卒中南宁市第二人民医院NANNINGSECOND

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HOSPITAL广西医科

大

学

第三

附

属医院IU=国际单位；rtPA=重组组织型纤溶酶原激活剂。基本治疗抗凝药物：普通肝素

(UFH)

、

低分子肝素(LMWH)、华法林(口服)抗血小板药物的抗凝作用不能满足要求·

PTE可疑患者在确诊前即可给予肝素治疗·

LMWH

与UFH:

效果相当、同样安全，用前应测定基础APTT

、PT及

血

常

规·口服抗凝药：只有在PTE确诊后方可使用南宁市第二人民医院NANNING

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科

大

学

第

三

附

属

医

院抗凝治疗肝素推荐用法：·静脉：3000～5000

IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h

持续静滴；·皮下：3000～5000IU,

继250IU/kg/12h****目标

(APTT

达到正常值1.5-2.5倍)使用肝素的时机：·疑诊PTE时，即开始使用·UK或SK治疗结束后，

APTT达正常上限的2倍时

加用·rtPA

(重组组织型纤溶酶原激活剂)

溶栓结束

后可使用南宁市第二人民医院NANNING

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医

科

大

学

第

三

附

属

医

院抗凝治疗低分子肝素和戊多糖(磺达肝葵钠)用于治疗肺栓塞的推荐剂量剂量间隔依诺肝素1.0mg/kg或1.5

mg/kg每12小时一天一次a亭扎肝素175

U/kg—天一次a达肝素钠100

IU/kg°或200

|U/kg每12小时一天一次b那曲肝素86

|U/kg或171

IU/kg每12小时一天一次磺达肝癸钠5mg(体重<50

kg);7.5mg(体重50-100kg);10mg(体重>100

kg)一天一次所有治疗方式均为皮下注射。IU=国际单位；LMWH=

低分子肝素。a:依诺肝素在美国及一些欧洲国家被批准以注射剂量为1.5mg/mg

每天一次用于治疗住院治疗的PE。b:对于癌症患者，第一个月的注射剂量为200IU/kg(最大剂量为18000IU)每天一次，然后以150IU/kg

每天一次治疗五个月。此期结束后，长期应用维生素K

拮抗剂或低分子肝素或直至癌症治愈c:那曲肝素被批准在部分欧洲国家用于治疗PE。

行入家园南宁市第二人民医疏肝素使用疗程·普通肝素使用，注意血小板，

PLT<30%以上

或PLT<100X109/L停止使用●低分子量肝素钠，

一般按体重给药是有效

的，不需检测APTT

和调整剂量、使用疗程：肝素一般与华法林重叠使用至

少5天，当INR

(2-3s)或者PT

延长至正常

值的1.5-2.5倍时，持续至少24小时方可停用肝素。南宁市第二人民医院NANNINGSECOND

PEOPLE'S

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西

医

科

大

学

第

三

附

属

医

院华法林：·使用方法：低分子肝素开始应用后的第1～3天加用，肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3～5mg/d,依INR调节，与肝素/低分子肝素重叠至少4～5d,INR

连续二天达2.5后停用，或PT延长至正常值的1.5-2.5倍停用。·监测方法：

PT-INR·持续应用时间：视致栓原因，>3～6个月，或终生南宁市第二人民医院NANNINGSECOND

PEOPLE'S

HOSPITAL广

西

医

科

大

学

第

三

附

属

医

院抗凝治疗如何定期监测凝血功能服用初期，要3~5天查一次INR

,达到治疗浓度后，近一个月，每周查一次INR,

平稳以后至少每个月

查一次INR。南宁市第二人民医院NANNING

SECOND

PEOPLE'S

HOSPITAL广

西

医

科

大

学

第

三

附

属

医

院肺

栓

塞

抗

凝

治

疗

时

限

推

荐推荐等级证据水

平对

于

继

发

于

短

暂的(

可

逆的

)

危

险因

素

的

P

E

患

者

，口

服

抗

凝

治

疗

推荐3月1B对

于

无

诱

因的

P

E

患

者

，

推

荐口

服

治

疗

至

少

3

个

月1延

长口

服

抗

凝

治

疗

时间

应

考

虑

首

发

无

诱因的

P

E

和

低出

血

风

险llaB无限

期

抗

凝

治

疗

推

荐

用

于

再

发的

无

诱

因

P

E

患

者1B必须延

长

抗

凝治

疗，

利

伐

沙

班(20

m

g

,

一日一次

),

达比

加

群

(1

5

0

m

g

,

一日

二

次，

对

于

年

龄

大

于

8

0

岁的

患

者

或

同

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应

用

维

拉帕

米的

患

者

，

1

1

0

m

g

,

一日

二

次

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,

阿

哌

沙

班(

2

.

5

m

g

,

一日

二

次

)

,

应

考

虑作为

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生

素

K

拮

抗

剂的

替

代

治

疗(除了患者

有

严

重肾

功

能

减

低

)llaB°对已

延

长

抗

凝

治

疗的患

者，

用

药

间

隔

应

再

评

估

继

续

抗

凝

治

疗

的风

险

-

获

益比1对

于

拒

绝

或

不

能

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受

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何

形

式口

服

抗

凝

治

疗的患

者，

考

虑

阿

司

匹

林

作

为

次

级

V

T

E

预防

方

法lIbB对于肿瘤合并PE的患者，治疗初始3至6个月，根据体重应用皮下注

射低分子量肝素llaB对

于

肿

瘤

合

并

P

E

的

患

者

，

应

考

虑

无

限

期

延

长

抗

凝

治

疗

时

间

或

直

到肿

瘤

治

愈IlaC南宁市第二人民医院NANNINGSECOND

PEOPLE'S

HOSPITAL广

西

医

科

大

学

第

三

附

属

医

院治疗时限入家园妊娠女性发生PE的推荐推荐等级证据水平在妊娠女性疑诊PE的患者，确保采取验证过的方法行正规诊断评估|D-二聚体的检测必要，以避免不必要的辐射，因为阴性结果，同

非妊娠患者有相似临床意义IIb静脉加压超声必要，以避免不必要辐射，近端DVT诊断进一步证

实PEIIb对疑诊PE的妊娠女性，若胸部X线正常，应用灌注显像以排除PEIIbC若胸部X线异常或肺显像无法进行，考虑CT造影检查lla对于妊娠患者，无休克或低血压，推荐根据体重应用低分子量肝

素抗凝治疗1B南宁市第二人民医院NANNINGSECOND

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医

科

大

学

第

三

附

属

医

院特殊类型肺栓塞CT=计算机断层扫描；DVT=深静脉血栓形成；LMWH=低分子量肝素；PE=肺栓塞C介入家园妊娠女性发生PE的推荐推荐

等级证据水平肿瘤患者初发PE应和有症状的PE采取相同管理策略llaD-二聚体阴性结果与非肿瘤患者有相同阴性诊断价值llaB对于肿瘤合并PE的患者，前3至6个月，推荐根据体重应用皮下注射低分子量肝素抗凝llaB对于肿瘤合并PE的患者，无限期延长抗凝治疗时限(超过3-6个月)或直至肿瘤治愈llaLMWH=

低分子量肝素；PE=

肺栓塞心介入家园8.3非血栓栓塞性肺栓塞不同种类的细胞也可导致非血栓栓塞性肺栓塞，包括脂肪细胞、南宁市第二人民医院NANNING

SECOND

PEOPLE'S

HOSPITAL广

西

医

科

大

学

第

三

附

属

医

院手术和介入治疗·

肺动脉血栓切除术：适应证及标准，手术死亡率高·

介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓(是否积极推荐，尚有争议);主要适用于溶栓治疗禁忌证者·腔静脉滤器：指征待作进一步评价；近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症；充分抗凝后仍反复发生PTE;近端高危血栓溶栓治疗前；伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE;行肺动脉血栓切除及内膜剥脱术的病例南宁市第二人民医院NANNINGSECOND

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科

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第

三

附

属

医

院肺栓塞的预防·

积极医治脚部感染·

防治下肢静脉曲张等危险因素南宁市第二人民医院NANNINGSECOND

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科

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第

三

附

属

医

院新型抗凝药物·

(1)达比加群：达比加群是直接凝血酶抑制剂。RE-COVER试验比较了VTE患者达比加群(150mg,每日2次)与华法林的治疗作用[32],主要观察事件为有症状、客

观确诊的VTE患者的6个月复发率，共纳入2539例，21

%仅有PE,9.6%同时有PE和DVT,两组均给予肠道外抗凝

剂，平均10

天，有效性终点方面达比加群不劣于华法林(

HR

1.10;95%Cl0.65-1.84)

,大出血事件无统计学差异

,但达比加群的所有出血事件更少(HR

0.71;95%

Cl0.59-0.85)。

RE-COVERⅡ研究纳入2589例患者[33],

进一步验证了这一结果。南宁市第二人民医院NANNING

SECONDPEOPLE'SHOSPITAL广

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医

科

大

学

第

三

附

属

医

院(2)利伐沙班：为直接Xa

因子抑制剂。依据EINSTEIN-DVT