新生儿呼吸窘迫综合征

新生儿呼吸窘迫综合征

NewbornRespiratoryDistressSyndrome,NRDS2021/10/10星期日1课程结构概念病因和病理临床表现辅助检查鉴别诊断治疗护理预防2021/10/10星期日2

新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)

NRDS指新生儿出生后不久即出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭。罕见于成熟儿，主要见于早产儿。尤其是胎龄小于32～33周的早产儿。其基本特点为肺发育不成熟、肺表面活性物质缺乏而导致的进行性肺泡不张、肺液转运障碍、肺毛细血管-肺泡间高通透性渗出性病变。其病理特征为肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜伊红透明膜。因此该病也称为：肺透明膜病(hyalinemembranedisease，HMD)2021/10/10星期日3PS的产生与作用覆盖肺泡表面PS卵磷脂（PC）磷脂酰甘油鞘磷脂磷脂占80%蛋白质占13%表面活性物质蛋白孕18~20周开始产生，缓慢增加，35~36周迅速增加，达肺成熟水平。孕26~30周前浓度很低，而后与PC平行升高，36周达高峰，随后下降，足月时约为高峰值的1/2肺泡Ⅱ型上皮细胞含量较恒定，只在孕28~30周出现小高峰降低肺泡表面张力防止呼气末肺泡萎陷保持功能残气量稳定肺泡内压减少液体自毛细血管向肺泡渗出与磷脂结合增加表面活性作用糖类极少2021/10/10星期日4NRDS发病与年龄关系

胎龄愈小，发病率愈高胎龄

(wks)发病率

(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~52021/10/10星期日5病因和病理PS合成量愈少早产儿胎龄愈小肺顺应性愈差通气/血流降低低氧代谢性酸中毒呼吸性酸中毒肺毛细血管通透性增高纤维蛋白沉着于肺泡表面形成嗜伊红透明膜肺间质水肿加重气体弥散障碍抑制PS合成恶性循环2021/10/10星期日6临床表现进行性加重的呼吸窘迫(12小时内)

氧合不足满足增加的肺扩张压（代偿）防止肺泡萎陷（代偿）呼吸急促鼻翼扇动呼气呻吟吸气性三凹征发绀多数生后第2、3天病情严重，72小时后明显好转增加气道横截面积呼气时声门不完全开放呼吸辅助肌参与通气减少气流阻力（代偿）提示还原血红蛋白高于50克/升肺内气体潴留产生正压严重时：呼吸浅表，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛胸廓扁平呼吸音减低呼气时肺泡萎陷潮气量小细湿啰音肺泡有渗出代偿潮气量减少2021/10/10星期日7动脉导管未闭（PDA）：恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；心脏动脉导管左向右分流导致动脉导管再次开放——PDA临床表现：喂养困难，呼吸暂停，酸中毒；心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音；严重者出现左心衰竭临床表现2021/10/10星期日8

辅助检查--实验室检查实验方法结果判定泡沫试验患儿胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS无泡沫表明PS少可考虑为RDS两者之间为可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患儿气管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血气分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒2021/10/10星期日9辅助检查--影像学检查特征性的X线表现：毛玻璃样改变支气管充气征白肺2021/10/10星期日10

辅助检查--影像学检查两肺呈普遍性的透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影，即毛玻璃样改变（如图）2021/10/10星期日11在弥漫性不张肺泡（白色）的背景下，可见清晰充气的树枝状支气管（黑色）影，即支气管充气征（如图）辅助检查--影像学检查2021/10/10星期日12双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即白肺（如图）辅助检查--影像学检查2021/10/10星期日13鉴别诊断湿肺B组链球菌肺炎膈疝2021/10/10星期日14鉴别诊断--湿肺胸片生后2小时见双肺细颗粒影，右肺更明显24小时后上述改变消失，肺野正常2021/10/10星期日15湿肺相同点：1.表现为呼吸增快、重者有发绀和呻吟2.听诊呼吸音减低，可有湿啰音。不同点：1.为暂时性呼吸增快（一般2~3天症状缓解消失），多见于足月儿，为自限性疾病2.多数吃奶佳、哭声响亮及反应好3.X线胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状，云雾影，常见毛发线（叶间积液）。2021/10/10星期日16鉴别诊断--B组链球菌肺炎胸片肺部表现与RDS不易区分2021/10/10星期日17B组链球菌肺炎不同点：1.母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史2.母血或宫颈拭子培养有B组链球菌生长3.机械通气时所需参数较低4.病程不同,国内甚少见。相同点：临床表现、X线胸片表现与本病难以区别2021/10/10星期日18鉴别诊断--膈疝胸片左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位2021/10/10星期日19不同点：1.呼吸急促通常为阵发性2.患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音3.腹部凹陷4.胸片：患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张纵隔向对侧移位。膈疝相同点：表现为呼吸增快、发绀2021/10/10星期日20

常规

治疗保温保持皮肤温度36.5℃左右监测体温、呼吸、心率、血压、血气保证液体和营养供应第1天5%或10%葡萄糖液70~80ml/（㎏·d）纠正酸中毒逐渐增加到120~150ml/（㎏·d），并补充电解质病情好转后改为经口喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养关闭动脉导管抗生素原则上不主张用，但若合并感染，应依据细菌培养和药敏结果选择相应抗生素。限制液体量静点吲哚美辛口服布洛芬考虑手术结扎纠正缺氧，改善循环，预防和纠正代谢性酸中毒；保持气道通畅，必要时进行正压通气，以纠正呼吸性酸中毒如导管仍不关闭治疗2021/10/10星期日21治疗PS替代疗法适应症常用PS使用方法气管插管缓慢注入肺内预防RDS发生或减轻RDS严重程度改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数已确诊的RDS或产房内防止RDS的预防性应用天然型PS：Infasurf（牛肺，美国）、珂立苏（牛肺，中国）、Curosurf（固尔苏）（猪肺，瑞典/意大利）改进的天然型PS：Survanta合成PS：Exosurf重组PS：又称合成的天然型PS，目前已适用于临床，如Surfaxin2013版欧洲指南：胎龄较小、出生体重较低，确诊RDS，立即给予。每种PS产品均有各自的推荐剂量，多数首次100~200mg/kg，部分RDS仍在进展患儿需使用第二剂或第三剂PS(100mg/kg)。两剂以上优于单剂给药。2021/10/10星期日22PS替代疗法注意事项1.使用前最好拍胸片确认气管插管的准确位置2.表面活性物质有粘滞性易阻塞气道，每次给药后应用复苏气囊加压通气3.应用PS后，当朝气量迅速增加时，应及时下调PIP及PEEP，以免发生肺气漏4.预防性应用PS时，应避免因气管插管时间过长而发生低氧血症，导致早产儿脑损伤2021/10/10星期日23PS治疗前后的胸片比较PS治疗前

PS治疗后2021/10/10星期日24治疗PIPPEEPRRTI

(cmH2O)(cmH2O)(bpm)(sec)RDS初调参数

20~254~620～40

0.3～0.5

调节幅度1~21~250.05～0.1

氧疗和辅助通气2021/10/10星期日25关闭动脉导管注意事项1.严格限制入液量2.静点吲哚美辛：共三剂：首次剂量为0.2mg/kg，静脉用药缓慢滴注，用药后12、24小时可再重复1次，每次0.1mg/kg。减少PDA和颅内出血3.布洛芬：共三剂：首次剂量10mg/kg，口服，用药后24小时、48小时后再重复1次，每次剂量5mg/kg。有较低的肾脏不良反应对胎龄<27周的早产儿用药应慎重4.若药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功能时，行手术结扎治疗2021/10/10星期日26护理常规护理氧疗护理PS用药护理对症护理机械通气监护2021/10/10星期日27一

常规护理

1严密观察病情维持有效呼吸

根据缺氧程度选择合适的吸氧方式，

注意患儿体位，给予肩下垫一软枕，保持呼吸道通畅，及时清除口、鼻、咽部分泌物妥善固定鼻塞和呼吸机管道2021/10/10星期日282维持患儿体温的恒定①维持适宜的环境温度，室温：24～26℃，相对湿度：55～65%之间，体表温度：36～37℃，使体内消耗量维持在最低水平。

②每2h监测一次体温，根据体温调节箱温一

常规护理2021/10/10星期日293保证液体和热量

①每天详细记录出入量并测量体重

，

监测末梢血糖，防止发生低血糖。

②耐心喂养，每2～3h

喂哺一次，≤20ml/kg/d。选用母乳、低体重儿配方奶，能吸吮者可用奶瓶或滴管喂养，避免喂哺过急而呛咳，不能吸吮可用鼻饲或静脉营养以保证能量供给

③

给予静脉高营养时注意血管情况，严格控制输液速度以免发生静脉炎和肺水肿

一

常规护理2021/10/10星期日30二氧疗的护理1.根据发绀程度选用鼻导管、面罩或头罩吸氧，因早产儿不耐受高浓度氧，易发生氧中毒和晶体组织后纤维化，维持PaO250—70mmHg(6.7-9.3KPa)和TcSO285%-93%为宜，不超过95%。如吸氧浓度超过30%，仍有低氧血症，即应早期使用气道正压给氧（CPAP）.2021/10/10星期日312.常用鼻塞CPAP维持至少5cmH2O气道正压,如患儿频繁呼吸暂停，使用CPAP氧浓度超过60%，压力大于7cmH2O，动脉血氧分压仍低于50mmHg，或二氧化碳分压高于60mmHg，持续酸血症（PH<7.2），需用有创机械通气治疗。二氧疗的护理2021/10/10星期日32三PS用药护理

滴药前彻底吸净气道内分泌物，用时将气管插管暂时脱离呼吸机，使用三通接头将ps注射器、气管插管、复苏囊连于一体。将溶解好PS的注射器通过三通接头从气管插管中直接滴入肺中。滴入时转动患儿体位，分仰卧、右侧、左侧、半卧位，各滴入PS

总量的1/4，使药物较均匀进入各肺叶。每一体位滴完后均用呼吸气囊加压呼吸2分钟。滴药半小时后复查血气分析，6小时内禁止气管内吸痰，6小时后复查胸片结果，根据血气分析和胸片结果决定是否再次使用PS。2021/10/10星期日33

（一）预防感染

1.严格执行消毒隔离制度，室内物品定期更换消毒，确保空气和物品清洁

2.强化洗手意识，每次接触患儿前后要洗手。严禁非本室工作人员入内，防止交叉感染

3.做好患儿皮肤和口腔护理，脐带脱落前后都要保持清洁和干燥

4.给予抗感染对症治疗

四对症护理2021/10/10星期日34

（二）预防呼吸机相关性肺炎

1.雾化吸入治疗，防止喉头水肿，稀释痰液。

2.高频呼吸机治疗的患儿，每1～2小时为患儿翻身、拍背、吸痰。3.无菌操作动作轻柔，每次吸痰时间小于15s，以免气道黏膜充血水肿甚至出血。四对症护理2021/10/10星期日35

（三）多巴胺的护理

遵医嘱多巴胺每分钟3—5ug/kg微量输液泵静滴升压。密切观察血压、心率、尿量、外周血管灌流情况。多巡视，观察局部皮肤颜色、温度、弹性有无肿胀、渗出。如渗出，立即更换注射部位，外渗部位用50%硫酸镁砂布湿敷局部至药液吸收、渗出好转四对症护理2021/10/10星期日36五机械通气监测与护理（一）监测项目：

呼吸系统、循环系统、胸片、血气分析、脑血流动力学、呼吸机工作状态（二）机械通气的护理

2021/10/10星期日37

（一）机械通气时的监测1.呼吸系统的监测：有无自主呼吸，是否人机同步如一侧胸廓起伏减弱，呼吸音消失，可能为气管插管过深造成单侧通气（常为右侧），也可能并发气胸观察分泌物的颜色、粘稠度为肺部感染的治疗和护理提供主要证据PS治疗后，肺血管阻力下降，肺动脉导管转为左向右分流，肺血流量增加，有促使肺出血的危险性。密切观察肺出血的先兆症状：如听诊肺部出现呼吸音减低或在短期内出现大量湿啰为音；口鼻腔、气管插管后流出血性液体；患儿病情突然恶化等，应及时报告医师处理。2021/10/10星期日382.循环系统的监测：血压下降、心率改变及心律失常.其原因：正压通气使肺泡容积增加，肺扩张可反射性引起副交感神经兴奋，使心率、血压下降。过高的PEEP将影响心脏的回心血量，降低心输出量导致低血压同时增加肺血管阻力。应用高频通气后病人的心率和血压会下降，因此在应用高频通气前先纠正血容量和心肌功能问题通气量过大时CO2迅速排出，对心血管交感神经的兴奋作用突然消失，周围血管张力下降，使血压明显下降伴心率增快（一）机械通气时的监测2021/10/10星期日393.床边X线胸片监测：呼吸机应用前后常规摄X线胸片，有条件者应每日或隔日摄X线胸片，如有病情变化，随时摄胸片高频通气时因PEEP较常频通气时高，增加胸腔压力，阻碍血液回流，导致胸压的改变，必须在高频通气30-60分钟内进行胸部X线检查，监测肺扩张情况，防止气胸，判断平均气道压是否压迫心脏，判断病情变化指导叁数调节，初始阶段应每6小时进行一次胸部X线。（一）机械通气时的监测2021/10/10星期日404.血气分析的监测：用PS后30分钟.呼吸机初调参数或参数变化前后30分钟.机械通气期间每4-6小时监测一次.（一）机械通气时的监测2021/10/10星期日415.脑血流动力学的监测：给PS后10分钟内脑血速度增快、血流量增加，30分钟后恢复正常，应注意给药时动作轻柔，给药后1小时内避免搬动患儿，集中护理操作。生后3天内做头颅B超，注意与早产、缺氧等因素所致的颅内出血鉴别。（一）机械通气时的监测2021/10/10星期日426.呼吸机工作状态的监测每小时记录各项叁数：吸气时间、吸气峰压、呼气末正压、呼吸频率、吸入氧浓度、气道平均压、每分钟通气量等临床通过动脉血气分析结果评估机械通气效果，指导呼吸机通气模式的选择和叁数的调节，尽量以最低的通气压力、最低的吸氧浓度来维持血气在正常范围。（一）机械通气时的监测2021/10/10星期日43（二）机械通气的护理1.体位:每2小时翻身一次，颈肩部垫一2cm～3cm的小毛巾，轻度仰伸位2.气道湿化：湿化加热器内及时添加无菌蒸馏水，新生儿机械通气时不论是插管或鼻塞均应维持气体温度在气管导管接口处达37℃，湿度100%。2021/10/10星期日443.口腔护理：每次吸痰后生理盐水有效的口腔清洁，减少口咽部细菌下行感染。4.胸部叩击：应用空心掌自外周向肺门拍击，震动胸部使痰液松动易于吸出。出生体重小于1000g以下、心力衰竭、休克、严重的低氧血症、颅内出血的患儿不宜进行胸部叩击。（二）机械通气的护理2021/10/10星期日455.选择合适的