呼吸系统疾病常见症状体征护理文档

呼吸系统疾病常见症状体征

护理PPT

文档一.呼吸系统的组成：由野吸道和触两大部分组成。▲呼吸道包括：上呼吸道(鼻、咽、喉)下呼吸道(气管和各级支气管)▲肺：由肺实质(支气管树和肺泡)和肺间质(血管、淋巴管、淋巴结、神经和结缔组织组成)。二.呼吸系统的主要功能：从外界吸入氧，呼出二氧化碳

进行气体交换。软腭咽喉气管胸膜顶左主支气管上

叶肋胸膜甲状软骨-环状软骨一右主支气管、壁胸膜、脏胸膜、胸膜空下叶(左肺)膈胸膜上童甲，量腔、

中鼻甲-

下鼻甲一口腔-回

顾

：助膈隐窝膈呼吸系统与外界直接相通，受环境影响很大，细菌、病毒、有毒烟雾、冷空气等均可刺激呼吸道引起疾病，特别是城市工业化的迅猛进展，大气污染等因素的加剧，更提高了呼吸系统疾病的患病率。*呼吸系统有低压、低阻、高

容量的生理特点，全身血液

必须入肺脏进行气体交换，

同时肺内的血液也必须回流

至全身各个器官。●全身的不良因子可以非常方便

的进入肺脏，因此肺脏是全身肿瘤、细菌、栓子等的好转移器官。呼吸系统疾病的发病率明显高于其他系统一、咳嗽与咳痰×二、肺源性呼吸困难>三、咯血呼吸系统疾病常见症状与体征：×

咳

嗽

：是机体的一种保护性反射动作，借咳嗽反射可以清除呼吸道分泌物和异物。>

咳痰：

是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔

排出体外的动作。☆引起咳嗽、咳痰常见的病因有：①气道疾病：咽炎、喉炎、气管-支气管炎、支扩、肺癌②肺实质和胸膜疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸图理化因素：

异物、粉尘、刺激性气体①

心

血

管

疾

病

：左

心

衰

竭⑤其

他：食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、药物、精神性一、咳嗽与咳痰1.健康史：●应注意询问病人对咳嗽的自我感受，有无明显的诱因，咳嗽发生和持续的时间、性质、程度、咳嗽的音色，是否与体位、气候变化有关，若咳嗽伴有金属音，

应警惕肿瘤。●了解痰液的性状、量、气味及有无分层现象。目前是否采用祛痰止咳治疗，效果如何。评估病人有无胸闷、烦躁、焦虑，是否影响休息和睡眠。【护理评估】咳嗽+大量脓性痰(静置后分三层)——支扩，肺脓肿咳嗽+铁锈色痰——大叶性肺炎咳嗽+红棕色胶胨样痰——克雷白杆菌肺炎咳嗽+脓性恶臭痰——厌氧菌感染咳嗽+巧克力色痰——阿米巴性肺脓肿咳嗽+粉红色泡沫样痰——急性肺水肿急性刺激性干咳——上感咳嗽+白色泡沫或粘液性痰——慢支2.护理体检：视诊：观察胸部两侧呼吸动度是否对称，有无桶状胸；触诊：语颤有无增强或减弱；叩诊：有无异常叩诊音；听诊：呼吸音是否异常，有无啰音、哮鸣音等。3.

实验室及其他检查：血常规：合并感染时白细胞总数明显增高；痰液检查：直接涂片、痰细菌学培养+药敏试验X线检查：发现胸部病变。4.

心理、社会状况：询问病人患病后的反应，评估病人家属、社会支持系统对病人的关心程度以及对治疗和护理的需求。【护理诊断】

【护理目标】护理诊断4护理目标41.清理呼吸道无效

与无效咳嗽、痰液粘稠胸痛、意识障碍有关。1.病人能保持呼吸道通畅，分泌物减少或清除。42.有窒息的危险

与呼吸道分泌物阻塞大气道、意识障碍有关。42.病人及家属能正确进行或配合进行有效的咳嗽、体位引流、胸部叩击。43.焦虑

与咳嗽、咳痰影响休息、睡民有关。3.能运用有效的应对方法缓解症状、减轻心理压

力

。+444【护理措施】、

清理呼吸道无效

理精施(1)

一般护理(2)

病情观察(3)促进有效排痰，保特呼吸道通畅(重点)(4)

用药护理(5)

心理护理(1)

一

般护理①

环境：18~20℃、50~60%、

避免不良刺激②

避免诱因：戒烟①

饮食：三高、补水>1500m

l/d、禁食辛辣④

体位：坐位或半卧位③

活动与休息；⑥口腔护理：⑦

皮肤护理：(

2)病情观察

：生命体征、咳嗽、咳痰胸部叩击体位引流机械吸痰

气管切开(3)促进有效排痰有效咳嗽湿化气道ObstructionBreath

tube零ADAM.常ADAMThwrnid、(1)

有效深呼吸咳嗽方法：取坐位或卧位，身体略

向前倾、先进行深吸气，于深吸气末屏气3~5S,

继

而咳嗽2~3次，然后停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出连做2~3次。(

2)湿化呼吸道：适用于痰液黏稠而不易咳出者。常用超声雾化吸入疗法，利用超声波能使药液变成细微的气雾，由呼吸道吸入，在雾化吸入中加入痰液溶解剂以稀释痰液；若加入平喘药、抗生素及减轻黏膜水肿的激素类效果更佳。湿化气道时应注意：必

①防止室息×

②控制湿化的温度×

③避免湿化过度必

④防止感染⑤用药注意(2)

拍背和胸壁振荡：适用于长期卧床、久病体弱、排痰围难的病人。拍背方法是病人取侧卧位，操作者两手手指

指腹并拢拱成杯状，以手腕的力量，从肺底由外向内、由

下向上，迅速有规律叩拍背部，边拍边鼓励病人咳嗽，每

侧肺叶反复叩击1～3min,注意避开脊柱。或指导病人双

侧前臂屈曲，两手掌置于锁骨下，咳嗽时用手臂叩击前胸

或侧胸壁使气管分泌物松脱，易于痰液排出。超声雾化吸入：

湿化雾化疗法的注意事项1、

防止室息2、

控制雾化量：湿化不够；达不到治疗目的湿化过度：痰液增多致病情恶化林至死亡3、药物注意事项：刺激支气管一反射性管连学一支扩剂副作用或奇性作用4、防止并发症：长期生理盐水雾化吸入

钠吸收过多一心力衰竭5、防止感染：喷射雾化器应定期销毒，严格无菌操作，防止污染，避免交叉感染6、控制雾化温度：35-37℃(4)体位引流：定义：利用重力作用促使肺、支气管内分泌物排出体外，因而又称重力引流。适用症：适用于大量脓痰患者。禁忌症：因体位引流而加重发绀或呼吸窘迫现象者；颅内压上升征兆的个案；生命征象不稳定，病况危急者。体位引流：(5)机械吸痰：适用于意识不清或分泌物黏稠无力咳出的病人。在无菌操作下可经病人的口、鼻腔、气管插管或气

管切开处进行负压吸痰。注意：在操作中，动作轻柔，左右旋转，边吸边提，每次吸痰不超过10s,以免加重缺氧，同时给与氧气吸入，提高血氧含量。机械吸痰：5.

心理护理与病人多沟通，给予心理安慰，缓解紧张情绪，使其身心

舒适。-指呼吸系统疾病引起病人主观感觉空气不足、呼吸费力，并伴有呼吸频率、节律、深浅度的异常。按病因分类：①吸气性呼吸困难②呼气性呼吸困难③混合性呼吸困难二、肺源性呼吸困难病人呼吸困难时的表现：气管或大支气管的炎症等引起的吸气费力、

吸气时间延长。②呼气性呼吸困难：

当下呼吸道部分梗阻时，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿导致小支气管痉挛性狭窄。病人出现呼吸费力、

呼气时间延长等症状。③混合性呼吸困难：当重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸等引起肺换气面积减少和通气障碍，表现吸气和呼气均费力。①吸气性呼吸困难：

当上呼吸道部分梗阻时，

病人吸气时可出现胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷——称“三凹征”。见于上呼吸道狭窄。如：气管异物、喉头水肿、1.健康史：询问呼吸困难发作的缓急、诱因、表现、持续时间、伴随症状。2.护理体检：密切观察胸部体征；评估呼吸困难的严重程度：依据呼吸困难与活动关系可分为I

、Ⅱ

、Ⅲ

、V

、V

度。I度：日常活动不受限制，中、重度体力劳动时出现气促；Ⅱ度：能与同年龄的健康人同样的行走，但登高或上台阶出现气促；

Ⅲ度：与同年龄的健康人同样的行走时出现呼吸困难；IV度：按自己的步速行走数分钟即有呼吸困难，步行中需要休息；

V度：说话、穿衣也感到呼吸困难，不能外出活动。【护理评估】【护理评估】3.实验室及其他检查：了解动脉血气分析，以判断缺氧和二氧化碳潴留的程度。了解胸部X

线检查以判断病情。4.心理、社会状况：评估病人有无不良心理反应及家属对其的关心和支持情况。【护理目标】1.保持呼吸道通畅，呼吸困难减轻。2.

纠正缺氧、二氧化碳潴留或症状减轻，活动耐力逐

渐增加。3.主诉能够得到充足的睡眠。

1.气体交换受损

与肺部

感染所致的有效呼吸面积

减少、支气管痉挛、气道狭窄、肺气肿有关。×2.活动无耐力

与缺氧、

二氧化碳潴留、胸闷、气

促有关。3.睡眠形态紊乱

与呼吸困难影响病人睡眠有关。【护理诊断】1.生活护理(1)休息：半卧位或端坐位。(2)饮食：高营养、高蛋白、高维生素、易消化的清淡

饮食，注意补充水分。2.病情观察

密切观察生命体征，

2～4

h监测一次并详细

记录；注意呼吸频率、节律、深浅度的变化。随时监测动脉血气分析。3.用药护理遵医嘱给予抗炎、解痉平喘、祛痰镇咳药治疗。对慢性呼吸困难痰量较多时，不宜选用强烈镇

咳药物如可待因等治疗。4.对症护理吸氧、吸痰、叩背。5.心理护理稳定病人情绪，多陪伴病人。【护理措施】——指喉部以下呼吸道或肺组织出血经口腔咯出。常见病因：肺结核、肺癌、支扩、风心病、急性肺水肿。三、

咯血

临床分类：痰中带血少量咯血：<100ml/d中等量咯血：100~500ml/d大量略血：>500ml/a

或一次300

00

ml注意

：与口鼻和咽部出血鉴别与消化道出血(呕血)鉴别

●根据咯血量的多少可分为：鉴别项目咯血呕血病因肺结核、支气管扩张、肺癌、

心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性胃

粘膜病变等出血前症状咽部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心呕吐等出血方式咯出呕出血的颜色鲜红棕黑色、暗红色、有时鲜红血内混有物泡沫痰食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无(咽下血液时可有)有，可呈柏油样便持续数日出血后痰的性状痰中带血无痰★咯血与呕血的鉴别

【护理评估】1.健康史：注意询问病人以往的健康状况，咯血的性质、量，

有无诱因，判断咯血的程度。2.护理体检：观察病人的神志和面色。若大咯血时突然出现

咯血减少、情绪紧张、面色灰暗提示室息先兆。3.实验室及其他检查：结合血液一般检查、胸部X线等判断原发病。1.有室息的危险与咯血不畅

1.咯血停止，无室息发生。阻塞气道、喉头痉挛有关。【护理诊断】

【护理目标】2.恐惧、绝望关。2.病人情绪稳定，呼吸平稳。与大咯血有【护理措施】(1)一般护理①

饮食：大咯血：暂禁食小量咯血或大咯血停止后：直进少量凉或温的流质多饮水，多食纤维素食物-------保持大便通畅

②

休息与体位：大咯血：绝对卧床休息、避免交谈和搬动病人

小量咯血：静卧休息平

卧

位，头偏向

一

侧，及时咯出积血、防止阻塞。

肺结核：患侧卧位，有室息先兆：头低脚高位③

得呼吸道通畅：轻轻咯出、不能屏气④口护：擦净血迹【护理措施】(2)病情观察：

生命体征、咯血、窒息先兆(3)抢救配合：

头低足高位、及时清除血块、给氧、呼吸中枢兴奋剂(4)药物护理：止血药：垂体后叶素△镇静：对烦躁不安者，可适当应用镇静剂，如地西泮5～10mg肌内注

射，10%水合氯醛10～15ml保留灌肠。禁用吗啡、哌替啶以免引起

呼吸抑制。▲大咯血伴剧烈咳嗽时常用可待因口服或皮下注射。年老体弱、肾功能

不全者慎用。对症护理：

若有室息征象应立即取头低足高位，轻拍背部，以便血块排出，必要时吸出或挖出血块也可作气管切开或气管插管，以解除气管阻塞。床旁陪护，劝告病人身心放松、安静休息。对于咯血患

者首先应该消除恐惧和紧张心理!

W

iL

I5.

心理护理蟹器子达标测评：1.对咳嗽、咳痰病人，护理措施错误的是(

)A.保持室内空气新鲜，温、湿度适宜B.咳脓痰者注意口腔护理C.

痰稠不易咳出，鼓励多饮水，施行雾化吸入D.痰多可在饭后行体位引流E.痰多且无力咳出者，帮助翻身拍背2.大咯血窒息病人，应立即采取()A.头低脚高位B.半卧位C.平卧位D.坐位E.健侧卧位3.机械吸痰不适宜用于(

)A.剧烈咳嗽者B.气管切开者C.气管插管者D.咳嗽反射消失者E.

昏迷者4.肺结核大咯血者，为保持呼吸道通畅，应采用(

)A.

健侧卧位B.半卧位C.

患侧卧位D.

头低脚高位E.平卧位、头偏向一侧5.大咯血窒息处理，首先(

)A.加压吸氧B.

输血C.注射止血剂D.

清除口腔内血块E.进行人工呼吸6.【多选题】呼气性呼吸困难主要见于(

)A.

喉头水肿B.支气管哮喘C.

肺炎D.肺气肿E.

胸腔积液思考题：

(课本P457)1.协助病人采取有效排痰的方法有哪些?答：(1)指导病人深呼吸有效咳嗽。(2)拍背和胸壁振荡。(3)湿化呼吸道。(4)体位引流。(5)机械吸痰。2.呼吸困难程度如何分级?答

：依据呼吸困难与活动关系可分为

I、Ⅱ、Ⅲ、IV、V度。工度：日