肺结核病人的护理

第二章呼吸系统疾病病人护理肺结核病人的护理结核病常见症状咳嗽、咯痰痰中带血病人，男，67岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间

盗汗。查体：T37.4℃,P80

次/分，R20次/分，血压105/70mmHg,

消瘦。胸片示：锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。初步诊断：浸润性肺结核病例导入结合上述病例请思考：1、

为什么诊断为浸润性肺结核?还需要进一步做哪些检查?2、

结核菌有哪些特点?3、

如何治疗、护理、避免传染?病例导入是结核分枝杆菌(简称结核菌)引起的慢性呼吸道传染病。临床有低热、乏力、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血等表现。结核菌可侵入全身多个器官，但以肺部最常见。

概

述肺结核△中国被WHO列为高负担，

高危险性的22个国家之一。我国结核病呈“三高一低”:高感染率，高患病率，高耐药率，低递降率。△WHO在1993年4月23日宣布“全球结核病紧急状态宣言”呼吁各国加强结核防治。一、病因与发病机制(

一

)病原菌结核分支杆菌1.特点：(1)结核菌为需氧菌，生长速度慢。(2)对外界理化因素的抵抗力强(2)菌体成分导致结核结节、免疫反应(3)有耐药性。2.分型：

人型、牛型、鼠型(二)感染途径1.

呼吸道传播(1)飞沫传播(2)尘埃传播2.

消化道感染3.

血行感染传染源是痰中带菌的肺

结核病人(尤其是痰涂

片阳性、未经治疗者)次

要

感柔远任。主要感染途径。(1)非特异性免疫力

(先天或自然免疫力)(2)特异性免疫力(后天性免疫力)是通过接种卡介苗或感染结核菌后获得的免疫力。(三)人体反应性1.

免疫力2.

变态反应结核杆菌侵入人体后4～8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生

的敏感反应，属于第IV型(迟发型)变态反应。(四)肺结核发病机制结核菌传播到肺吸收、纤维化

钙化、纤维干

酪灶、空洞愈结核菌数量大、

毒力强免疫力强肺结核痊愈二、护理评估1.有无与结核病人的密切接触史。2.

有无免疫力低下病史(糖尿病、矽肺、艾滋、营养

不良及其他慢性疾病)3.

是否在过于拥挤和污染的环境中工作和生活，以便

确认有无环境因素助长患病的机率。4.有无卡介苗接种史；有无淋巴结炎、胸膜炎、咯血

或肺结核病史；抗结核治疗经过和疗效，目前的用药

情况，能否按医嘱服药。(

一

)

健

康

史症状1.全身毒性症状：午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦，女性可有月经失调、闭经。2.呼吸系统症状：(1)咳嗽咳痰(2)咯血(3)胸痛(4)呼吸困难(二)身体状况病变范围较大空洞形成可有相应肺实变(患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减低)及空洞体征，肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区或锁骨上下部位听到细湿啰音有一定诊断价值。体征1.病灶小：无异常体征。2.病灶大：患侧实变体征。系初次感染结核菌引起，常见于小儿，首先在肺部形成渗出性炎性病灶(原发病灶，部位多在上叶

底部、中叶或下叶上部),继而引起淋巴管炎和肺

门淋巴结炎。症状多轻微而短暂，类似感冒，有低热、咳嗽、

食欲不振、体重减轻等。X线可见肺部原发灶呈(哑铃状阴影)、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大-原发综合征。临床分型I

型(原发型肺结核)本型为各型肺结核中较严重者。儿童多由原发型

肺结核发展而来，成人多继发于肺或肺外结核病灶破溃至血管而引起。发病急骤，全身毒血症状重，如高热、盗汗、气急、

发绀等，并发脑膜炎时出现脑膜刺激征。X线可见两肺粟粒状阴影，分布均匀，密度一致，大小相近；Ⅱ型(血行播散型肺结核)Ⅲ型(浸润型肺结核)最常见，多为人体免疫力降低时，潜伏在肺部病灶内的结核菌重新繁殖而引起的，形成以渗

出和细胞浸润为主、伴有程度不同的干酪样病灶。轻者可有低热、盗汗等；重者病情呈急性进展，

可有明显毒血症状和呼吸道症状，如高热、咳嗽、

咳痰、呼吸困难等。X线可见片状、絮状阴影，边缘模糊。浸润型肺结核：右肺尖处斑片状致密影，内部密度不均匀，边缘模糊，病灶周围另见多发小斑片状影。肺结核未及时发现或治疗不当，或由于病情随机体免疫力的高低波动，病灶吸收、修复与恶化、进展

交替出现，导致空洞长期不愈、病灶出现广泛纤维化，病人长期咳嗽、咳痰、反复咯血、活动后气促，

严重者可发生呼吸衰竭。X线可见一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管

播散病灶及明显的胸膜增厚。

垂柳征：因肺组织纤维收缩、肺门向上牵拉，肺纹理呈垂柳状阴影。>IV

型(慢性纤维空洞型肺结核)

早期出现局限性胸膜摩擦音，随着积液增多出现胸腔积液体征。X线可见中下肺野均匀致密阴影，上缘弧形向上，外侧升高。V

型(结核性胸膜炎)结核菌侵入胸膜腔可引起渗出性胸膜炎。除出现全身中毒症状外，有胸痛和呼吸困难。(三)心理社会资料①病人的性格特征、情绪反应，了解病人是否采用有效应对方式适应角色的转变；有无因疾病导致角色的改变而产生自卑、悲观、抑郁；是否因病程长而产生“患病角色”习惯；②由于疾病具有传染性，多数病人患病期间十分关注亲友、同事对其的态度，对人际交往有紧张、恐惧情绪，应了解病人是否害怕他人嫌弃而主动远离人群，造成心理上的压抑和孤独；③病人及家属对结核病知识的了解程度，是否有进一步获得有

关知识的愿望，病人对用药的长期性是否有充分的思想准备；

④了解病人家庭主要成员对其关怀、支持程度；家庭的经济条

件，有无医疗保障的支持；病人工作单位所能提供的支持；出

院后的就医条件，居住地的社区保健服务等。(四)实验室检查及其它1.

痰液结核菌检查(1)痰直接涂片找结核杆菌：是确诊肺结核的主要依据。(

2)

痰培养：

用药物敏感试验指导用药。(1)方法：

目前多采用PPD在左前壁屈侧中部皮内注射0.1ml(5IU)。(2)结果判断：

48-72h判断结果，硬结小于5mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为

阳性，20mm以上或局部有水泡、坏死为强2.

结核菌素(简称结素)试验阳性。△成人阳性并不表示一定患病，只表示曾经感

染过结核分枝杆菌或接种过卡介苗。△若呈强阳性，常提示活动性结核病。△结素试验阴性说明机体未感染结核菌或结核

感染后4～8周以内处于变态反应前期或免疫

力下降和变态反应暂时受抑制。(

3

)

意

义

：诊断肺结核的重要方法。(1)胸部X线：

是判断病情发展、治疗效果及肺结核分型的主要依据。(2)胸部CT:

可发现微小或隐蔽病变。3.

影像学检查诊断要点1.肺结核的接触史2.有肺结核表现3.X线检查显示典型征象4.部分病人痰中找到结核菌三、护理诊断/问题1.活动无耐力

与结核中毒症状有关2.

知识缺乏：缺乏有关肺结核方面的知识与缺乏指导或缺少信息来源有关3.

营养失调：低于机体需要量

与机体消耗增加、食欲减退有关。4.有传染的危险

与结核菌随痰排出有关。5.

潜在并发症：室息四、护理目标1

.

病人身心得到休息，能够维持日常生活和社交活动，乏力等不适症状减轻。2.

遵循饮食计划，保证营养物质的摄入，维持足够的营养和液体，体重增加。3.

病人获得有关结核病知识，治疗期间按时服药。4.

呼吸道通畅，无室息发生。五、护理措施1.

休息与活动与体位：(1)急性期应取半坐卧位卧床休息，避免活动后加重呼吸困难

和疲劳感；疾病恢复时，以卧床休息为主，适当离床活动；大

咯血应绝对卧床休息，保证患侧卧位，以免病灶扩散。(2)稳定期可适当增加户外活动，如散步、打太极拳、做保健

操等，加强体质锻炼，提高机体耐力和抗病能力。呼吸功能的

锻炼可减少肺功能受损。(3)轻症病人在化疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累

和重体力劳动。(一)

.一般护理：2.饮食护理：

(1).告知饮食营养的重要性，制定较全面的饮食营养摄入计划。补充

蛋白质、维生素等营养物质，如鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动植物蛋白，成人每日蛋白质总量为90～120g,

以增加机体的抗病能力及修

复能力；每天摄入一定量的新鲜蔬菜和水果，满足机体对维生素C、

维

生素B1

等的需要；注意食物合理搭配，色、香、味俱全，以增加食欲

及促进消化液的分泌，保证摄入足够的营养。(2

).病人如无心、肾功能障碍，应补充足够的水分。由于机体代谢增

加

，盗汗使体内水分的消耗量增加，应鼓励病人多饮水，

每日不少于1500～2000ml,

既保证机体代谢的需要，又有利于体内毒素的排泄。3.环境护理4.口腔护理5.

排便护理6.

心理护理(二)

.对症护理多降温护理多协助排痰1.小量咯血者应静卧休息，有效处理咯血可自行停止。

大

量咯血者需绝对卧床休息，保持病室安静，避免不必要的交谈，避免搬动病人，有利于止血后恢复。2.守护并安慰病人，消除紧张情绪，往往能使小量咯血自行停止。必要时遵医嘱使用小量镇静剂、止咳剂。但年老体弱、肺功能不全者要慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射

和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生室息。3.向病人解释咯血时绝对不能屏气，以免诱发喉头痉挛，

导致室息。(三).略血护理：4.大咯血的处理：1)观察病情

定时监测血压、脉搏、呼吸、心律瞳孔、意识状态等方面的变化并详细记录。观察病人有无室息先兆，如胸闷、唇甲发绀、大汗淋漓、烦躁不安、

血压下降等。了解病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，以及病人对咯血症状的认识程度。备好吸引器、气管插管等急救物品，以便及时抢救。2)室息的抢救配合

当病人室息时，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出。清除口、鼻腔内血凝块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积

血

。必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气管血块清除后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高

流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，同时仍需密切观察

病情变化，监测血气分析和凝血机制，警惕再次室息的可能。3)禁食

大量咯血者暂禁食，咯血停止后，宜进少量凉或温的流质饮食，多饮水、多食含纤维素食物，以保持大便通畅，避免排便时腹压增大而引起再度咯血。4)根据医嘱酌情给予输血，补充血容量。但速度不宜过快，以免肺循环压力增高，再次引起血管破裂而咯血。5)止血药物，常用药物为垂体后叶素，10u加入20～30ml生

理盐水或25%葡萄糖20～40ml,

在15～20分钟内缓慢静脉推注，

然后以10u~20u

脑垂体后叶素加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注维持治疗。垂体后叶素的作用是收缩小动脉和毛细血管，

降低肺循环血压，有助于破裂血管凝血和止血。但此药同时也能引起子宫、肠道平滑肌收缩和冠状动脉收缩，故对高血压、冠心病及孕妇忌用。主要的不良反应有恶心、便意、心悸、面色苍白等，使用过程中须密切注意观察。6)大量咯血不止者，可采用其他止血措施，如经纤支镜局部注射凝血酶或行气囊压迫止血。7)止血后及时为病人漱口，擦净血迹，保持口腔清洁、舒适，防止口腔异味刺激，引起再度咯血。观察生命体征、有无咯血先兆，观察咯血量、颜色、性质及出血速度，

每周测体重1次并

记录，观察病人营养状况的改善情况。复查血常规(红细胞、血红蛋白等)。(四)

.

病情观察1.

化疗原则：早期、联用、适量、规律和全程，督促病人按化疗方案用药，不遗漏或中断。2.化疗药物及方案(书p49)。3.

向病人说明用药过程中可能出现的不良反应，

并注意观察有无巩膜黄染、肝区疼痛及胃肠道反

应等，发现异常随时报告医生并协助处理。(五).药物治疗及护理宣传结核病的传播途径及消毒、隔离重要性，指导病人采取有效

的消毒、隔离措施，并能自觉遵照执行。(1)病人单居一室，实行呼吸道隔离，室内保持良好通风，每日用

紫外线照射消毒。(2)注意个人卫生，严禁随地吐痰，痰液须经灭菌处理，如将痰吐

在纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法；打喷嚏或咳嗽时避免面对他人，并用双层纸巾遮住口鼻，纸巾用后焚烧，以控制感染源；为避免结核菌的传播，外出时应戴口罩。(3)实行分餐制，同桌共餐时使用公筷；餐具、痰杯煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，以预防结核菌经消化道进入。(4)不饮未消毒的牛奶，以免肠道结核菌感染。(5)病人使用的被褥、书籍应在烈日下曝晒，时间不少于6小时。(六)

.

消毒隔离(七).健康指导1.

指导用药、配合治疗(1)抗结核用药时间至少半年，有时长达一年半之久，病大往往难以坚持，而只有坚持合理、全程化疗，才可完全康复。告知病人

不规则服药或过早停药是治疗失败的主要原因。(2)帮助