高血压的防治临床药师下基层合理用药知识培训

高血压的防治和控制临床药师下基层合理用药知识培训高血压是当今世界上流行最广泛的疾病，同时又是引起脑卒中、冠心病和肾功能衰竭的重要危险因素，人们称之为“无声杀手”。随着社会经济的发展，城镇化和老龄化速度加快，居民行为和生活方式发生改变，慢性非传染性疾病（简称慢性病）已成为影响我国乃至全球居民健康的重大公共卫生问题，而高血压是患病率较高的慢性病之一，也是心脑血管病最重要的危险因素。01高血压的定义与分类02高血压的治疗03高血压的预防1、高血压的定义什么是高血压未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压(SBP)≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和／或舒张压(DBP)≥90mmHg。SBP≥140mmHg和DBP<90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽低于140／90mmHg，仍应诊断为高血压。高血压患病特点和现象“三高”特点我国高血压的流行具有患病率高、致残性高、死亡率高的特点“三低”现象高血压患者知晓率低、服药率低、控制率低高血压的分类正常血压正常高值高血压分类收缩压mmHg舒张压mmHg1级高血压（轻度）2级高血压（中度）3级高血压（重度）<120120-139≥140140-159 160-179 ≥180<8080-89≥9090-99100-109≥110测量血压注意事项测血压应注意的事项安静的环境，先休息10－15分钟以坐位右臂的血压为准穿着宽松的衣服自测血压应注意每天同一时间内测血压多测几次，作好记录如何测量血压123123测血压前30分钟不吸烟、饮酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分钟；测压时患者务必保持安静，不讲话初诊、血压未达标及血压不稳定的高血压患者，每日早晚各测1次，每次连续测量血压2～3遍，每遍间隔1min，取两遍血压的平均值记录12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第ⅠV时相（变音）为舒张压0102高血压的治疗03有效的控制血压

减少或不增加心血管危险因素（如脂质、糖、尿酸代谢）预防和逆转高血压引起的心、脑、肾、血管结构的改变

保持器官良好的血流灌注

服用方便、易为患者接受和坚持

降压药物的应用理想的降压药物应具备的条件能使接受治疗者有良好的生活质量用药原则

从小剂量开始长效制剂，每日一次联合用药宗旨目标：小剂量减少不良反应，提高依从性，有效保护靶器官，减少心脑血管件事的发生降压药物的种类1、利尿剂2、β-受体阻滞剂3、钙离子拮抗剂4、ACEI5、ARB6、α-受体阻滞剂7、其他噻嗪类利尿剂降压的机制1、抑制Na+和H2O

降低血容量，每搏输出量和心输出量从而降低血压

短期降压2、抑制Ca2+进入平滑肌细胞

小动脉平滑肌细胞内的低钠，通过Na+、Ca2+交换机制

使细胞内钙含量减少

减轻收缩，从而减低外周阻力

直接的血管舒张作用

长期降压

利尿剂主要使用人群1、大多数无禁忌症的高血压患者的初始和维持治疗2、老年高血压3、难治性高血压4、心力衰竭合并高血压5、高盐摄入和盐敏感性高血压6、低肾素型高血压7、黑人高血压8、肥胖人群的高血压患者利尿剂使用注意事项1、保钾利尿剂可能导致高血钾，肾功能不全者慎用。服药前血清钾超过5.5mmol/L禁用。2、痛风、低钾血症禁用3、重度肾功能不全噻嗪类利尿剂4、妊娠为相对禁忌症，妊娠头7月尽量不用利尿剂，但可用于血容量过高患者利尿剂预防与处置：1、定期监测电解质和肝肾功能、血糖、血压、听力

基线血钾＜3.8mmol/L，氢氯噻嗪类利尿剂推荐与RAAS或保钾利尿剂合用；2、出现电解质失衡的早期症状：立即减量或停药3、低钾血症：同时使用钾或保钾利尿剂可以预防或治疗失钾利尿剂的4、低氯血症（肝衰竭或肾疾病例外）：一般轻度不需要特殊治疗；5、稀释性低钠血症：限制水的摄入，危机生命时例外；6、利尿剂可进一步损害肾功能，肾功能损伤慎用利尿剂，Ccr＜30ml/min的患者，大多数噻嗪类利尿剂是无效的钙离子拮抗剂分类二氢吡啶类

硝苯地平

非洛地平

氨氯地平

拉西地平等非二氢吡啶类

维拉帕米

地尔硫卓钙离子拮抗剂维拉帕米

地尔硫卓硝苯地平

非洛地平尼群地平

尼卡地平硝苯地平缓释片/控释片非洛地平缓释片长血浆半衰期：氨氯地平长受体半衰期：拉西地平

乐卡地平马尼地平

贝尼地平短效CCB剂型长效CCB123钙离子拮抗剂短效

1、量效关系难以预测，生物利用度低，波动大2、快速的扩张血管，激活交感3、作用时间短，很难覆盖24小时4、血管选择性差钙离子拮抗剂长效、新型制剂

1、血管扩张引起的副作用小，起效血浓度达峰时间延长，起效较慢，半衰期延长，作用持续时间延长。2、血管选择性提高，对心脏的负性变力和负性传导作用减弱3、生物利用度提高钙离子拮抗剂主要适用人群

二氢吡啶类CCB优先选用的人群包括：容量性高血压（如老年高血压、单纯收缩期高血压及低肾素活性或低交感活性的高血压）高盐摄入和盐敏感性高血压患者卒中高风险人群非二氢吡啶类CCB更适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速及高血压合并颈动脉CCB对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢综合征患者的降压治疗。钙离子拮抗剂使用注意事项心动过速与心力衰竭患者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂急性冠状动脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平二至三度房室传导阻滞、心力衰竭患者禁忌使用非二氢吡啶类钙拮抗剂。因此，在使用非二氢吡啶类钙拮抗剂前应详细询问病史，应进行心电图检查，并在用药2-6周内复查。大多数CCB类药物以扩张小动脉为主，导致毛细血管内压增加、液体渗漏，引起下肢浮肿发生。可联用ACEI消除。钙离子拮抗剂水肿：1、出现时间：开始治疗后的2周或更长时间2、机制：毛细血管前小动脉扩张；3、发生部位：脚部和踝部多见，也有全身性、面部及上肢水肿的报道4、处置：

轻度：抬高足部或减少用药量可以缓解；

可联合利尿剂或ACEI/ARB

仍不能缓解，停药钙离子拮抗剂RASI(ACEI/ARB)血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

适用于：糖尿病、心衰、心肌梗死、蛋白尿

与利尿剂合用疗效增强

禁用：妊娠、肾动脉狭窄、高钾

血管紧张素‖受体拮抗剂（ARB）

其适应症与禁忌症同ACEI

咳嗽发生率低，适用于对ACEI不能耐卡托普利依那普利培哚普利RASI(ACEI/ARB)使用注意事项

禁用：妊娠（计划妊娠）、双侧肾动脉狭窄、K˃6.0mmol/L

慎用：Cr˃265umol/L；K˃5.5mmol/L有症状的低血压；左室流出道梗阻；单侧肾动脉狭窄治疗2-4周后应评价疗效并复查血钾、肌酐水平及eGFR。若K˃5.5mmol/L、肌酐水平升高˃30%，应减量并继续监测，肌酐水平升高˃50%停药。不良反应：干咳、Cr升高、高钾等RASI(ACEI/ARB)不良反应的处置1、发生率：ACEI20%；ARB致咳嗽的发生率远低于ACEI，但仍有极少数出现咳嗽2、特点：持久性、突发性、无痰的干咳，可刺激喉部，伴有音质改变（声嘶或粗哑），常在躺下后加重；妇女和不吸烟更容易发生，并可以持续几周甚至几个月，大多集中在卡托普利和依那普利；可自发恢复或缓解。3、处置：更换为ARB，不建议更换另一种ACEI

RASI(ACEI/ARB)不良反应的处置肾功能不全1、预防：1周内血肌酐升高30%应停药或减量，每月监测尿蛋白

血肌酐265.2umol/l，血钾5.5mmol/l，双侧肾动脉狭窄不用，2-4周监测血钾、血肌酐2、处置：应减少剂量或停利尿剂和或停用本类药物RASI(ACEI/ARB)不良反应的处置血管神经性水肿：1、出现的时机：常在用药后的数小时或最多1周内发生，也可在延长治疗几月或几年出现，有时间歇性出现，中间伴有长时间无症状间隔。2、处置：立即停药，并终身避免再用

发生面部和唇部的水肿：一般无需治疗即可缓解，可给予抗组胺药缓解症状

发生于舌部、声门和或喉部的水肿：可导致气道阻塞，应皮下注射1:1000肾上腺素溶液0.3-0.5ml和或持续气道开放；

发生于肠道的水肿：通常表现为腹痛，伴或不伴恶心、呕吐，停药后症状消失。RASI(ACEI/ARB)其他不良反应的处置1、蛋白尿逐渐增多，暂停用药或减少用量2、白细胞计数降低，暂停用药3、出现黄疸或明显的肝酶升高：停药4、用药后第一个月出现UA，继续用药应权衡利弊5、如怀疑出现严重的皮肤反应，必要时应停药6、如出现发热、淋巴结红肿和/或咽喉炎，应立即监测白细胞计数四、α、β-受体阻滞剂α、β-受体阻滞剂

交感神经系统激活

β1

β2

α1

受体

受体

受体

美托洛尔

特拉唑嗪

比索洛尔

普萘洛尔

卡维地洛

阿罗洛尔

拉贝洛尔

靶器官损害非选择性竞争性阻断

β1、β2肾上腺素能受体

普萘洛尔和噻吗洛尔

负性肌力作用较强选择性的作用于β1肾上腺素能受体

美托洛尔

、阿替洛尔慢性心衰时有一定耐受性选择性阻滞α1受体，非选择性阻断β1、β2受体卡维地洛

阿罗洛尔拉贝洛尔不增加心脏后负荷对糖脂代谢影响小

β-受体阻滞剂存在“非类效应”

不同于ACEI、ARB和利尿剂等降压存在的“类效应”，β-受体阻滞剂存在“非类效应”，即同一类药物中不同的化合物可能在某些方面的作用存在较大差异。阻断β1受体作用组织、器官阻断β1受体作用心肌减慢心率、降低心肌收缩力肾脏减少肾素分泌交感神经系统降低交感活性组织器官阻断β2受体的副作用冠状血管血管收缩，血压升高血管平滑肌血管收缩，血压升高小动脉、静脉间歇性跛行、雷诺氏综合征突触前膜NA的释放肝脏、胰腺、骨骼肌糖代谢紊乱脂肪组织脂代谢紊乱支气管平滑肌气道阻力增加，加重支气管哮喘症状泌尿生殖器官平滑肌ED风险阻断β2受体作用β-受体阻滞剂理化性质比较水溶性/脂溶性肝脏首过效应口服生物利用度美托洛尔脂溶性70%65-70%拉贝洛尔脂溶性70%33%卡维地洛脂溶性65-75%24-30%阿替洛尔水溶性几乎没有40%比索洛尔水脂双溶性＜10%88%阿罗洛尔水脂双溶性085%β-受体阻滞剂美托洛尔比索洛尔卡维地洛..........适用于心率快、年轻人、CAD、MI、CHF不单独与利尿剂合用老年患者不宜首选β-受体阻滞剂尽量不单独用于无合并症的代谢综合征患者β-受体阻滞剂使用注意事项用药前心率低于55次/分、度或度以上房室传导阻滞时，不用β-受体阻滞剂停药β-受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须，应逐渐停药应用β-受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗副作用但若心率低于50次/分，应减量或停药哮喘患者禁用β-受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱、周围血管疾病患者慎用‖‖不良反应：绝大多数都是温和及短暂的，静脉注射剂比口服更严重，用于眼部可以引起全身不良反应最常见的也是最严重的不良反应与其β肾上腺受体活性有关；最严重的：心衰、心室传导阻滞以及支气管痉挛最常见：疲劳普通的：畏寒、感觉异常、关节痛、四肢发冷、心动过缓、低血压、胃肠道不适、皮疹、瘙痒、干扰糖脂代谢；血液系统（血小板减少、罕见粒缺）突然停药会血压升高，加重心绞痛，并可能导致猝死β-受体阻滞剂不良反应预防与处置预防1、1-2周（每次剂量减半）内逐渐减量至停药；手术前24-48小时停药2、监测血压、心率、肝肾功能处置：

如出现暂时性心力衰竭恶化、低血压或心动过缓，建议从新考虑

合并用药的剂量，必要时可暂时降低本药剂量或考虑停药。β-受体阻滞剂为了达到目标血压水平，大部分高血压患者需要使用2种或2种以上降压药物。联合用药的适应证:血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危人群，往往初始治疗即需要应用2种降压药物。如血压超过140/90mmHg，也可考虑初始小剂量联合降压药物治疗。如仍不能达到目标血压，可在原药基础上加量，或可能需要3种甚至4种以上降压药物。降压药的联合应用联合用药的方法:两药联合时，降压作用机制应具有互补性，同时具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用ACEI或AＲB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或AＲB剂量倍增的降压幅度。同样加用二氢吡啶类CCB也有相似效果。最佳标准

对于低危的1级高血压、年龄（≥80岁）或身体虚弱的患者，考虑单药治疗

脑卒中后、早期心衰或CCB不耐受者，考虑A+D

在黑人患者中，考虑A+C或C+D

当K˃4.5mmol/L时，慎用

螺内酯或其他保钾利尿剂

单片复方制剂(FDC/SPC)已成为联合降压治疗的新趋势组方是常用的一组高血压联合治疗药物通常由不同作用机制的两种或两种以上的降压药组成优势与随机组方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势种类包括RAS抑制剂+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+RAS抑制剂等，以及复方利血平、复方利血平氨苯蝶啶片等注意事项应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应123RAS+利尿剂：氯沙坦氢氯噻嗪、缬沙坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪、培哚普利吲达帕胺RAS+CCB：缬沙坦氨氯地平、培哚普利氨氯地平ARNI：沙库巴曲缬沙坦单片复方制剂首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦是由沙库巴曲、缬沙坦、钠阳离子和水分子以1:1:3:2.5摩尔比例结合而成。适用人群：1、原发性高血压患者：尤其是老年性高血压、高血压合并心衰、高血压合并左室肥厚、高血压合并慢性肾病（1-3期）和高血压合并肥胖的患者。2、射血分数降低的慢性心力衰竭：可降低成人慢性心衰患者的心血管死亡和心衰住院风险（ARNI）沙库巴曲缬沙坦010203高血压的预防引起高血压的因素