2021年三门峡市中心医院静脉输液横断面调查表

2021年三门峡市中心医院静脉输液横断面调查表病区［填空题］*调查者［填空题］*调查时间［填空题］*病人数［填空题］*输液人数［填空题］*静脉输液工具选择（只需填入相应的例数）一次性头皮钢针［填空题］*浅静脉留置针［填空题］*中等长度导管［填空题］*CVC［填空题］*股静脉［填空题］*其它［填空题］*输液部位选择（只需填入相应的例数）手背［填空题］*腕关节［填空题］*前臂［填空题］*肘关节［填空题］*上臂［填空题］*锁骨下［填空题］*颈静脉［填空题］*头皮［填空题］*其他［填空题］*左上肢中等长度导管： 右上肢中等长度导管： ［填空题］*留置针固定与维护（只需填入相应的例数）敷料卷边、松动［填空题］*敷料内有积血/渗液［填空题］*标识贴无签名/日期/位置不规范［填空题］*无标识［填空题］*胶布遮盖穿刺点［填空题］*穿刺点未在敷料中央［填空题］*导管内有陈旧性回血［填空题］*输液接头固定未高于导管尖端［填空题］*未使用U型固定［填空题］*未使用高举平台法固定Y型管［填空题］*符合规范［填空题］*CVC、PICC及中线导管固定（只需填入相应的例数）敷贴卷边、松动［填空题］*胶布遮盖穿刺点［填空题］*导管内有陈旧性回血［填空题］*敷贴内有积血或渗液［填空题］*标识无留置时间/无置入长度/无维护时间［填空题］*无标识［填空题］*穿刺点不在敷贴中点［填空题］*敷贴超期未更换［填空题］*敷贴张力过大［填空题］*固定未使用高举平台法［填空题］*符合规范［填空题］*输液接头使用三通接头连接过多（大于3个）［填空题］*输液接头内有血液残留或其它残留物［填空题］*其它［填空题］*病区在进行CVC/PICC/中长导管/port维护时使用何种换药包？［单选题］*。一次性换药包。不用换药包病区在进行CVC/PICC/中长导管/port维护时使用何种皮肤消毒剂？（多选）［多选题］*2%葡萄糖酸氯己定口0.5%以上有效浓度的碘伏2%碘酊溶液75%酒精吉尔碘□其他静脉导管平均留置时间留置针—小时［填空题］*CVC—天［填空题］*中等长度导管天［填空题］*中等长度导管＞28天，请分别列入具体天数［填空题］PICC天［填空题］*特殊药物输注工具选择（只需填入相应的例数）输注甘露醇共： 钢针： 留置针： CVC： 中长线： PICC： Port： ［填空题］*输注化疗药共： 钢针： CVC： 中长线： PICC： Port： ［填空题］*输注静脉高营养液共： 钢针： 留置针： CVC： 中长线： PICC： Port： ［填空题］*输注血管活性药物（如去甲肾上腺素、多巴胺等）共： 钢针： 留置针： CVC： 中长线： PICC： Port： ［填空题］*病区中等长度导管输液用药种类（多选）［多选题］*胶体溶液血液制品化疗药物口肠外营养（三升袋）抗生素中药制剂刺激性药物（氯化钾、高浓度电解质）脂肪乳剂注射液复方氨基酸注射液甘露醇血管活性药物静脉输液并发症（只需填入相应的例数）发生穿刺点渗血、渗液共： 钢针： 留置针： CVC： 中长线： PICC： Port： ［填空题］*发生渗出/外渗共： 钢针： 留置针： CVC： 中长线： PICC： Port： 发生静脉炎共： 钢针： 留置针： CVC： 中长线： PICC： Port： ［填空题］*发生堵管共： 钢针： 留置针： CVC： 中长线： PICC： Port： ［填空题］*发生血栓共： 钢针： 留置针： CVC： 中长线： PICC： Port： ［填空题］*发生导管相关性血流感染共： 留置针： CVC： 中长线： PICC： Port： ［填空题］*发生脱管共： 钢针： 留置针： CVC：