联系解剖学知识思考临床问题

关于联系解剖学知识思考临床问题从病人的症状和体征构成的主诉到医生做出的诊断，是一个“去粗取精，去伪存真；由此及彼，由表及里”的分析思维过程，依靠医生具备丰富的知识（生活知识、社会知识、基础医学知识、哲学知识）和临床经验如果医生对人体的结构和与之相应的功能没有充分的了解，就很难对某些复杂的疾病问题做出圆满的解释。因而也难以求得有效的处理途径第2页,共52页，2024年2月25日，星期天几乎所有诊断都包含两个基本成分：

定位诊断和定性诊断例如，肺栓塞、胃溃疡、肾结石、脑出血、结膜炎……，前一半表明病变部位，后一半表明性质有的病名虽然比较复杂冗长，但仍是这两个基本成分加上一些形容词构成的）如：急性心肌梗死（AMI）亚急性感染性心内膜炎（SIE）

重症急性呼吸综合征（SARS）系统性红斑狼疮（SLE）……第3页,共52页，2024年2月25日，星期天案例1女性56岁，左下腹隐痛约半年，在一次体检时，妇科发现左侧附件肿块，B超见左侧卵巢囊实性包块，临床诊断左侧卵巢肿瘤，即行手术。术中证实为卵巢囊实性癌，活检冰冻切片显示分化不佳，做了双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除第4页,共52页，2024年2月25日，星期天

因部分淋巴结有转移，经治医生给患者安排高蛋白饮食，希望病人加强营养，以便尽早开始化疗。病人进食后持续腹胀腹痛。医生先后给予几种助消化药、解痉挛药及促胃肠蠕动药，并由护士搀扶散步，均无缓解，活动后腹痛反而加重，故请我会诊第5页,共52页，2024年2月25日，星期天

我了解病情后，嘱：停药，试行每餐后胸膝位15分钟，如能坚持半小时更好此后患者腹痛消失，食欲恢复正常，体重稳定增高。顺利地开始化疗，病情逐渐好转第6页,共52页，2024年2月25日，星期天注：胸膝位做法

跪床上，躯干前倾使肩胸贴床面，双上臂平展，曲肘，头向一侧偏，前臂置头两侧，大腿保持垂直，使臀部高于胸部第7页,共52页，2024年2月25日，星期天我前往诊视是在上午11时，见病人消瘦、衰弱，查体发现上腹部有明显胃型（早餐后已三小时），胃肠蠕动活跃。

根据病史和查体，印象诊断是：

上肠系膜动脉综合征妇科主任医师很诧异地说：我怎么没听说过有这种病？我相信，她学解剖时肯定学过这些解剖关系，但很可能忘记了

诊断？第8页,共52页，2024年2月25日，星期天局部解剖位置示意图

上肠系膜动脉十二指肠胃第9页,共52页，2024年2月25日，星期天上肠系膜动脉综合征

上肠系膜动脉十二指肠胃十二指肠正常被压瘪第10页,共52页，2024年2月25日，星期天

该病人手术前可能已较消瘦，但真正形成十二指肠壅积很可能与手术有关。在双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除后，病人腹腔下部空虚，肯定加重内脏下垂，导致恶性循环。即：

消瘦→内脏下垂→夹角变小→十二指肠不通畅→进食后腹痛→食欲不佳→消瘦→内脏下垂加重

第11页,共52页，2024年2月25日，星期天如果不记得这个解剖学特点，不知道这种病症，只会用助消化药、解痉挛药及促胃肠蠕动药，实际上都不能解决问题病人不是消化不良、胃肠痉挛或胃肠动力不足；是因管腔外的压迫所致的机械性梗阻。促进蠕动反而会加重腹痛。只有用餐后胸膝位的治疗方法，使内脏上移、加大上肠系膜动脉与腹主动脉的夹角，减少对十二指肠的压迫，才能缓解十二指肠壅积第12页,共52页，2024年2月25日，星期天这种情况也可见于其他原因所致重度消瘦者。常见症状为食后持续饱胀，查体发现上腹部有胃型。但需与幽门梗阻鉴别。两者均可见胃型，但后者梗阻部位在幽门，而上肠系膜动脉综合征的梗阻部位在十二指肠横部第13页,共52页，2024年2月25日，星期天幽门梗阻（良性/恶性）：

良性者——慢性溃疡病引起的黏膜下纤维化形成瘢痕性狭窄、溃疡病引起的反射性幽门环形肌收缩、幽门肌肥大或幽门黏膜水肿等

恶性者——首先考虑肿瘤十二指肠的肿瘤或食物团块也可导致十二指肠壅积不通，但与上肠系膜动脉综合征不同——属于管腔内梗阻第14页,共52页，2024年2月25日，星期天本病例证明：

-解剖、生理学等基础医学知识不能忘！

-在日常工作中，要善于通过了解病史和仔细查体掌握临床资料，联系基础医学知识，进行深入的分析思考，是得到正确诊断的重要途径

第15页,共52页，2024年2月25日，星期天消化系统的立体解剖层次第16页,共52页，2024年2月25日，星期天肝胃大网膜打开腹腔第17页,共52页，2024年2月25日，星期天翻起大网膜大网膜横结肠小肠升结肠乙状结肠第18页,共52页，2024年2月25日，星期天将横结肠翻起，小肠拉向右侧见十二指肠自腹膜后伸出与空肠连接（因胃在大网膜之上）第19页,共52页，2024年2月25日，星期天切除小肠见十二指肠升部自腹膜后伸出第20页,共52页，2024年2月25日，星期天切除肝、胃、结肠及大网膜见腹膜后壁及肠系膜根十二指肠胰腺直肠子宫膀胱第21页,共52页，2024年2月25日，星期天切除后腹膜胰腺十二指肠（包绕胰头）肾第22页,共52页，2024年2月25日，星期天胃和小肠的位置接近腹壁，容易触及十二指肠横部在腹膜后面；升结肠一半在腹腔内，一半在腹膜后；降结肠虽在腹腔内，但肠系膜很短，基本不能活动直肠完全在腹腔外下方肝在腹腔内，而肝门及总胆管在腹膜后胰腺完全在腹膜后第23页,共52页，2024年2月25日，星期天肝胆疾病的压痛明显，而胰腺疾病表现为深压痛、钝痛、腰部束带感，且身体前倾时可缓解（压力减轻）？十二指肠溃疡及胆管疾病的疼痛可向后腰放射？胃和小肠的病变压痛较明显，甚至看得见蠕动或胃肠型？胰腺癌和升结肠肿瘤不易早期发现？钡剂造影时十二指肠圈扩大是胰头癌的迹象之一？（该指标应继续起作用）为什么：第24页,共52页，2024年2月25日，星期天了解立体解剖关系，区别腹部压痛的深浅，对鉴别病变器官有意义鉴别腹内压痛和腹壁肌肉痛的方法：仰卧，嘱病人头部离枕（使腹肌紧张）如原压痛减轻或消失，表明为腹内压痛（紧张的腹肌抵挡了医生手的压力）；如压痛仍存在或引起自发痛，表明为腹壁肌肉痛

第25页,共52页，2024年2月25日，星期天胸腔的立体解剖关系胸腔内脏的立体解剖关系也值得注意。如主动脉、气管、食管的关系是：

升主动脉在气管前，气管后是食管但主动脉弓从右伸向左时，则同时走向深部，降主动脉就位于食管后面了了解这个立体解剖关系，对不同器官疾病的临床表现有意义第26页,共52页，2024年2月25日，星期天气管、食管与胸主动脉例如：插胃管必须向后气管插管须向前降主动脉夹层时，疼痛在后背第27页,共52页，2024年2月25日，星期天此外：从外表看，人体基本上左右对称

但内脏却并非完全对称——

心脏并不居中

肺，左三叶、右二叶

降主动脉—脊柱左，腔静脉—脊柱右

肝—

腹腔右上方，脾

—腹腔左上方

……第28页,共52页，2024年2月25日，星期天案例265岁男性，三年前因心肌梗死做过搭桥术，因肺炎后低热长期卧床。经治疗约2月后逐渐好转。病人开始下床活动时，突发憋气、紫绀，随即昏迷，经抢救无效死亡第29页,共52页，2024年2月25日，星期天分析死亡原因，医生们大多认为可能是再次急性心肌梗死，并突发室颤所致但尸解证实桥动脉通畅，也无新的心肌梗死的病理改变。只是在左右肺动脉分叉处有一大的血栓堵塞，这种栓塞通常被称为“骑跨型肺动脉栓塞”

第30页,共52页，2024年2月25日，星期天肺动脉血栓栓塞长条状血栓第31页,共52页，2024年2月25日，星期天近年来，国内的病例逐渐增多。原因：一方面是本病随年龄增高而患病率增高。我国人群平均期望寿命逐渐升高，老年人多了，患者也随之增多。另一方面，随着人们生活和营养情况好转，血粘稠度高人增多，血粘稠度高，容易引起血栓栓塞性疾病。此外，也不能排除当时有不少病人是被漏诊，或被误诊为其他病的可能性第32页,共52页，2024年2月25日，星期天为什么容易被漏诊误诊呢？固然与以往医生们对本病认识不足有关，但也由于它的临床表现复杂多样，且确诊要求较高的技术设备，客观上也有困难

第33页,共52页，2024年2月25日，星期天通常，血栓脱落、随血流被冲走，最后堵塞在肺动脉的某个分支处，是一个很短的过程。但是血栓的大小、数目不同，引起的后果差异也很大一个很小的栓子堵在肺动脉的一个小分支，可能毫无症状；栓子虽小，但数目很多，分别堵在不同部位，临床表现可能较重；一个很大的血栓脱落后，一下子就卡在左右肺动脉主支之间，患者会突发严重缺氧、休克，甚至猝然死亡第34页,共52页，2024年2月25日，星期天症状轻重不一（因栓塞部位/范围不同）：一般有不同程度的胸痛，向肩、背或上腹部放射（像胸膜炎、心绞痛或心肌梗死）、紫绀、咯血（像支气管扩张、肺癌或心力衰竭）、发烧（像肺炎）、晕厥（像脑血管病）等。往往不容易弄清是哪方面的病，加上一些医生对本病的经验也不多，很难立即确诊，易被耽误

第35页,共52页，2024年2月25日，星期天肺动脉栓塞的血栓来自何处？在死亡病例讨论时，我提问：病人肺动脉栓塞的血栓来自何处？许多人都回答来自下肢股静脉。我再问：哪侧多见？回答就不一样啦。有人说左侧，也有人说有右侧。还有个住院医生说：因为没做下肢解剖，不能下结论。我肯定他的严谨态度，确实两侧都可能。但事实上，两侧股静脉血栓引起肺栓塞的概率大不相同。请大家回忆一下局部的解剖关系（见图）第36页,共52页，2024年2月25日，星期天左髂总静脉右髂总动脉脊柱下腔静脉腹主动脉卧位侧面示意图第37页,共52页，2024年2月25日，星期天了解这个解剖关系，就会对长期卧床病人的下肢，特别是左下肢注意有无浮肿、硬结和压痛点，尽早发现某些可疑情况。接受这个病例的教训，有的年轻医生甚至每天用皮尺量病人两侧大腿周径，每天仔细做大腿深部触诊，发现了问题

第38页,共52页，2024年2月25日，星期天在条件好的医院，对骑跨型肺动脉栓塞患者，可争分夺秒地急症开胸取出栓子，使病人转危为安。但较好的办法应该是适当采用按摩、活动或使用阿司匹林等，防止血栓形成。对可疑病例，经血管多普勒检查证实后，可做局部手术取出血栓；个别病例可考虑安装下腔静脉过滤器第39页,共52页，2024年2月25日，星期天案例350多年前，一天晚上我值急诊班，两个军队干部送来了一个20多岁的病人，要我查查他到底有什么病。我一般性地问了病史，查体，做了常规化验，没有发现什么问题第40页,共52页，2024年2月25日，星期天陪来的人说：部队动员学文化，他拿起书看一会儿就说“头痛”。野战医院检查过，医生说没有病我用眼底镜看了眼底。意外发现双侧视乳头水肿，于是拟诊颅内占位性病变，收入病房住院后经腰椎穿刺及头颅X片基本证实了诊断第41页,共52页，2024年2月25日，星期天视乳头正常水肿第42页,共52页，2024年2月25日，星期天病人住院期中，有天主任查房时突然抽搐，向后倒下。大家赶忙过去抢救，可惜未能成功，他就这样死亡了尸体解剖发现，顶叶有一个巨大的囊性肿瘤，出血并溃破到第三脑室，引起脑疝，是他突然死亡的原因第43页,共52页，2024年2月25日，星期天视乳头水肿反映颅内压增高在正常情况下，脑和脑膜的体积比颅腔容积约小10%，颅内压力通过颅内血液循环和脑脊液循环起调节作用，使颅内压保持稳定（成人正常值为70-180毫米水柱）。颅内压力增高的主要病理基础是脑水肿或脑肿胀

第44页,共52页，2024年2月25日，星期天颅内压增高的原因1，急慢性感染2，脑血流障碍3，颅脑损伤4，颅内占位性病变5，颅脑先天性畸形6，脑缺氧7，化学性或生物性中毒8，重症肝、肾、血液病、甲减、中暑、妊娠中毒症第45页,共52页，2024年2月25日，星期天临床表现：常见头痛、头晕、眩晕、呕吐、耳鸣等。重者有呼吸深慢、意识障碍、癫痫样抽搐。眼底静脉充血及视乳头水肿本例诊断颅内占位性病变的根据，是“排除法”，即没有发现其他引起颅内压增高的原因病人学习时头痛，因头前倾压迫血管，加重脑水肿

第46页,共52页，2024年2月25日，星期天类似情况副鼻窦炎患者可能出现看书写字引起头痛而卧床休息则症状减轻的情况其机理，也与解剖结构有关：上颔窦裂孔位于该窦后上方，卧位有利于窦内分泌物向鼻腔引流，低