糖尿病合并心血管病某些相关的临床

糖尿病合并心血管病某些相关的临床糖尿病合并高血压糖尿病合并冠心病糖尿病合并心力衰竭糖尿病合并心血管病某些相关的临床一、糖尿病合并高血压糖尿病合并心血管病某些相关的临床（一）糖尿病合并高血压的患病率、原因、危害糖尿病患者中高血压的患病率为20%~60%，约为非糖尿病者的2倍。高血压患者中糖尿病的患病率为？糖尿病合并心血管病某些相关的临床糖尿病易合并高血压的原因非常复杂，除具有与高血压相同的发病因素（如年龄、肥胖、缺少活动）有关外，与高血糖症和胰岛素抵抗密切相关。糖尿病合并心血管病某些相关的临床高血糖症

肥胖高血糖症

胰岛素

RAAS激活

肾病

SNS激活

钠潴留

心输出量增加

血管收缩

内皮功能受损

动脉僵硬度

血压负荷增加

自主神经功能受损

血压升高

糖尿病合并心血管病某些相关的临床与非糖尿病者相比，糖尿病合并高血压患者发生脑卒中、冠心病的危险性增加2倍，发生终末期肾病的危险性增加5~6倍，说明严格控制血压的重要性。糖尿病合并心血管病某些相关的临床（二）糖尿病合并高血压的分类高血压发生于糖尿病之前，多为原发性高血压。高血压发生于糖尿病病程中，有以下可能性： 原发性高血压 动脉粥样硬化所致高血压

在原发高血压基础上又发生动脉粥样硬化

糖尿病肾病性高血压 继发性高血压—动脉粥样硬化性肾动脉狭窄， 内分泌疾病引起的血糖、血压增高。糖尿病合并心血管病某些相关的临床（三）血压升高的表现形式常表现为孤立的收缩期高血压常无夜间血压下降的规律(动态血压曲线呈非勺型）易发生体位性低血压可表现为顽固性高血压要警惕存在隐蔽性高血压（MaskedHypertension)糖尿病合并心血管病某些相关的临床（四）药物治疗降压目标应降至﹤130/80mmHg，糖尿病肾病时应降至﹤125/75mmHg

首选ACEI/ARB

临床实验证实，ACEI在降压的同时可减少心血管事件、延缓肾病进展，从而降低病死率。ACEI/ARB还可改善胰岛素抵抗，预防新发糖尿病的发生。糖尿病合并心血管病某些相关的临床联合用药约2/3患者需联合应用2种或2种以上药物。可在ACEI/ARB基础上加用小剂量利尿剂、长效CCB。

受体阻滞适用于合并冠心病心肌缺血和心肌梗死患者，其获益大于其潜在风险。糖尿病合并心血管病某些相关的临床二、糖尿病合并冠心病糖尿病合并心血管病某些相关的临床（一）糖尿病合并冠心病的患病率、危害性、原因冠心病的患病率为非糖尿病者的2~4倍。发生急性心血管事件的危险性，在非糖尿病有心肌梗死史者为18.8%，糖尿病而无心肌梗死史者为20.0%。患心肌梗死后，心梗复发/心血管死亡在非糖尿病者为18.8%，糖尿病者为45.0%。糖尿病合并心血管病某些相关的临床原因主要与高血糖症、胰岛素抵抗有关。

05101520

2530

血糖明显增高

（许多患者合并冠心病）

氧化应激

蛋白和脂质糖基化

PKC活化

内皮功能障碍

易于发生动脉血栓

高血糖

胰岛素抵抗

遗传因素

肥胖

老龄化

环境因素

糖耐量低减

早期糖尿病

晚期糖尿病

胰岛素水平

胰岛素抵抗

胰岛素抵抗相关危险因素

高甘油三酯血症

HDL减低

小而密LDL

高血压

纤溶障碍

糖尿病合并心血管病某些相关的临床与非糖尿病的冠心病比较：

常为多支病变；病变较弥漫，同一血管常多处受累。

左主干较常受累。约3/4病例为高度狭窄（非糖尿病只约半数），完全闭塞较常见。且与糖尿病病程呈正相关。侧支循环的建立较差。

EBCT上显示钙化积分增加。动脉粥样斑块含更多的脂质和吞噬细胞。（二）冠脉病变特点糖尿病合并心血管病某些相关的临床与非糖尿病的冠心病比较：无症状型心肌缺血较为多见。

—Nesto报道经核素心肌显像+运动试验证实有心肌缺血者中，无症状性心肌缺血在糖尿病者为72%，非糖尿病者为32%。

—Weiner对冠脉造影确诊为冠心病者（狭窄程度＞70%）进行平板试验，运动中发生无症状性心肌缺血在糖尿病者为40%，非糖尿病者为33%。

（三）临床特点提示：糖尿病患者应常规检查心电图，必要时行心电图负荷试验及/或核素心肌灌注显像。糖尿病合并心血管病某些相关的临床无痛性急性心肌梗死较为多见。无痛性或症状不典型的急性心肌梗死，在糖尿病者占

32%~42%，而非糖尿病者为6%~15%。易导致漏诊、误诊而延误及时治疗，使院外猝死率及并发症发生率增加。

故糖尿病患者出现低血压、休克、心衰或严重心律失常者应警惕无痛性心梗的发生。糖尿病合并心血管病某些相关的临床患心肌梗死后，糖尿病患者更易发生并发症，尤其是心力衰竭（50%﹕30%）。心肌梗死后糖尿病与非糖尿病患者心衰发生率比较0102030405060CVA1VFLVF死亡％糖尿病非糖尿病糖尿病合并心血管病某些相关的临床易发生心衰原因：不一定与梗死面积相关；冠脉储备力受限，加剧了非梗死区的缺血；糖尿病心肌病。糖尿病合并心血管病某些相关的临床

微血管功能障碍

病变严重、弥漫的CAD

¯

血管舒张功能

侧枝循环不充分

非梗塞区心肌血流供应不足

充血性心衰和住院死亡率增加

葡萄糖利用障碍

舒张功能障碍±收缩功能障碍

糖尿病心肌病

糖尿病合并心血管病某些相关的临床心衰导致住院期间及远期的病死率增高：30天死亡率12个月死亡率糖尿病心梗患者19.2%26.6%非糖尿病心梗患者12.7%19.1%糖尿病合并心血管病某些相关的临床须从多种危险因素进行积极干预，药物治疗的同时应强调改善生活方式。（四）药物治疗严格控制血糖控制血糖可减少微血管并发症，但能否降低冠心病发病率（一级预防）及降低已患冠心病的心血管事件（二级预防）还不完全清楚。胰岛素增敏剂能否对防治动脉粥样硬化有益，尚待评价。糖尿病合并心血管病某些相关的临床强化血糖控制对防治大血管病变，目前存在的问题为：

①造成大血管病变的血糖阈值尚不明；

②控制高血糖后，大血管病变改善所需时间亦不明。因此，应强调在控制血糖的同时强化降压和调脂治疗。糖尿病合并心血管病某些相关的临床强化控制血压强化控制血压可非常显著地降低心血管事件的危险和病死率（2~4倍），并可降低微血管事件。降压目标应＜130/80mmHg。糖尿病合并心血管病某些相关的临床应以ACEI为首选（不能耐受者或兼有肾病者用ARB）。约2/3患者须并用两种或两种以上的降压药，并用时先选利尿剂，必要时再加用CCB。在劳力型心绞痛和急性心肌梗死时用β受体阻滞剂。

上述药物在常用剂量时未发现对代谢或生活质量有明显

不良反应。糖尿病合并心血管病某些相关的临床调脂治疗应达标调脂治疗达标可明显减少冠心病及心血管事件的发生。糖尿病冠心病的血脂改变特点为：

TG↑、HDL-C↓、小而密的LDL-C比例增高。即所谓“动脉粥样硬化血脂谱”，或“脂质三联症”。糖尿病合并心血管病某些相关的临床调脂的目标值为：

LDL-C：﹤100mg/dl（﹤2.6mmol/l）

极高危患者﹤70mg/dl（1.8mmol/l）

TG：﹤150mg/dl（﹤1.7mmol/l）

HDL-C：男性﹥45mg/dl（﹥1.2mmol/l）， 女性﹥50mmg/dl（﹥1.3mmol/l）。

首要目标糖尿病合并心血管病某些相关的临床调脂药的应用:应与控制血糖及改善生活方式同时进行。

LDL-C↑：首选他汀类。若LDL-C明显↑(﹥160mg/dl或

﹥）可选阿托伐他汀。

TG↑：在严格控制血糖和减肥、限酒后TG常可↓。若TG≧200mg/dl(≧2.3mmol/l)时须用药，首选贝特类。

糖尿病合并心血管病某些相关的临床LDL-C及TG均↑：先用他汀类，可选阿托伐他汀。当LDL-C达标而TG仍↑时（≧200mg/dl，≧2.3mmol/l）可改为贝特类或与贝特类联用。若TG明显↑（≧500mg/dl，≧5.6mmol/l），应先用贝特类以防急性胰腺炎发生。待降低后再降LDL-C；或采用贝特类与他汀类联合应用。

低HDL-C：可选用贝特类或烟酸类，但须注意后者有增高血糖 等不良反应。联合注意事项：均从小剂量开始（不用吉非贝齐），分开服用，严密监测不良反应。糖尿病合并心血管病某些相关的临床抗血小板治疗阿司匹林对糖尿病冠心病的一级、二级预防均有效。GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂可减少PCI再狭窄和心血管事件。糖尿病合并心血管病某些相关的临床现有的临床实验提出：

单用球囊扩张时，PCI的远期预后差，病死率、再狭窄率及重复再血管化率均较CABG高，尤其CABG采用乳内动脉作为旁路进行对照时。（五）多支冠脉病变的再血管化治疗：

PCI或CABG？糖尿病合并心血管病某些相关的临床可能原因为：①在病变平均数相同情况下（3.5vs3.4)，获得完全再血管化的比率，PCI组为76%，CABG组为87%。有的报道则为16%:80%，42%:79%。②PTCA成功后，再狭窄率高，再狭窄率后完全闭塞的机会较多；而乳内动脉旁路发生再狭窄的机会较少。糖尿病合并心血管病某些相关的临床开展冠脉内支架术、加用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂后，尽管远期重复再血管化率在PCI组仍高，但病死率与CABG

无明显差别。采用药物涂层支架后，与裸支架比较，可显著减少再狭窄率和主要心血管事件。

PCI或CABG的选择还应取决于冠脉病变解剖特点的适合性（个体化).糖尿病合并心血管病某些相关的临床临床试验缩写：ARTS—ArterialRevascularizationTherapyStudy；AWESOME—AnginaWithExtremelySeriousOperativeMortalityEvaluation；BARI—BypassAngioplastyRevascularizationInvestigation；CABRI—CoronaryAngioplastyvsBypassRevascularizationInvestigation；EAST—EmoryAngioplastyvsSurgeryTrial；RITA—RandomizedInterventionTreatmentofAngina。

多次CABG和PCI发生率之和

包括血管重建和不稳定型心绞痛糖尿病合并心血管病某些相关的临床糖尿病患者择期冠脉重建的选择

CABG和PCI哪个更好尚不明确，因此应视患者个体情况而定

高危*

单支血管病变

或

2支血管病变

左前降支近端未受累

PCI

需冠脉重建的糖尿病患者

左主干狭窄³50%

3支血管病变

或

2支血管病变

伴左前降支近端狭窄³70%

CABG

一般情况下行CABG，

不过根据患者意愿也可行PCI

*根据AWESOME标准：

内科治疗无效的顽固性心绞痛加上其它一项高危因素（既往心脏手术史、近7天内心肌梗死、LVEF<35%、年龄>70岁、使用主动脉球囊反搏）

糖尿病合并心血管病某些相关的临床三、糖尿病合并心力衰竭糖尿病合并心血管病某些相关的临床与年龄匹配的非糖尿病患者相比，糖尿病男性患者心衰发生率高2倍，女性高5倍。2型糖尿病患者中，心衰患病率约12%；每年心衰发病率为3.3%。老年糖尿病患者中的心衰患病率达40%。老年糖尿病患者中HbAIC每升高1%，心衰发生率增加15%。在所有大型心衰临床实验中，糖尿病患者占25%左右。（一）流