糖尿病口服降糖药治疗须知

关于糖尿病口服降糖药治疗须知122型糖尿病主要的代谢缺陷●肌肉及脂肪等周围胰岛素抵抗●胰岛素分泌不足●肝糖原异生增加

DiabetesCare.1999;22:562第2页,共59页，2024年2月25日，星期天32型糖尿病的发生胰岛素分泌缺陷胰岛素生物作用障碍第3页,共59页，2024年2月25日，星期天健康者胰岛素分泌特点胰岛素分泌为搏动式分泌进餐后胰岛素分泌迅速增加,使餐后血糖水平维持在一个较为严密的范围内两餐间血浆胰岛素水平迅速恢复至基础状态餐时胰岛素分泌对维持24小时血糖控制非常重要第4页,共59页，2024年2月25日，星期天24小时胰岛素分泌总量与健康者相似胰岛素分泌搏动小而不规则缺乏对静脉输注葡萄糖的第一时相胰岛素分泌应答餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升，峰值降低，两餐间不恢复到基础状态对其它胰岛素分泌促进剂反应‘正常’，葡萄糖增效作用降低或者消失胰岛素原分泌增加2型糖尿病患者胰岛素分泌特点第5页,共59页，2024年2月25日，星期天6胰岛素分泌模式

8006am时间10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康对照(n=14)

2型糖尿病患者(n=16)PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988胰

岛

素

分

泌

速

率(pmol/min)第6页,共59页，2024年2月25日，星期天72型糖尿病治疗策略CannesSymposium98.InsulinResistance,Type2diabetesandMetformin单药治疗可控制FPG<120mg/dL,HbA1C<7%继续单药治疗不足以控制FPG>140mg/dL,HbA1C>8%开始OHA联合治疗

或胰岛素补充治疗联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制继续联合药物治疗或胰岛素补充治疗不足以控制

开始胰岛素替代治疗非药物措施不能控制开始口服单药治疗第7页,共59页，2024年2月25日，星期天8各类口服降糖药的作用部位↑诺和龙(瑞格列奈)（Repaglinide)↑磺脲类胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制剂肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉↓二甲双胍±胰岛素增敏剂↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂第8页,共59页，2024年2月25日，星期天9口服降糖药分类促胰岛素分泌剂非磺脲类药物: 瑞格列奈磺脲类药物: 格列吡嗪增加胰岛素敏感性双胍类药物: 二甲双呱胰岛素增敏剂: 罗格列酮葡萄糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖第9页,共59页，2024年2月25日，星期天10

2型糖尿病的治疗目的

1、控制24小时血糖在合理范围内；

2、减少尿糖排量；

3、降低餐后血糖

（1）餐后高血糖是DM慢性并发症基础

（2）30％T2DM初诊已有并发症

（3）2型DM并发症与疗程呈正相关

（4）餐后血糖占全日8-12h

（5）餐后血糖使HbA1c↑

（6）餐后高血糖促进高凝状态（凝血酶

）

（7）餐后高血糖WBC与内皮细胞粘附力

促进A硬化

第10页,共59页，2024年2月25日，星期天114、使HbA1C

UKPDS示，HbA1C6％，冠心病危险性上升11％

5、降糖的同时，有降脂改善微循环作用

6、最终目的是延缓、减少、杜绝大、微血管并发症。第11页,共59页，2024年2月25日，星期天12口服降糖药适应症用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者2型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗：酮症酸中毒高渗性非酮症性酸中毒合并感染、创伤或大手术妊娠使用口服降糖药，血糖控制不满意者第12页,共59页，2024年2月25日，星期天13对口服降糖药的要求

（1）安全、有效

（2）副作用小

（3）依从性佳

（4）降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖

（5）降低HbA1C

（6）无严重低血糖

第13页,共59页，2024年2月25日，星期天14使用口服降糖药的注意要点

（1）个体化

（2）随机性

（3）选择病人的合理性

（4）告之病人口服降糖药是非根治性第14页,共59页，2024年2月25日，星期天15口服降糖药对糖尿病治疗的意义

在2型糖尿病人中仅有15%的病人发病开始时单纯饮食疗法可达到满意的控制标准。但是，一年后，这部分中约一半的病人血糖逐渐升高，必须在饮食疗法的基础加上口服降糖药才能使血糖控制满意。因此，这意味着2型糖尿病发病2型糖尿病1年后，90%以上的病人必须使用口服降糖药。第15页,共59页，2024年2月25日，星期天16口服降糖药磺脲类胰岛素促分泌剂双胍类胰岛素增敏剂α-葡萄糖苷酶抑制剂非磺脲类胰岛素促分泌剂第16页,共59页，2024年2月25日，星期天17与B-细胞膜上的Su受体特异性结合抑制ATP依赖性钾离子通道。钾离子外流，B-细胞去极化，改变膜电位。钙离子通道开启。钙离子内流增加，B细胞内结合钙分解为游离钙，刺激胰岛素分泌。抑制磷酸二脂酶活性。

cAMP水平增加，促进B细胞内结合钙分解为游离钙，刺激胰岛素分泌。抑制内原性肝糖形成。减少靶细胞胰岛素的抵抗，增加胰岛素受体的敏感性。某些磺脲类药物可改变脂代谢，使HDL-C增加，降低TG浓度，减少血小板聚集，黏附等胰外作用

磺脲类降糖药作用机制（一）第17页,共59页，2024年2月25日，星期天磺脲类药物类及特点

第18页,共59页，2024年2月25日，星期天19格列美脲（Glimepiride，亚莫利）

与其他SU类有所不同格列苯脲所结合的SU类受体是140kd亚单位而格列美脲所结合的是65kd亚单位。格列美脲与β细胞结合比格列苯脲快3倍能使Ins快速释放，而与β细胞解离的速度比格列苯脲快9倍，所以低血糖频率发生较低。激活GS转运子的活性，较其他SU类控制血糖更好，而ns分泌更少。提高外周组织的Ins敏感性。对β细胞相对更特异，血管活性副作用少。第19页,共59页，2024年2月25日，星期天20

磺脲类药物的不良反应第20页,共59页，2024年2月25日，星期天21

四、磺脲类药物副反应消化道反应如恶心、呕吐或肝功能异常、胆汁郁积必需停药者＜2%；皮疹、瘙痒、红斑、溶血性贫血和骨髓抑制等发生率＜0.1%；并且这些副作用通常发生在药物治疗的6周内，磺脲类降糖药使用中，中等程度的体重增加较常见。第21页,共59页，2024年2月25日，星期天22磺脲类药物治疗的失效1、原发性失效：指糖尿病病人开始使用磺脲类药物，1个月内未能控制病情，空腹血糖仍＞250mg/dl（14mmol/L）。此类病人约占5%-30%，此时可加用双胍类降糖药联合使用，必要时与胰岛素合用。第22页,共59页，2024年2月25日，星期天23磺脲类药物治疗继发性失效继发性失效：磺脲类药物继发性失效，指开始用磺脲类药物治疗时有明显的效果，但经过1段时间（1个月或1年以上）后疗效逐渐减弱，最终因血糖过高而被迫加用或改用胰岛素治疗。口服降糖药继发失效的原因目前尚未完全阐明。第23页,共59页，2024年2月25日，星期天24磺脲类口服降糖药物的评价

2型糖尿病中应用范围广，整个病程皆可用疾病早期、肥胖、血浆胰岛素特别高者，宜用二甲双胍，如继发效差，可合用磺脲；曾用于IGT干预处理，但效果不佳，已不用；第24页,共59页，2024年2月25日，星期天25磺脲类口服降糖药物的评价SU刺激胰岛素分泌的利弊问题用SU适当提高胰岛素分泌，使血糖下降，改用吸收快、作用短、餐前半小时服药副作用不多，偶有上腹不适、厌食，少数皮肤红斑，极少数黄疸、白血球减少。须知早期2型糖尿病中血浆胰岛素在正常范围或略高于正常，对其高血糖而言仍属胰岛素相对不足；用量0.5Bid-Tid，以3g为限。第25页,共59页，2024年2月25日，星期天26七、磺脲类降糖药物的选择（2）氯磺丙脲（Chorpropamide，特泌胰）为第一代磺脲类降糖药作用缓慢而持久，半衰期长代谢产物由肾脏排出，代谢产物比母药作用更强可发生严重低血糖及夜间低血糖偶有引起水潴留及夜间低血糖第26页,共59页，2024年2月25日，星期天27七、磺脲类降糖药物的选择（3）格列本脲（Glibenchamide，优降糖）为第二代磺脲类的第一个品种半衰期较长，口服后与B-细胞结合后缓慢释放，持续作用时间长。降糖作用最强，以降空腹血糖效果较佳。从小剂量开始，每日一次，按需要缓慢调整。有胃肠道反应，但价格便宜。第27页,共59页，2024年2月25日，星期天28七、磺脲类降糖药物的选择（4）

格列齐特（Gliclazide，达美康、优达灵）为中-短效磺脲类降糖类药。可促进第一相胰岛素分泌，发生低血糖机率较小。在磺脲类降糖药中，降低血小板集聚作用明显。有报道可延缓视网膜病变的发展。第28页,共59页，2024年2月25日，星期天29七、磺脲类降糖药物的选择（5）格列吡嗪（Glipizide，美吡达，依比达，灭特尼）吸收迅速、完全，为速效、短效制剂。服药后作用高峰时间与餐后血糖高峰时间较一致。对餐后高血糖有较好的控制作用，较少引起严重低血糖。常用剂量为每日5-20mg。第29页,共59页，2024年2月25日，星期天30七、磺脲类降糖药物的选择(6)格列吡嗪控释片（GlipizdeXL瑞易宁）是较特殊的胃肠道控释系统（GITS）设计的控释片。每日一次，可使全天血药浓度维持在一个较稳定的水平。每餐后可有血胰岛素峰值出现。可增加胰岛素的敏感性。对减轻和阻止糖尿病心血管并发症有益处。

第30页,共59页，2024年2月25日，星期天31七、磺脲类降糖药物的选择(7)格列喹酮（Gliqudone，糖适平）迅速吸收而近乎完全吸收。口服后2-3小时出现血药峰值，属短效。主要在肝脏代谢，约95%由胆汁排出。*少量（约5%）由肾脏排出。对肾功能较差者可应用，肝功能差者不用。第31页,共59页，2024年2月25日，星期天32七、磺脲类降糖药物的选择(8)格列美脲（Glimepiride，亚莫利）适用于对其他磺脲类降糖药失效的糖尿病患者能同时降低空腹及餐后血糖。口服后1小时浓度明显上升，2-3小时达峰值。代谢产物60%由尿排出，40%由肠道排出。伴有肾功能不全者，对本药能较好耐受。第32页,共59页，2024年2月25日，星期天33以上各磺脲类降糖药，每日用量小于4片时，存在剂量依赖，超过4片依赖性减弱或不起作用除了以上各种药物的药理特点外，还应注意病人的年龄、饮食、活动情况及有无合并症等每个病人对药物反应不同，最好从小剂量开始，因人而异，灵活使用磺脲类降糖药小结第33页,共59页，2024年2月25日，星期天34

双胍类降糖药第34页,共59页，2024年2月25日，星期天35

一、双胍类降糖药的作用机制在肝细胞膜水平上，恢复胰岛素对腺苷环化酶的抑制能力，从而减少肝糖原异生，减少肝糖输出。加强胰岛素对周围组织的效应，增加周围组织对葡萄糖的摄取。抑制细胞氧化酶系统，使周围组织葡萄糖的无氧代谢增加。不刺激胰岛素分泌，单独应用不引起低血糖。第35页,共59页，2024年2月25日，星期天36二、双胍类药物治疗适应症肥胖型2型糖尿病经饮食及运动治疗无效者为首选。单用磺脲类药物产生原发性或继发性失效，可改用双胍类或合并使用。1型糖尿病用胰岛素治疗血糖波动较大，可辅以双胍类药物治疗，有助于减少胰岛素用量。第36页,共59页，2024年2月25日，星期天37三、双胍类药物治疗的禁忌症糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷或乳酸性酸中毒等急性并发症者。肝、肾功能不全，血清肌酐>130umol/L以上,慢性心功能或肺功能不全,嗜酒者。妊娠期、感染、手术等应激情况或对此药过敏者。第37页,共59页，2024年2月25日，星期天38

可减轻空腹及餐后高血糖，降低HBAIC1-2%，与磺脲类作用相近。双胍类药物原发性失效约5-20%，继发性失效每年5-10%。可降低VLDL胆固醇和甘油三脂，稍降低LDL胆固醇及升高HDL胆固醇。不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻度降低食欲有关。四、双胍类药物作用评价（指二甲双胍）第38页,共59页，2024年2月25日，星期天39五、双胍类降糖药物的选择与评价（1）苯乙双胍（phenformin，降糖灵）欧美国家已被淘汰，仅少数亚洲国家在使用（包括中国），价格低廉。每日剂量不超过100mg，很少发生乳酸中毒，老年患者每日剂量不超过75mg为益。第39页,共59页，2024年2月25日，星期天40五、双胍类降糖药物的选择与评价（2）二甲双胍（Metformin，美迪康、格华止）口服由小肠吸收，2小时吸收高峰浓度。肠壁药物浓度为血浆浓度的10-100倍。肝、肾药物浓度为血浆浓度的2倍，肝内不被代谢，原形从肾排出，血浆半衰期1.5-4.5小时。从小剂量（250mg）开始，日服2-3次，按需逐渐调整剂量，最大剂量每日不超过2000mg。第40页,共59页，2024年2月25日，星期天41五、双胍类降糖药物的选择与评价（3）

双胍类药物原发性失效约5-20%，继发性失效约每年5-10%。血乳酸>3mmol/L,血肌酐>1.3mm/dl，急性心机梗塞，心肺功能不全为停药指征。第41页,共59页，2024年2月25日，星期天42a-糖苷酶抑制剂第42页,共59页，2024年2月25日，星期天43一、a-糖苷酶抑制剂的作用机制a-糖苷酶包括：a-蔗糖酶、a-糊精酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶等。其作用是催化寡糖水解生成葡萄糖；催化蔗糖形成果糖和葡萄糖。小肠刷状缘的a-糖苷酶被抑制后，造成肠道葡萄糖吸收减慢，降低餐后高血糖。第43页,共59页，2024年2月25日，星期天44二、a-糖苷酶抑制剂的代谢途径口服后很少吸收，主要由肠道降解或以原形从肠道排出。对B-半乳糖苷酶不起抑制作用，不影响乳糖水解生成半乳糖和葡萄糖。对a-糖苷酶的抑制是可逆的，不会引起碳水化合物吸收障碍。第44页,共59页，2024年2月25日，星期天45第45页,共59页，2024年2月25日，星期天46注：淀粉：包括直链淀粉（占20%）和支链淀粉（占80%），为糖苷链的多糖。寡糖：指含3-10个单糖的多糖。单糖：指果糖和葡萄糖。纤维素：指D葡萄糖在B-1、4位形成糖苷链的多糖类，不被消化酶消化，也称为食物纤维。第46页,共59页，2024年2月25日，星期天47三、a-糖苷酶抑制剂治疗的适应症2型糖尿病与磺脲类、双胍类、胰岛素联合应用，可使血糖升高幅度降低，减少胰岛素的分泌，减少降糖药及胰岛素的用量。1型糖尿病与其他联合应用，可使餐后早期高血糖和餐后后期低血糖的现象得以控制，类似“少吃多餐”的作用。糖耐量异常（TGT）者，使用a-糖苷酶制剂可使TGT逆转为NGT，减少或预防心血管的并发症。第47页,共59页，2024年2月25日，星期天48四、a-糖苷酶抑制剂治疗的禁忌症有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎症、溃疡、消化不良、疝等）。糖尿病合并急性并发症：感染、创伤、手术、酮症酸中毒。肝、肾功能损害者。妊娠期和哺乳期。对此药呈过敏反应者。18岁以下糖尿病患者慎用。第48页,共59页，2024年2月25日，星期天49五、a-糖苷酶制剂治疗须知Acarbose（拜糖平）与Voglbose（倍欣），前者对a-糖苷酶抑制剂作用强于后者。可显著降低餐后高血糖和轻度降低空腹血糖。不增高血清胰岛素水平；不增加体重，反而有所降低。单独应用极少引起低血糖，一旦发生低血糖应采用葡萄糖治疗，其他糖类无效。HBAIC降低1-2%第49页,共59页，2024年2月25日，星期天50胰岛素增敏剂

（insulinsensitizingagents）第50页,共59页，2024年2月25日，星期天51一、胰岛素增敏剂的作用机制

减少外周组织对胰岛素的抵抗。减少肝糖原的异生。持久外周组织胰岛素引起CluT-4介导的葡萄糖摄取。激活PPARr（核转录因子），调控多种影响糖代谢基因的转录。第51页,共59页，2024年2月25日，星期天52二、胰岛素增敏剂治疗的适应症肥胖的2型糖尿病可以单独使用或与磺脲类、胰岛素合用。可用于糖尿病的11级干预治疗。降低空腹血糖及餐后高血糖单独应用可降低HBAIC约1%，与其它降糖药合用，HBAIC下降更多。第52页,