围手术期的血压管理

围手术期血压管理南京医科大学第一附属医院麻醉科丁正年4/13/20241.麻醉无痛无意识肌肉松弛记忆缺失保护重要脏器功能←监测和调控生命体征4/13/20242.生命体征监测CNS呼吸循环（心率、血压…）内环境….4/13/20243.血压血管内的液体对侧壁的压力。心肌收缩泵血产生压力（差）。压力差克服阻力产生流量。血液循环，使全身的器官相互联系，相互支持。Pressure=Flow*Resistance4/13/20244.决定血压的因素心排出量心脏排血能力血容量--回心血量外周血管阻力4/13/20245.心脏排血能力心率CO=HR*SV严重心动过缓使心排出量下降心包缩窄、心包填塞病人，心率决定心排出量，必须保持一定的心率（宜快）。4/13/20246.心脏排血能力窦性心律心房收缩的作用

4/13/20247.心房收缩对血压的影响时间:04:50:044/13/20248.心房收缩对血压的影响时间：04:50:334/13/20249.4/13/202410.前后相差数分钟4/13/202411.瓣膜病变4/13/202412.4/13/202413.时相二尖瓣血流方向快速充盈期开放早期左房→左室减慢充盈期开放后期左房→左室心房收缩期关闭前左房→左室

4/13/202414.快速充盈期减慢充盈期二尖狭窄心房→心室↓↓（二尖瓣口狭窄）心房→心室↑↑（左房压力增大）二尖瓣正常心房→心室心房→心室心率增快时，主要是减慢充盈期缩短4/13/202415.心脏疾病与心率宜慢：二尖瓣狭窄、冠心病人、肥厚性心肌病。宜快：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全。不能快、不能慢：主动脉瓣狭窄。4/13/202416.传导系统疾病A-V传导阻滞（P-R间期）心室增大、束支传导阻滞扩张性心肌病：左右心室同步起搏4/13/202417.心包缩窄或填塞舒张受限心室充盈依靠前负荷SV恒定CO依靠心率心率不能慢，前负荷不能低4/13/202418.心肌收缩力心肌缺血心衰罢工维持冠脉血流4/13/202419.血容量回心血量决定心排出量血容量决定回心血量血容量≈7%体重失血、腔静脉压迫、血管扩张→血容量不足。4/13/202420.血容量不足血压CVPPCWPTEE:LVEDV（LVEDP)SVV4/13/202421.4/13/202422.血压过高左室负荷过重，左心衰、肺水肿脑血管破裂出血高血压脑病4/13/202423.血压过低压力不足，不能克服阻力组织供血不足(flow不足）----脑：头晕、眼前发黑、中风….----肾：肾小球滤过不足，尿少….----心：窦房结—过缓、不足室心早搏全身组织供血不足….乳酸升高、酸中毒…4/13/202424.4/13/202425.4/13/202426.4/13/202427.4/13/202428.4/13/202429.4/13/202430.临床病例1男，70岁，肾盂结石，入院时血压较高1７0/110mmHg，其余大致正常。病人入室心率较快，120-125bpm。常规全静脉复合麻醉，３h完成，术中血压稳定120-130/80mmHg水平，输液2000ml余。术后5小时病人不苏醒。4/13/202431.临床病例1呼吸：拔管后自主呼吸，ＳpO295%，ＰetCO241mmHg。循环：BP125/80mmHg,HR105bpm；监护导联ECG大致正常。体温：36.6℃拮抗：新斯的明、氟吗西尼、纳络酮4/13/202432.临床病例1内环境(?)

血气分析：BE-19mmol/L，其余电解质正常，血色素正常，PaO2,PaCO2。补充碳酸氢钠至BE-3mmol/L后意识水平无改善。尿量：尿袋200ml。4/13/202433.临床病例1疑组织灌注不足，升血压140-170/85-100mmHg，1小时后，病人呼之能睁眼。术前已有组织灌注不足（血气）。术前准备（灌肠）脱水，术中血压…加重组织灌注不足。4/13/202434.CerebralAutoregulation4/13/202435.CerebralAutoregulationinhypertensivepatients4/13/202436.RenalbloodflowandbloodpressureRenalbloodflowinthispatient血压“正常”，但低于自动调节下限，肾血流量不足，少尿MAP虽低，但在正常自动调范围内，正常排尿高血压病人肾血流自动调节范围右移4/13/202437.冠脉血流调节冠状动脉在60mmHg～150mmHg范围内自动调节。动物实验提示：在正常心率的情况下，心内膜血流自动调节的压力低限为38mmHg，而当心率增快1倍时，则自动调节的压力低限升至61mmHg。

4/13/202438.全身组织器官血压下降

“正常”，组织灌注压不足；脱水，容量不足，组织灌注不足；组织缺血、缺氧，无氧代谢；代谢性酸中毒；4/13/202439.全身组织器官血压↓脑血流↓苏醒延迟。血压↓肾血流↓尿量↓。血压↓组织灌注↓酸中毒。血压↓冠脉灌注↓，心梗、心率失常。脱水加重了血压“正常”后的组织损害。4/13/202440.高血压病人的麻醉（例2）女，16岁，因头痛检查270/120mmHg入院，诊断：右侧肾动脉狭窄，左肾动脉缺失（腰升动脉分枝入肾），拟右肾动脉狭窄切除重植。术前血压200/90mmHg左右，已使用三联降压药物约三周，经治医师认为难以降压。4/13/202441.高血压病人的麻醉（例2）是否延期手术（血压能否进一步控制）？术中血压应维持在什么水平？低：组织缺血高：心、脑、手术（主动脉侧壁钳）等。4/13/202442.高血压病人的麻醉（例2）硝普钠降压---观察病人状态；病人麻醉前清醒状态，测压（包括有创、无创）结果：NIBP<140/80mmHg或iBP<165/90mmHg时患者诉说严重头晕.重复降压后再次发生类似表现。4/13/202443.高血压病人的麻醉（例2）术中血压维持在此水平或以上；术后3h病人清醒。术中无尿，术后6h开始产尿，术后三天开始多尿，约1周后肾功能转正常。4/13/202444.高血压病人的麻醉（例3）女，100岁，右侧股骨颈骨折，拟股骨头置换。精神尚好，ECG房颤，S-T段下移，血压：185-207/80-100mmHg，肝肾功能正常。高血压部分由疼痛引起？延期手术？4/13/202445.高血压病人的麻醉（例3）原有高血压史（具体不清），服药，约一周前不明原因多次走路跌倒，当地乡村医生测量后说血压偏低，停用降压药。5天前再次发生跌倒，发生右侧股骨颈骨折，卧床。主要麻醉风险：房颤、外周血管栓塞；卧床、深静脉血栓；高血压。4/13/202446.高血压病人的麻醉（例3）麻醉：TIVA，手术时间约60min目标sBP160-190mmHg，实际sBP150-190mmHg（短时间降至150mmHg），术中产尿约50ml.术后10min内清醒，各项指标接近术前状态。

4/13/202447.例4男，62岁，约70kg，胸主动脉瘤，入室血压160～170/84mmHg，常规静脉复合麻醉，约在1.5h左右手术完成。麻醉恢复室病人血压（NIBP）一度降至收缩压93mmHg余，入室1小时后病人不能耐管，拔除气管导管。查房发现病人不能唤醒，怀疑病人中枢神经系统灌注不足。4/13/202448.例4血气：乳酸达6.0mmol/L使用HAES500ml，泵注去氧肾上腺素，维持IBP在140～160mmHg/80~90mmHg左右。约30min后病人唤之有反应，约60min后病人唤之睁眼，渐渐能服从命令，但左侧上下肢不能活动，疑为中风。4/13/202449.4/13/202450.追记CT，可能夹层血栓脱落形成脑栓塞，拟行溶栓。再查：广泛脑