骨质疏松指南解读

骨质疏松诊疗指南简介

全球发布的骨质疏松临床诊疗指南欧洲拉美中东及非洲北美亚洲正式发布指南的国家共20个国家阿根廷智利伊朗、黎巴嫩、沙特、南非美国加拿大共7个国家和地区区域性指南（发布机构）国际骨质疏松基金会（IOF），2008拉美骨矿物代谢协会（SIBOMM）,2009中东和北非骨质疏松共识（MENACO），2007亚太风湿病学联合会（APLAR），2006指南代表及发布机构英国：国家骨质疏松指南小组（NOGG），2009国家卫生医疗质量优化研究院（NICE）2011阿根廷：阿根廷骨质疏松协会（SAO）和阿根廷骨矿物代谢协会（AAOMM）

，2007南非：南非国家骨质疏松基金会（NOFSA），2010美国：国家骨质疏松基金会（NOF），2008,2013北美绝经协会（NAMS），2010美国风湿病学会（ACR），2010中国：老年学学会，1999中华医学会骨科分会，2008中华医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会，2011,香港骨质疏松协会20132中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会

2011年原发性骨质疏松症诊治指南

主要内容

新指南与06版指南差异骨质疏松鉴别诊断骨质疏松预防和治疗原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)

新指南更新内容概述危险因素及风险评估诊断与鉴别诊断预防及治疗2011年新指南新增：更详细阐述危险因素风险评估工具风险预测工具跌倒及其危险因素新增：鉴别诊断鉴别诊断需要做的基本检查骨质疏松诊断流程新增：国内新批准的抗骨质疏松药物对各类药物的应用和注意事项阐述得更清楚明了每类药物安全性问题联合用药和疗效监测康复治疗2006年指南简单阐述了危险因素没有风险评估没有提到鉴别诊断以及骨质疏松诊断流程药物治疗阐述比较简单，笼统。没有提到联合用药等问题2011年新指南临床意义更强调筛查高风险人群，并及早诊断，及时治疗明确提出了骨质疏松诊断流程，对临床指导意义很大，具有可操作性、实用性新指南在旧指南的基础上更详细阐述了各类药物的应用和注意事项，特别增加了对每类药物安全性问题的关注，以及联合用药的问题。骨质疏松危险因素固有因素人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史非固有因素低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物骨质疏松风险评估2种简易筛选方式国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题：您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？您身高是否比年轻时降低了（超过三厘米）？您经常大量饮酒吗？您每天吸烟超过20支吗？您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(1)OSTA指数计算方法是：

（体重-年龄）×0.2结果评定如下：骨质疏松风险评估风险级别OSTA指数低

OSTA>=-1中-4=<OSTA<-1高OSTA<-4骨质疏松骨折风险预测可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率的预估工具FRAX®目前骨折风险预测简易工具FRAX®可以通过以下网址获得：

在FRAX®中明确的骨折的常见危险因素年龄：骨折风险随年龄增加而增加性别低骨密度低体重指数：≤19kg/m2既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史父母髋骨骨折

接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服三个月或更长时间抽烟过量饮酒合并其它引起继发性骨质疏松的疾病类风湿性关节炎骨质疏松骨折风险预测FRAX结果提示：美国指南中提到FRAX®工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率≥5%中国可以根据个人情况酌情决定骨质疏松骨折风险预测跌倒是骨折的独立危险因素主要内容

新指南与06版指南差异骨质疏松鉴别诊断

骨质疏松预防和治疗诊断与鉴别诊断骨质疏松症诊断鉴别诊断检查项目骨质疏松诊断流程骨质疏松症诊断（1）临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括2方面：确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病脆性骨折指非外伤或轻微外伤发生的骨折，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症.骨质疏松症诊断（2）

（基于骨密度测定）密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。骨密度测量方法：双能X线吸收测定法（DXA）DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准外周双能X线吸收测定法（pDXA）定量计算机断层照相术（QCT）原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.

骨质疏松症诊断（2）

（基于骨密度测定）基于骨密度测定的诊断标准参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准。基于DXA测定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=(测定值-骨峰值)/正常成人骨密度标准差。正常骨量低骨质疏松症重度骨质疏松症>−1−1~−2.5<−2.5<−2.5并伴有脆性骨折诊断T值T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示：Z值=(测定值-同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.测定骨密度的临床指征女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X线摄片已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（2011新增）OSTA结果≤-1（2011新增）原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.

建议采用体积骨密度（vBMD）来代替面积骨密度（aBMD）（1）T值来源于白种西方人群。东方人群的骨密度低于西方人群，但用身高x骨面积后，两类人群的骨密度几乎相同。（2）骨骼的体积大小与aBMD呈负相关。用vBMD可避免骨骼太大或太小对骨质疏松诊断的影响骨密度测定注意的问题-12、腰椎侧位测量BMD优于前后位（1）用腰椎侧位测量BMD可排除脊椎后棘突、横突、椎弓根的干扰→反映松质骨骨量变化。（2）排除腹主动脉钙化、椎间盘钙化、小关节退行性变干扰。骨密度测定注意的问题-2排除骨密度测定的假阴性、假阳性：DXA测得的骨密度是个物理量，只反映单位投影面积（或体积）的骨矿含量。而无法知晓骨基质和骨组织的微结构。1、全身因素：骨软化症。2、局部因素如骨质破坏：肿瘤、血管瘤、囊肿、血肿、炎症、纤维化、溶解、坏死。3、假性升高：骨质硬化、增生，软组织钙化，压缩性骨折，骨密度测定注意的问题-3鉴别诊断需要鉴别的疾病如下：影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状旁腺、甲状腺疾病等类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等骨关节炎骨转移瘤多发性骨髓瘤骨软化原发性甲状旁腺功能亢进症检查项目(1)骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系(2)实验室检查：血、尿常规基本检查项目肝、肾功能钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等酌情检查项目甲状旁腺激素、25OHD、血沉、性腺激素、1,25（OH）2D、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查检查项目注意的问题1、原发性骨质疏松症不伴血钙升高，骨密度降低伴血钙(尤其是游离钙)升高有两种可能：

1）、原位的或骨转移的癌细胞自主溶骨(如多发性骨髓瘤细胞或进入骨组织的一般癌细胞)。

2）非甲状旁腺肿瘤(如肺腺癌、乳腺癌、多发性骨髓瘤、淋巴瘤或头颈部肿瘤等)分泌一种或多种OAF或PTHrP所致。

2、原发性骨质疏松患者的骨代谢激素(PTH和维生素D)无明显改变骨转换生化标志物骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等骨形成标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（ALP）空腹2小时的尿钙/肌酐比值骨钙素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨碱性磷酸酶（BALP）血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）1型原胶原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）1型原胶原N-端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型胶原交联C-末端肽（U-CTX）尿1型胶原交联N-末端肽（U-NTX）国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性相对较好指标是：1型原胶原N-端前肽(PINP)血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）骨质疏松诊断流程主要内容

新指南与06版指南差异骨质疏松鉴别诊断骨质疏松预防和治疗骨质疏松预防和治疗策略基础措施是重要的，不可缺少的基础措施的使用范围包括：-骨质疏松症初级预防和二级预防-骨质疏松症药物治疗和康复治疗期间基础措施调整生活方式骨健康基本补充剂钙剂：成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙），绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。维生素D：成年人推荐剂量为200IU/天；老年人因缺乏日照及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400-800IU/天；用于治疗骨质疏松时，剂量可以800-1200IU。老年人宜选用活性维生素D，剂量为0.25-0.5ug/天。维生素D还可与其他药物联合使用。骨质疏松药物治疗具备以下情况之一者，需考虑药物治疗： -骨质疏松症患者（骨密度：T≤-2.5）无论是否有过骨折 -骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值≤-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：

-已发生过脆性骨折

-OSTA筛查为“高风险”

-FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%理想的抗骨质疏松药物显著降低骨折发生概率减少骨流失使骨转换恢复到绝经前水平保护或提高骨强度降低服药频率、提高病人依从性长期有效性和安全性32骨质疏松治疗药物抑制骨吸收药物促进骨形成药物多重作用药物其它双膦酸盐甲状旁腺激素活性维生素D及其类似物维生素K2降钙素锶盐植物雌激素雌激素中药SERMs骨质疏松的预防和治疗

（2011原发性骨质疏松症诊治指南）不含氮

依替膦酸盐

氯屈膦酸盐含氮阿仑膦酸盐(福善美)利塞膦酸盐伊班膦酸盐唑来膦酸(密固达）帕米膦酸盐1、双膦酸盐类(Biphosphonates)

为焦膦酸盐类似物，其特征为含有P-C-P基团。与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面上抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。包括：1、不含氮的双膦酸盐：产生毒性ATP类似物而引起细胞死亡。2、含氮的双膦酸盐：抑制酶活性至细胞凋亡。34351.NancollasGH,etal.Bone.2006;38:617-627.2.DunfordJE,etal.JPharmacolExpTher.2001;296:235-242.密固达

(唑来膦酸)

独特结构带来的关键药理学特性体外研究：骨表面的强结合力更强的结合率持久的结合率持久的药物疗效低脱离率强大再吸收作用体外研究：强大的抗骨吸收作用更强的FPP合成酶抑制作用，FPP合成酶是破骨细胞结构蛋白形成所必需的酶，受到抑制，使破骨细胞凋亡更低的用药剂量MostCommonAdverseEventsWithin3DaysAfterInfusioninHORIZON-PFTHORIZONPFT研究注射后3天内最常见的不良事件

发热肌痛流感样症状头痛关节痛安慰剂值以交叉线表示发生率（%）按年注射36剂量及注射方式推荐给肌酐清除率>35mL/min的病人使用5mg唑来膦酸，注射时间不少于15分钟，保持匀速注射肾安全性

短期:注射后9-11天，随访>5000病人1.81%病人血清肌酐暂时性升高(安慰剂组0.81%)，病人都能缓解并能再次接受注射27/31病人既往血清肌酐正常，升高后一月内恢复正常总体来看，对肾功能无长期影响.病人在注射唑来膦酸前，药物必须适当地水化

注射唑来膦酸可以不考虑食物影响37骨质疏松的预防和治疗

（2011原发性骨质疏松症诊治指南）1、双膦酸盐类(Biphosphonates)注意问题：1、不宜使用：①消化性溃疡，食管炎；②栓塞性病变者及出血倾向者；③肾功能不全；④骨折急性期。2、骨转换率正常或降低者不宜单独或长期用二膦酸盐治疗。骨质疏松的预防和治疗

（2011原发性骨质疏松症诊治指南）3、关于下颌骨坏死：双膦酸盐相关的下颌骨坏死罕见，绝大多数发生于恶性肿瘤患者、存在严重口腔健康问题的患者，如严重牙周病或多次牙科手术等。故对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议使用此类药物。（如正在服用者，可停药半年以后或骨吸收转化标志物达正常水平后才施行手术，且术后至少停用双膦酸盐3个月。）双膦酸盐疗程一般5年左右骨质疏松的预防和治疗

（2011原发性骨质疏松症诊治指南）2、降钙素类(Calcitonin)为钙调节激素，可抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，从而阻止骨量丢失并增加骨量。能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，最适脆性骨折急性期。常用制剂：鲑鱼降钙素（密钙息），鳗鱼降钙素。注意：1、总体安全性良好，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按说明书要求确定是否做皮试。

2、疗程不超过6个月。

骨质疏松的预防和治疗

（2011原发性骨质疏松症诊治指南）3、雌激素类(Estrogen)可抑制骨转换，阻止骨丢失。临床研究证实激素疗法（包括雌激素补充疗法和雌孕激素补充疗法）是防治绝经后骨质疏松的有效措施。适应证：60岁以前的围绝经和绝经后妇女，特别是有绝经期症状（如潮热、出汗等）及有泌尿生殖道萎缩症状的妇女。禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因的阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。雌激素类利

增加骨密度1%-5%降低骨折风险25%缓解潮热与阴道干燥降低LDL；升高HDL可能预防Alzheimer’s病相对便宜（$30/30日）弊停药后骨丢失加重子宫癌风险增加（单用）血栓风险增加乳腺癌风险增加乳房胀痛；撤退出血冠心病患者第一年事件可能增加（HERS研究）骨质疏松的预防和治疗

（2011原发性骨质疏松症诊治指南）4、甲状旁腺激素(PTH)小剂量rhPTH(1-34)促进骨形成的作用：间歇性小剂量PTH1-34能通过降低骨细胞的SOST基因-骨硬化素表达而促进成骨细胞生成和延长成骨细胞的寿命。国外已批准用于治疗男性和女性严重骨质疏松。注意：部分患者可能有头晕或下肢抽搐的不良反应。有动物研究报告，rhPTH(1-34)可能增加成骨肉的风险，故对于合并Paget's病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症的患者，应避免使用。甲状旁腺激素临床数据：每天皮下注射甲状旁腺激素（Forteo，Teriparatide）40

g可以增加骨密度9-13%，降低脊椎骨折风险65-69%副作用：有增加成骨肉瘤风险；偶有头痛、恶心、体位性低血压FDA推荐剂量：20

g每天皮下注射，疗程6~24月。AgonistBoneCVSAntagonistBreastUterusSelective

Estrogen

Receptor

Modulator45

对骨密度有益降低首次及再次脊椎骨折风险降低侵润性乳腺癌发生风险不增加子宫出血和子宫内膜癌风险轻度增加静脉血栓危险少数发生血管舒缩症状SERMs

46MORE

MultipleOutcomesofRaloxifeneEvaluation

（对雷洛昔芬多种效果的评估）●雷洛昔芬60mg、120mg或安慰剂●所有患者都每天服用元素钙（500mg）VitaminD（400-600IU）

7705名绝经后骨质疏松妇女●一级终点：X片有无椎体骨折●次级终点：所有骨质疏松性骨折，安全性，心血管状况，乳腺癌和认知功能结论骨骼

●4年内使第一次椎体骨折的风险下降49%●使既往有骨折的妇女再次发生椎体骨折的风险下降34%●BMD：增加4%心血管

●改善心血管危险因素

49骨质疏松的预防和治疗

（2011原发性骨质疏松症诊治指南）6、锶盐(Strontium)作用机制不完全了解就锶盐可减少骨吸收，增加骨形成尚有争论适应症治疗绝经后妇女骨质疏松，降低椎体和髋部骨折风险

剂量2g/日(干混悬粉剂，以水冲服，每日一次）常见不良事件常见不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹具有高静脉血栓（VTE）风险的患者，慎用雷奈酸锶。骨质疏松的预防和治疗

（2011原发性骨质疏松症诊治指南）7、维生素K2：（四烯甲萘醌）促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用。适应证为治疗绝经后骨质疏松症妇女。禁用于服用华法令的病人。8、植物雌激素：Meta分析结果显示，大豆异黄酮类可增加绝经女性的骨密度和降低骨折风险9、中药：国内已有数种经SFDA批准的治疗骨质疏松的中成药，多数有缓解症状、减轻骨痛的疗效。但中药关于改善骨密度、降低骨折风险的大型临床研究尚缺乏，长期疗效和安全性需进一步研究。10、RANKL拮抗剂（代表：Denosumab狄诺塞麦）抑制破骨细胞分化。药物增加BMD和预防骨折腰椎BMD增加(%)骨折风险降低(%)唑来膦酸5~730~70依班4~632~43利塞5~730~45雷诺昔芬2~330~40雌激素3~535降钙素1~1.520~30PTH1-3410~1550~65雷奈酸锶2~420~35Denosumab3~655~7011关于疗程——最新法国指南推荐AdaptedfromBriotKetal.JointBoneSpine,2012,Apr18理论疗程（Theoreticaltreatmentduration）理论疗程由年龄、治疗反应、停药后疗效的维持、安全性等因素共同决定；目前证据表明在持续3‐5年的治疗过程中，抗骨松效果均明显；长期随访：良好的总体安全性和骨安全性。12AdaptedfromBriotKetal.JointBoneSpine,2012,Apr18关于疗程——最新法国指南推荐共识（Professionalconsensus）治疗5年（唑来膦酸钠3年）后重新评估，评估内容包括：临床因子（年龄，身高，新发骨折，其他新的风险因子），BMD，椎体形态（身高缩减情况）等，重新评估并不意味着需要终止治疗；治疗是否延续（使用同一药物或其他药物）取决于初始风险和重新评估的结果；符合以下评估条件的患者，不需要继续治疗：无新发骨折，无新增的风险因子，BMD没有显著下降，有严重脆性骨折史的患者还需要股骨颈T>-2.5停止治疗1~2年，再评估，依评估结果判断是否重新开始治疗关于疗程——2013NOF指南没有任何药物能无限期的使用，非双膦酸盐类药物的疗效在药物停止后会减退，药物带来的获益亦可消失；而双膦酸盐类药物在治疗中断时仍有余效应，即使中断治疗仍能获得较长的抗骨质疏松骨折的获益。Adaptedfrom2013Clinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis.关于疗程——2013NOF指南没有统一的药物使用疗程推荐适用于所有患者，应该根据患者的情况制定个体化方案。经过3-5年的治疗后，应进行全面的风险评估：包括间歇期病