临床用药解读-甲状腺病及药物治疗概述（课件）

甲状腺病及药物治疗概述甲状腺生理及相关检查甲状腺解剖生理和功能下丘脑-腺垂体-甲状腺轴控制系统概述甲状腺相关实验室检查甲状腺(thyroid)

解剖位置甲状旁腺附着在甲状腺的背面·甲状软骨下方,气管两旁胫总动脉-右侧甲

状腺叶喉左侧甲

状腺叶胫内静脉血管气管甲状腺解剖位置□上极平甲状软骨中点□下极平第六气管软骨□正常重量约20-30g#=□

左右两叶+峡部+锥状叶(70%)甲状腺肿大指其体积超过正常1倍。□一般结构

被膜甲状腺结构滤泡上甲状腺滤泡扫描电镜胶质滤泡旁

细胞毛细

血管甲状腺滤泡上皮细胞甲状腺功能]

分泌甲状腺腺素，调节机体的基础代谢；□影响机体的正常生长发育，特别是骨骼肌和神

经系统的影响。TRHTSHD₂TDT₄甲秋牌RnD₂T;赫博骨船机脂胞下丘脑-垂体-甲状腺功能轴甲状腺素合成口人体全身含碘35mg,其中1/5在甲状腺内，20-

30g

的甲状腺重量含碘7-8mg。口碘的来源：食物、水、食盐中，每天可摄取碘100-Recommended

and

Typical

Values

for

Dletarylodine

Intakeμg/dayRecommendedDaily

IntokeAdults

150Duringpregnangy

200Chidren

90-120Typical

lodine

IntakesNorthAmerica

75-300Chie<50-150Belgium

50-60Germany

20-70Switzerland130-160300μg。不-nRMIT:—碘酪氨酸

DIT:

二碘酪氨酸

TG:

甲状腺球蛋白甲状腺激素合成、贮存、释放MIT+DIT缩合偶明DIT+DIT胃肠血液腺泡腔G酪氨酸(Tyr-

IG血液释放过氧

化酶TPO)蛋白才解酶·

摄取贮存活化合成碘化反T₃(rT₃)3,3:5'三碘甲状腺原氨酸三碘甲状腺原氨酸(T₃)

3,5,3'三碘甲状腺原氨酸甲状腺素(T4)3,5,3'5-四碘甲状腺原氨酸T4的代谢甲状腺激素的运输□

T4与T3以两种形式在血液中运输口血浆蛋白结合口游离状态□两者之间可互相转化，维持动态平衡。

能与甲状腺激素结合的血浆蛋白有三种：口

甲状腺素结合球蛋白(TBG)口转甲状腺素蛋白TTR=

甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)口白

蛋

白(ALB)T4T3血浆中浓度TT4FT4TT3FT3100

nmol/L20

pmol/L1.8

nmol/L5

pmol/L8

μg/dl1.55

ng/dl117

ng/dl325pg/dl换算系数÷12.87×65.1日生产/清除率110nmol/d50nmol/d甲状腺部分生产比例100%20%血浆半衰期6.7天0.75天分布容积10L40L每日外周消除1.1L24L血浆浓度比501人T3

和T4

的比较*《威廉姆斯内分泌学》--第10章《甲状腺生理学和对甲状腺功能异常患者的诊断评估》结合蛋白血循环中状态含量(正常参考范围)半衰期来源T475%与

TBG结合99.97%为结合状态66.00-181.00

nmol/L7天100%来自甲状腺T390%与TBG和ALB结合99.7%是结

合状态1.30-3.10nmol/L1天20%来自甲状腺

直接分泌，80%

来自血浆T4在外

周的转化总结受TBG影

响较大游离甲状激素发挥生理

作用T4含量是T3的56倍，T3的生物活性是T4的3~5倍，血清T4代表甲状

腺功能，而非T3

浓度，FT4变化

最能说明甲状腺

功能情况。甲状腺激素的性质HypothalamusTRHPituitaryGlandTsnPituitary方，473,4ThyroidGlandLiverB=BoneT

→T₃Liver,Muscle下丘脑-腺垂体-甲状腺轴作用模式Adaptedfrom

Merck

ManualofMedicalInformation.ed.RBerkow.704:1997.HypothalamusyHeartCNS甲状腺T3

、

T4靶组织下丘脑腺垂体TRHTSH超短反馈长反馈短反馈检验项目英文名结果单位参考值组合项目血清游离T4FT41.280/dl0.93-1.7甲功五项血清游离T3FT33.73/mL2.0-4.4甲功五项血清总T3T31.530ng

nL0.8-2.0甲功五项血清总T4T49.431gd5.1-14.1甲功五项血清促甲状腺激素TSH3UL1.690uIU/nL0.27-4.20甲功五项内分泌科甲功五项引起TBG浓度或结合力改变的药物和疾病燃加

及低妊娠雌激水(包括女性避孕药)

奋乃静急性间歇性卟啉病遗传性TBG增加新生儿病毒性肝炎肾病综合征雄激素同化类固醇严重肝功能衰竭醋酸泼尼松活动性肢端肥大症遗传性TBC减少苯妥英销外科手术刺激血

清TSH和T3、T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白(TBG)

稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态:FT3、FT4:

测定方法相对不太稳定有影响TBG的因素时

选用甲状腺激素测定T4

、

T3

概

述□T4---

全部由甲状腺分泌□T₃---20%直接来自甲状腺80%T₃在外周组织中由T₄

经脱碘代谢转化□T₃是甲状腺激素在组织中的生物活性形式TT4

的测定血

清T4测定值主要受甲状腺分泌的T4量和血清蛋白

结合T4的容量影响；血清中T4的99.97%是与血清蛋白结合，任何影响结合容量的因素都可以影

响血清T4的测定值。妊娠雌激素(包括女性避孕药)奋乃静急性间歇性卟啉病遗传性TBC增加新生儿病毒性肝炎肾病综合征雄激素同化类固醇严重肝功能衰竭醋酸泼尼松活动性肢端肥大症遗传性TBG减少苯妥英钠外科手术刺激增加低引起

TBG

浓度或结合力改变的药物和疾病TT₄

的参考值换算nmolL→ug/dl

除以12.8

or乘以0.078

换算ug/dl→nmolL除以0.078

or乘以12.82007年中国甲状腺

病指南参考值64～154

nmol/L5~12ug/dl2013年某院检验科参考值58～140

nmol/L4.5～10.9

ug/dl2014某院检验科参考值65～180

nmol/L5.1～14.1

ug/dlT₄

:<1岁1～6岁7～12岁13～17岁

成人124～244nmol/L118～194nmol/L

97～175nmol/L

82～171nmol/L

66～181nmol/L(97～191μg/L)(92～151μg/L)

(76～137μg/L)

(64～134μg/L)

(51～141μg/L)电化学发光法TT3测定□一般情况下血清T3

与T4

的平行的,但有时两者并不平行口如T3型甲亢和碘缺乏地区的甲亢患者，T4正常，仅T3

升高；□在轻型甲减或甲减早期时，T3

正常，仅T4减低。口亚急性甲状腺炎和无痛性甲状腺炎T4升高,T3

正常。□甲亢患者血清T3和T4

都升高，T3

比T4

明显高，T3/T4>20。□甲减时T4、T3

都减少，TSH升高。2007年中国甲状腺病指南参考信1.2

～

2.9

mmol/L80～

190

ng/dl2013年某院检验科参考值0.92～2.8

nmol/L60

～

181

ng/dl0.6～

1.81

ng/ml2014年某院检验科参考值1.2～

3.0

nmol/L80～

200

ng/dl0.8～

2.0

ng/ml换算nmol/L→

ng/dl

乘以0.667

or

除以1.5

换算ng/dl→

nmol/L乘以1.5

or

除以0.6671.3～1.9nmol/L

1.2～4.6nmol/L

1.2～5.0nmol/L

1.3～6.1nmol/L

1.2～5.4nmol/L

1.8～4.0nmol/L

1.3～3.1nmol/LT₂:<1

岁4～30天1～12个月

1～6岁7～12岁

13～16岁

成人电化学发光法TT₃

的参考值TT4、TT3

-甲状腺功能状态最

佳指标甲亢时增高，甲减时降低，

一般平行变化□

甲亢□

TT3增高常较TT4增高出现更早□

TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治后复发更敏感□

TT3/TT4比值>20ng/μg(0.024

molar)支持Graves甲亢□T3型甲亢诊断主要依赖于TT3,TT4可不增高□T4型甲亢诊断主要依赖于TT4,TT3可不增高□甲减□

TT4降低更明显，早期TT3可正常□许多严重的全身性疾病(NTI)

可有TT3降低□TT4在甲减诊断中起关键作用□

TT4、TT3

为结合型与游离型激素之和□

TT4、TT3

主要反映结合型激素,受TBG

影响大□结合型甲状腺激素是甲状腺激素的贮存和运输形式□游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分口直接反映甲状腺功能状态口不受血清TBG浓度变化影响总激素测定的不足影响TT4、TT3的因素9凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3测定结果，对

TT4的影响较大●使TBG

增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG

增多症某些药物(雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等)●使TBG

降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素：低蛋白血症、遗传性TBG

缺乏症多种药物(雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等)有上述情况时应测定游离甲状腺激素游离甲状腺素(FT4)游离三碘甲状腺原氨酸

(FT3)□FT3和FT4分别为T3和T4在血清中未与蛋白结合的部分；不受血清中TBG的影响；直接反映甲状腺功能的状态； 其敏感性和特异性均高于T3和T4」FT₄

的参考值换算Pmol/L→ng/d12.8换算ng/dl

→Pmol/

0.078~25

FIHOI/

El乘以0.078

or除以L乘以12.8

or除以.r

~t.

mgrn2007年中国甲状腺病指南参考值92013年某院检验科参考值11.5～23.1Pmol/L0.89～

1.8

ng/dl2014年某院检验科参考值11.9～21.8Pmol/L0.93～

1.7ng/dl13.5～26.1pmol/L12.1～22.0pmol/L

13.9～22.1pmol/L

13.6～23.2pmol/L

12.0～22.0pmol/LFT₄:<1

岁1～6岁7～12岁13～17岁成人电化学发光法2007年中国甲状腺病指南参考值2.1~5.4

Pmol/L0.14

～

0.35ng/dl20

年基院格验科

参

带

障ⅡWl₆

5l!L

H

L

L

JPhd!!!L

JD1]

M2014年某院检验科!!!!

拳

袤

填"!!!1

101

1B!0~6!6PmolA

iWHT10121is0i44iingi/dliI1210::H44!:Pg/m!4.5～10.5pmol/L3.8～8.2pmol/L3.8～8.6pmol/L3.7～7.7pmol/L

2.8～7.1pmol/LFT₃:<1

岁1～6岁7～12岁

13～17岁

成人乘以0.667

or

除以1.5

乘以1.5

or

除以0.667电化学发光法FT₃的参考值换

算pmolL→

ng/dl换

算ng/dl→

pmol/LFGP·

TSH

测定较FT3和FT4更为敏感●

血清TSH

测定值的变化先于FT3和FT4

·

2014年我院检验科TSH

标准参考范围0.27～

4.20

μIU/mL为28000。④TSH

呈脉冲式释放,每

2-4

h出现一次波动

,日

周期变化是清晨高而午④TSH

是腺垂体嗜碱细胞中的S细胞分泌的一种糖

蛋白；④半衰期60min

,分子量血清TSH和甲状腺激素的变化关系FT₄甲减后低。甲状腺功能正常轻度

显性甲状腺毒症TSH轻皮显性症状TSH(mIU/L)FT4显性甲减yes>10.0减低亚临床甲减NO4.5-10.0正常甲状腺功能正常no0.45-4.5正常亚临床甲亢No0.1-0.45正常甲状腺毒症yes<0.10升高血清TSH和甲状腺激素的变化关系Hypo-

thyroidEuthyroidHyperthyroid23

pmolLFT₄(ng/dL)TSH

mUL9TSH测定的不足□间接反映甲状腺功能，测定结果受垂体功能影响□滞后效应:治疗过程中血TSH

水平的变化迟于血清甲状腺激素

水平的变化□受异嗜性抗体(heterophilicantibodies)影响ClinicalPhase9MostDiagnosticallyAccurateTestTSHFT4TSHFT4TSHThe

lag

in

pituitary

TSH

reset

during

transition

periods

ofunstable

thyroid

statusfollowingtreatmentfor

hyper-or

hypothyroidismLOW

T3LOW

T3-T4

LOW

T3□

TT3(FT3)总

是

低

的

，rT3

总是高的，提示低T3综合征。TT4

在急性期后期下降(低T3

、低T4综合征),此时

死亡率最高，恢复期中后期TT4

慢慢升至正常；

FT4在疾病急性期略增高,恢复期很快降至正常。□

TSH

在急性期略降低,恢复期先略增高，以后才恢复正常。Changes

in

thyroid

tests

during

the

course

of

NTINTI

病程中甲状腺功能试验的变化Range9/0.7Euthyroid

图Primary

HypothyroidHyperthyroidCentral

Hypothyroid甲状腺自身抗体抗体国际推荐的命名□甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)□甲状腺球蛋白抗体(TgAb)□

TSH受体抗体

(TRAb)TgAb□一组针对Tg

不同抗原决定簇的多克隆抗体口认为TgAb

对甲状腺无损伤作用□Tg

和TgAb

均是高度异质性的，测定方法的标准化极其困难□测定方法经历与TPOAb

相似的改进，敏感性显著增高TgAb

测定的临床应用□

自身免疫甲状腺疾病的诊断□意义与TPOAb

基本相同□抗体滴度变化与TPOAb

具有一致性Cell

Cell

Normal

signalstimulation

blockade

transductionAntagonist

antibodyAgonist

antibodyNeutralantibodyTRAbPrevalenceofThyroid

Autoantibodies(Ab)GroupTSHR-Ab(%)hTg-Ab(%)hTPO-Ab(%)Generalpopulation0

5-208-27Graves'disease

80-95

50-7050-80Autoimmune10-20

80-90

90-100thyroiditisRelativesof

patients

0

40-50

40-50Patientswith

IDDM0

40

40Pregnantwomen014

14TPOAb

和TgAb

是甲状腺损伤后的继发反应物。

一般不致病。但在发

病机制中起到一定作用。④

TRAb和甲状腺损害和淋巴细胞浸润相关。甲状腺抗体和甲状腺病TT4TT3FT4FT3TSHTGAbTPOAb11ttttft1正常/1正常/↑甲亢444t正常/↑正常/1甲减t正常↑正常↓T4型甲亢正常/正常正常1T3型甲亢1111继发性甲减正常/4↑正常甲状腺肿Y正常tt亚甲炎(T4:T3<20)正常正常正常正常↑甲减无症状或不明显↑↑11桥本氏甲状腺炎甲状腺功能检测分析新生儿甲状腺功能的特点新生儿为适应宫外环境，出生后环境温度降低，TSH急剧上升，30min---48h达峰值一周后恢复。□T4

、T3受TSH刺激，数小时内升高，1---2天达高峰，1---2周下降，4周后降到成人水平。老年人甲状腺功能的特点□一般FT4在正常范围内，TSH

稍低

，T3

水平下降，

T3/T4

趋于降

低。□多种疾病情况下,常见伴有亚临床甲减。妊娠情况下的甲功变化MotherWeekofpregnancy尿碘测定□碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一□碘储存甲状腺池:以甲状腺激素和碘化酪氨酸形式储存有机碘高达8-10mg细胞外液池：碘离子总量150μg两池的储量相对恒定同一地区正常值范围，因年龄、性别不同稍有差别。□女性高于男性,但无显著差异；□儿童期、青春期、更年期较正常成人高。□

服用碘盐之后，上述测定值一般降低11%～28%。2小时小于25%6小时小于45%24小时小于65%24小时达到高峰甲状腺摄131I率参考值和诊断标准□正常人甲状腺摄131I率值随测定时间推移逐渐增高知识扩展甲状腺摄131I率临床应用□甲亢的诊断：摄131I率增高，部分可伴峰时前移；□单纯性甲肿的诊断：部分病人摄131I率增高，但不出现高峰前移；□甲减的诊断:摄131I率减低；□亚急性甲状腺炎的诊断：摄131I率明显减低。知识扩展影像学检查颈部B超□颈部CT□颈部MRI□甲状腺核素显像B超的局限性

是不能了解

深部的情况nodule

):

放射性缺损区，结节基本上无甲状腺功能；nodule):放射性减淡区，结节功能低于正常甲状腺组织；nodule):

放射性分布与正常甲状腺影像相近，功能接nodule

):

放射性增浓，结节功能高于正常甲状腺组织。□

“冷”结节

(cold□“凉”结节(cool□“温”结节(warm近正常组织；□

“热”结节

(hot同位素显像-—甲状腺结节功能的判断知识扩展甲状腺病概念病因临床表现诊断与鉴别诊断治疗□

甲状腺组织增生、功能亢进、

产生和分泌甲状激素过多所引

起的一组临床综合征；□简称甲亢,是由甲状腺腺体本

身产生甲状腺激素多而引起的

甲状腺毒症。□血循环中甲状腺激素过多；□

引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢

亢进为主要表现的一组临

床综合征。甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)甲状腺毒症(Thyrotoxicosis)概

念甲状腺毒症的诊断□确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能亢进□确定甲状腺功能亢进的原因甲状腺激素异常的常见原因甲状腺激素升高甲状腺激素正常甲状腺激素减低甲状腺功能亢进亚临床性甲状腺功能亢进原发性甲状腺功能减退毒性弥漫性甲状腺肿桥本甲状腺炎毒性结节性甲状腺肿亚临床性甲状腺功能减低亚急性甲状腺炎碘甲亢侵袭性纤维性甲状腺炎甲状腺癌产后甲状腺炎非甲状腺疾病甲状腺手术后甲状腺肿样卵巢瘤抗甲状腺药物引起外源性甲状腺激素先天性甲状腺缺如垂体性甲状腺功能亢进先天性甲状腺激素合成障碍甲状腺炎致甲状腺肿药物及物质桥本甲状腺炎甲状腺转移瘤亚急性甲状腺炎慢性地方性碘缺乏急性化脓性甲状腺炎碘过量产后甲状腺炎继发性甲状腺功能减退放射性甲状腺炎垂体肿瘤或其他浸润性疾病药物引起甲状腺炎希恩病甲状腺肿瘤梗死垂体手术或放射治疗后甲状腺激素抵抗综合征非肿瘤性选择性TSH缺乏

第三性甲状腺功能减退低

T

综

合

征消耗性甲状腺功能减退症甲状腺激素异常的原因甲亢的临床表现甲状腺毒症甲亢突眼甲状

腺肿眼突运动系统甲亢临床表现精神神经系统甲状腺毒症消化系统循环系统生殖

系统甲状腺肿精神、神经系统临床表现□多动多言□紧张焦虑□急躁易怒

□幻想□失眠□

注意力不集中□

记忆减退□亚躁狂症□精神分裂症□偶淡漠抑郁□手、舌震颤□腱反射亢进心血管系统临床表现□心动过速：多为窦性□心律失常：房早多见，也见房颤、房扑、房室阻滞□收缩增强：心尖区S1亢

进

，I-Ⅱ级收缩期杂音□心脏增大：心衰□脉压差增大：收缩压1

舒张压↓甲状腺毒症临床表现---造血系统□

白细胞总数偏低□周围淋巴细胞绝对值、百分比增多□单核细胞增多□血小板寿命缩短甲状腺毒症临床表现---淡漠型甲亢□老年患者□乏力、厌食□抑郁、嗜睡□体重减轻眼部临床表现单纯性眼征甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高浸润性眼征—Graves

眼病(GO)眶后组织的自身免疫炎症常见的眼部症状畏光、流泪复视、视力减退眼部肿痛、刺痛、异物感眼球向前突出，突眼度>18mm

(正常不超过16mm)□

眼裂增宽(Dalrymmple

征)

:呈现凝视或惊恐状□

瞬目减少(Stellwag征)□上睑挛缩(VonGraefe征):向下看时，上睑不能随眼球向下移动，角膜上缘露出白色巩

膜皱额减退(Joffroy征)

:向上看，前额皮肤不能皱起辐揍无能(Mobius征)

:两眼球向内聚合能力减弱□

眼睑颤动(Rosenbach征)

:轻轻闭眼时眼睑呈细微颤动眼部临床表现9

眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降眼球显著突出突眼度多超过18毫米二侧多不对称少数患者仅有单侧突眼眼睑肿胀，结膜充血水肿眼球活动受限,严重者眼球固定眼睑闭合不全浸润性眼征头颅CT正常眼部解剖

GD眼部解剖2.体液免疫：TSH受体抗体

(TRAb)甲状腺内B淋巴细胞产生的一种特

异性免疫球蛋白(IgG)。3.细胞免疫GD

患者外周血及甲状腺内T淋巴细胞数量及

功能的变化，淋巴细胞绝对值和百分比增高

伴淋巴结和脾脏淋巴组织增生，肿大甲状腺

及球后淋巴细胞及浆细胞浸润，TRAb

增高，

Ts细胞功能缺陷。发病机制1.遗传：家族性GD,

可同时或先后发生其它自身免疫性疾病

桥本甲状腺炎、特发性粘液性水肿、IDDM、

重症肌无力、恶性贫血、萎缩性胃炎。同卵双生患病共显率30--60%、异

卵3--9%与HLA

遗传易感性有关。GD

的发生与Gm

基因有关

，

T细胞受体基因影响GD

易感性。遗传精神创伤ⅡSGD感染应激TSAb 少数Graves甲亢可以和桥本甲状腺炎并存，可称为桥本甲亢Hashitoxicosis),Hashitoxicosis);□有典型甲亢的临床表现和实验室检查结果，血清TgAb和TPOAb

高滴度。甲状腺穿刺活检可见两种病变同时存在。□当TSAb占优势时表现为Graves

病；当TPOAb

占优势时表现为桥本甲状腺炎或(和)甲减。□

少数桥本甲状腺炎患者在早期因炎症破坏滤泡、甲状腺激素漏出而引起一过性甲状腺毒症，可称为桥本假性甲亢或桥本一过性甲状腺毒症。此类患者虽临床有甲状腺毒症症状，但”

I摄取率降低，甲状腺毒症症状通常在短期内消失，甲状腺穿刺活检呈典型桥本甲状腺炎改变。Graves

甲亢和桥本甲亢桥本甲状腺炎萎缩性甲状腺炎Hashimoto'sthyroiditisatrophic

thyroiditis慢性淋巴细胞性甲状腺炎chronic

autoimmune

thyroiditis无痛性甲状腺炎painlessthyroiditis产后甲状腺炎postpartum

thyroiditis自身免疫性甲状腺炎autoimmunethyroiditis自身免疫性甲状腺炎aufoimmunethyroiditis分型特点1型自身免疫

性甲状腺炎

(桥本病1型)1A有甲状腺肿甲状腺功能正常促甲状腺激素(TSH)水平

正常，常有抗甲状腺球蛋白(Tg)和甲状腺

过氧化物酶(TPO)抗体存在。1B无甲状腺肿2型自身免疫

性甲状腺炎(桥本病2型2A有甲状腺肿(经典桥本病)持续存在甲减TSH水平升高

，常有抗Tg和TPO抗体存在，

一些2B型伴有阻断型TSH受体抗体存在。2B无甲状腺肿(原发性粘液性水肿，萎编性甲状腺炎)2C暂时加重的甲状腺炎可能开始表现为暂时的甲状腺毒症(血清

甲状腺激素升高伴有甲状腺摄碘率减低)然后经常出现暂时性甲减。但患者也可

表现为暂时性甲减而没有之前的甲状腺毒症。抗Tg和TPO抗体存在。3型自身免疫

性甲状腺炎(Graves病)3A甲状腺功能亢进的

病甲状腺功能亢进或甲状腺功能正常而TSH

被抑制，有刺激型TSH受体抗体存在，抗

Tg和TPO抗体也常存在。3B甲状腺功能正常的Graves病3C甲状腺功能减低的Graves病眼病伴有甲状腺功能减低，有诊断水平

的刺激型或阻断型TSH受体抗体可被发现

常有抗Tg和TPO抗体存在。自身免疫性甲状腺炎桥本甲状腺炎(桥本病)□

日本学者Hashimoto于1912年首先报道□桥本病Hashimoto'sdisease(HT)□

慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chroniclymphocyticthyroiditis(CLT)□自身免疫性甲状腺炎(AIT)Chronicautoimmunethyroiditis桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢)破坏引起甲亢一过性131摄取降低□桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢口

临床表现与Graves甲亢相似

口

甲状腺质地较韧□

血清TgAb和TPOAb高滴度

口

抗甲状腺药物治疗反应敏感鉴别诊断---桥本甲状腺炎一般治疗·

注

意

休

息·

补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生

素·

失眠较重者可给镇静安眠剂●

心悸明显者β受体阻滞剂抗甲状腺药

物治疗(ATD)甲状腺手术

治疗治疗---针对甲亢治疗放射性131I

治疗甲亢治疗药物□抗甲状腺药(ATD)---

硫脲类(Thioureas)□碘及碘化物(iodine

&iodide)□放射性碘(Radioiodine)

β受体阻断药甲状腺激素的合成这些步骤都是

在过氧化物酶——

(TPO)

系的

催化下完成的□碘的摄取□碘的氧化□酪氨酸的碘化□碘化酪氨酸的偶联抗甲状腺药物(ATD)

治疗□抑制甲状腺过氧化物酶(TPO)

活性碘的氧化

酪氨酸的碘化

碘化酪氨酸的偶联抑

制

甲

状

腺

激

素

的

合

成抗甲状腺药物(ATD)□

抗甲状腺药物(ATD)治疗作用机制硫脲类抗甲状腺药嘧啶类(thiouracils):√

甲硫氧嘧啶(methylthiouracil,MTU)丙硫氧嘧啶(propylthiouracil,PTU)

咪唑类(imidazoles):√

甲巯咪唑(thiamazole,他巴唑

tapazole,MMI)√

卡比马唑(carbimazloe,甲亢平)

,丙硫氧嘧啶(PTU)---【

药理机制】□

抑制甲状腺内过氧化物酶，从而阻止甲状腺内酪氨酸碘化及碘化酪氨酸的缩合，从而抑制甲状腺素的合成。□在外周组织中抑制T₄变为T₃,

使血清中活性较强的T₃

含量较快降

低。丙硫氧嘧啶(PTU)---【

适应症】用于各种类型的甲状腺功能亢进症，尤其适用于：1.病情较轻,甲状腺轻至中度肿大患者；2.青少年及儿童、老年患者；3.甲状腺手术后复发，又不适于放射性131I治疗者；4.手术前准备；5.作为131I放疗的辅助治疗。丙硫氧嘧啶(PTU)---【

药代动力学】□口服易吸收，分布于全身；□服后20-30分钟达甲状腺；□

60%在肝内代谢；□T₁/₂为2小时；□本品可通过胎盘和乳汁排出。丙硫氧嘧啶(PTU)---【

用法用量】

开

始

剂

量

一

般

为

每

天

3

0

0mg,视

病

情

介

于

1

5

0

～

4

5

0mg,分

三」次口服，最大量600mg/日；□维持量每天50～150mg,

总疗程一般为1---1.5年。起始剂量、

减量速度、维持剂量和总疗程均有个体差异，需要根据临床实

际掌握。□小儿开始剂量每日按体重4mg/kg,

分次口服，维持量酌减。□由于T₄的血浆半衰期7

d,加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放

约需要两周时间，所以ATD

开始发挥作用多在4周以后。丙硫氧嘧啶(PTU)---【

不良反应】常见有头痛、眩晕、关节痛、唾液腺和淋巴结肿大以及胃肠道反应；□也有皮疹、药热等过敏反应，发生率为10%,有的皮疹可发展为剥

落性皮炎。□个别病人可致黄疸和中毒性肝炎。□最严重的不良反应为粒细胞缺乏症，非剂量依赖性的。故用药期间应定期检查血象，发生白细胞减少通常不需要停药，白细胞数低于4×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L

时，应按医嘱停用或调整用药

,加用升白药物，如维生素B、鲨肝醇等。损害的系统或器官。

不良反应表现血液系统。血管系统。肝脏内分泌系统。泌尿生殖系统呼吸系统皮肤肌肉骨骼系统免疫系统神经系统粒细胞缺乏、再生障碍性贫血、溶血性贫血、弥散性血管内凝血(DIC)、白血病、白细胞减少、凝血障碍、血小板减少性紫疲和嗜酸校细胞增多等。变应性(过敏性)血管炎、结节性脉管炎和ANCA阳性小血管炎等。药物性肝炎、黄疽、肝衰竭、肝坏死、肝细胞损害和胆汁淤积性肝炎。溢乳、甲状腺障碍、低钙血症、性早熟。间质性肾炎、急性肾小球肾炎。间质性肺炎、呼吸困难、低氧血症、肺炎、弥漫性肺泡损害、咯血和成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。常见皮疹，军见脱发，有引起Stevens-Johnson综合征(表现为全身的瘙痒性斑疹，伴口腔和生殖器黏膜磨烂，并有急性肾功能不全)。关节炎、骨髓炎、类风温关节炎、滑膜炎、关节痛。

↵免疫系统功能紊乱、系统性红斑裂疮(SLE)。可逆性的感觉神经性听力丧失或耳益的报道。表1PTU的不良反应涉及的系统(器官)和临床表现。丙硫氧嘧啶(PTU)---【

不良反应】□据DRUGDEX⑧

的评价信息显示，PTU

所致的不良反应几乎累及到了人体的多个系统和器官，如：血液系统、心血管系统、内

分泌系统、生殖系统、呼吸系统、免疫系统、神经系统、肌肉骨骼系统、肝脏和肾脏等。□刘敏*等研究发现自1994～2008年，国内外有报道的

PTU引发的不良反应约565例，其中ANCA阳性小血管

炎报道例数最多，占48.15%;□ANCA阳性小血管炎不良反应特点集中体现为对皮肤、肺、肾脏、关节等多器官及系统的损害，有时甚至伴发心血管系统的损害，因此有些学者认为曾被认为PTU

所致的多系统损伤或许有一部分可被归于PTU

所致ANCA阳性小血管炎**。*刘敏，张瑞麟，周敏，李忠东.丙硫氧嘧啶的严重不良反应及药学监护要点[J].

中国医院用药评价与分析.2009,(12)9:946-948.**Colakovski

H,Lorber

DL.Propylthiouracil2induced

perinuclear2staining

antineutrophil

cytoplasmicautoantibody-positivevasculitisinconjunction

with

pericarditis

[J].EndocrPract,2001,7(1):37.抗中性粒细胞胞浆抗体

(ANCA)关不良反应阳性小血管炎相损害的系统或器官不良反应表现皮肤红斑疹、荨麻疹、紫癜、坏疽性脓皮病、脉管炎、下肢皮下结节、出血性大疱、坏死性溃疡呼吸系统咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、呼吸困难、口唇紫绀、低氧血症，影像学上表现为弥漫性肺泡出血、间质性肺炎肾蛋白尿、血尿、镜下血尿。肾活检结果通常表现为：局灶性坏死性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化症、新月体性肾小球肾炎增生性肾小球肾炎等骨骼肌肉系统肌痛、游走性关节痛、多发软骨炎五官视力下降、结膜炎、角膜下脓疱病、结膜充血、鼻衄、鼻中隔坏死、感音神经性听觉丧失、口腔溃疡、听力下降等心血管系统心包炎、心肌炎PTU致ANCA阳性小血管炎累及的系统及器

官使用PTU

的年龄及持续时间影响ANCA阳性的发生发展*。诱发

ANCA阳性血管炎的机理尚不完全清楚。ANCA

诱导粘附分子在内皮细胞表面表达，增强了白细胞与内皮的紧密接触，同时ANCA

激活中性粒细胞使其释放蛋白酶和毒性

氧化产物，导致血管内皮损伤。□有认为在氢过氧化物存在时，激活的嗜中性粒细胞发生脱颗粒反应MPO,释放MPO

。在MPO存在时，转变为硫基PTU而致敏T细

胞，进而使B细胞活化，产生相应的自身抗体，成为引起血管损伤的

媒介。□近期也有人提出PTU

与MPO

相互作用改变酶的结构，激活了中性

粒细胞，并将PTU

转变为有毒性的代谢产物或半抗原，从而引起自

身免疫反应。*Yu

F,Zhao

MH,ZhangY,etal.Anti2endothelialcellantibodies(AECA)inpatients

with

propylthiouracil

(PTU)-induced

ANCA

positive

vasculitis

areassociatedwithdisease

activity[J

].ClinExp

Immunol

,2005,139(3):569.PTU致ANCA

阳性小血管炎机制PTU

肝脏不良反应美国FDA在2009年6月和2010年4月发布的用药警示公告中对PTU

的标签增加了黑框警告，美国有6例死亡病例报告*。。特点为起病急骤，预后较差，且大部分需进行肝脏移植。肝活检通常为肝细胞坏死。□主要表现为恶心、呕吐、上腹胀痛、黄疸等。□虽然PTU

引起肝损伤并不少见，发生率在16.3%～27.8%,但PTU

引起的症状性肝损伤少见，有关发生率的前瞻性研究更少，有人估计发生率在0.1%～0.5%,也有报道在1.0%左右。*FDAALERT.Propylthiouraeil-InducedLiverFailure[EB/OL].2009-06-04.http://www.F/DrugsdDmgSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandhtm#aipProviders/ucm209023.□PTU致肝损伤出现时间从1D---1Y,

多数发生在治疗的初始阶段，服药后1～2个月。□

临床出现肝炎样表现,如腹胀、恶性、呕吐、尿色黄、皮肤和巩膜黄

染等，但上腹痛和肝肿大并不常见。□肝功检查，ALT有不同程度的升高，多在正常的3～20倍，总胆红素

升高达500-600μmol/L,少数患者出现急性肝功能衰竭，甚至死亡*。*FDAALERT.Propylthiouraeil-InducedLiverFailure[EB/OL].2010-06-04.http://www.F/DrugsdDmgSafety/PostmarketDrugSafetylnformationforPatients

andProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm162701.htPTU

致肝脏不良反应PTU

肝损伤的发病机制□

PTU引起肝损伤的发病机制尚未完全阐明，与之相关的因素也未确定。□目前认为PTU

所致肝损害属于代谢性药源性肝脏疾病。PTU

在代谢第一步骤内形成对肝脏有毒的化合物，如果形成速度过快，超过了肝脏的解毒能力，毒物即会在体内累积导致药源性肝损害，引起肝小叶中心坏死*。□也有多数研究认为可能是免疫介导的肝细胞损伤或变态反应，而非PTU

直接毒性所致。研究发现肝损伤程度与PTU

剂量无关；再次小剂量用药可导致短时间内再次发生肝损伤。*连小兰，白雄，戴为信，丙硫氧嘧啶导致症状性肝损伤的临床特征及相关因素分析[J].中

华

内科杂志，2004,43:442-041□本品与口服抗凝药合用可致后者疗效增加。□磺胺类、对氨基水杨酸、保泰松、巴比妥类、酚妥拉明、妥拉

唑林、维生素B12、

磺酰脲类等都有抑制甲状腺功能和致甲状腺

肿大的作用，故合用本品需注意。□

高碘食物或药物的摄入可使甲亢病情加重，使抗甲状腺药需要量增加或用药时间延长，故在服用本品前应避免服用碘剂。丙硫氧嘧啶(PTU

)---【药物相互作用】甲巯咪唑(MMI)---【

药理机制】□

抑制甲状腺内过氧化物酶，从而阻碍吸聚以甲状腺内碘化物的氧化及酪氨酸的偶联，阻碍甲状腺素(T₄)和三碘甲状腺原氨酸(T₃)的合成。□动物实验观察到可抑制B淋巴细胞合成抗体，降低血循环中甲状腺刺激性抗体的水平，使抑制性T细胞功能恢复正常。(1)20mg:(2)10mg:(3)5mg;甲巯咪唑(MMI)---【

适应症】。尤其适用于不伴有或伴有轻度甲状腺增大的患者及年轻患者。□用于各种类型的甲状腺功能亢进的手术前准备。甲状腺功能亢进患者拟采用放射性碘治疗时的准备用药,以预防治疗后甲状腺毒

性危象的发生。。放射碘治疗后间歇期的治疗。□可用甲状腺功能亢进的长期维持治疗。对于必须使用碘照射(如使用含碘造影剂检查)的有甲状腺功能亢进病史的患者和功

能自主性甲状腺瘤患者作为预防性用药。甲巯咪唑

(MMI)---【

药代动力学)□口服后由胃肠道迅速吸收，吸收率约70～80%,□广泛分布于全身，集于甲状腺，□在血液中不和蛋白质结合，

T₁/2约3小时,其生物学效应能持续

相当长时间。□甲巯咪唑及代谢物75～80%经尿排泄,易通过胎盘并能经乳汁

分泌。甲巯咪唑(MMI)---【

用法用量】初始剂量每天20mg~40mg,每天1次或每天2次，餐后用适量液体(如半杯水)整片送服。□治疗后第2～6周病情得到改善，可以按需维持低剂量1到2年。剂量为每天2.5mg~10mg;

推荐每天早餐后服用，可与甲状腺激素同服。□起始剂量、减量速度、维持剂量和总疗程均有个体差异，需要根据临床实际

掌握。近年来提倡MMI

小量服用法，即MMI15～30

mg/日，治疗效果与

40mg/

日相同。复发多发生在停药后3～6个月内。治疗过程中出现甲状腺功能低下或甲状腺

明显增大时可酌情加用L-T4

或甲状腺片。甲巯咪唑(MMI)---【

不良反应】□MMI的副作用是剂量依赖性,常见皮肤过敏反应(瘙痒、发红、皮疹)。常为轻度反应，往往在继续治疗的过程中消退。

个别病例会出现扩散性皮炎的严重反应。粒细胞缺乏见于0.3～0.6%的病例。特别是在治疗的开始几

星期，应立即停用本品，进行血细胞计数检查。这些症状

也可能在治疗开始后数周或数月出现。在大多数情况下，

它们能自然恢复。□

罕见药物热。罕见味觉异常；常在停止服用甲巯咪唑片后消失，但有时需数星期才能恢复正常。。个别出现黄疸，多由胆汁流出道受损或肝脏的毒性炎性反应造成，

一般在停药后消退。对于有肝功能损害的患者，

应维持尽可能低的剂量。甲巯咪唑(MMI)---【

药物相互作用】□碘不足会增加，而过多的碘会降低甲状腺对甲巯咪唑片的反应

性。□目前尚没有发现与其他药物的直接相互作用。□但是，应注意的是在甲状腺功能亢进的情况下，其他药物的分

解和排泄可能被加速，随着甲状腺功能逐渐恢复正常时，这些

反应也可恢复正常。甲巯咪唑(MMI)---【

注意事项】□对于有肝功能损害的患者，应维持尽可能低的剂量。□甲状腺明显增大或有气管狭窄的患者只能接受甲巯咪唑片的短

期治疗。□

目前不建议妊娠早期使用MMI

治疗。碘制剂□碘化钾、碘化钠(liquoriodineco.)□复方碘溶液(卢戈氏液Lugol's

solution)口成份为5%碘、10%碘化钾碘制剂---【药理作用】□小剂量碘：合成甲状腺激素的原料，促进激素合成。□大剂量碘：口(1)抑制甲状腺激素的释放：口(2)抑制甲状腺激素的合成

:口(3)抑制TSH促进腺体增生：碘制剂---【适应症】+【用法用量】□单纯性甲状腺肿

:缺碘地区食盐中添加万分之一或十万分之一碘化钾

或碘化钠早期患者：口服碘化钾或复方碘溶液(0.1-0.5ml/日

);□甲状腺术前准备

：先用硫脲类控制病情，术前2周给予大剂量碘剂，使

腺体缩小变韧，血管增生减轻，便于手术。□甲状腺危象

：碘化钾0.5g加到10%葡萄糖溶液中静脉滴注；或复方碘溶

液(碘5%,碘化钾10%)3.6ml口服。甲状腺术前准备的碘剂使用□

用量及用法□10滴/次，3次/d,

共8～11d;□5滴/次，3次/d

开始，逐日每次增加1滴，至15滴维持1～3d后手术碘制剂---【不良反应】□一般反应：呼吸道不适，眼结膜刺激症状等，停药可消退。□过敏反应：用药后立即或几小时后发生，发热，皮疹，皮炎；

亦可有血管神经性水肿，重者可有喉头水肿及窒息。□诱发甲状腺功能紊乱：长期服用可诱发甲亢，已用硫脲类控制

者也可因服用少量碘剂而复发。亦可诱发甲减。可通过乳汁及胎盘，致新生儿甲状腺肿，孕妇及乳母慎用。β-受体阻滞剂---【药理作用】□阻断β-受体，改善甲亢症状：可控制甲亢病人交感-肾上腺系统兴奋所致心率加快，心收缩力增强等症状，不干扰硫脲类对甲

状腺的作用，作用迅速，但单用时作用有限,若与硫脲类合用则疗效迅速而显著。□适当减少甲状腺激素的分泌：抑制脱碘酶，减少外周T4生成T3。β-受体阻滞剂---【适应症】n控制甲亢症状：√

;在硫脲类、放射性碘等疗效尚未显现前用作辅助治疗。√

甲状腺危象时静脉注射能帮助病人度过危险。√对不能作其它治疗的甲亢病人也可用之。□甲状腺手术前准备：√

术前用可使腺体不大不脆，10-14天后即可进行手术。√

可与硫脲类联合作术前准备。甲亢病人如需作紧急手术时也可保护病人。生物利用度普萘洛尔30%,美托洛尔为50%,比索洛尔则大于90%。□3种药物均有良好的降低静息心率作用，普萘洛尔降低心率较快，比

索洛尔由于半衰期较长，服用简单，控制心率较平稳。β-受体阻滞剂---【用法用量】o

优选普萘洛尔,美托洛尔和比索洛尔可选普萘洛尔：10mg√

美托洛尔：25mg(|

比索洛尔：5mgtid;bid/tid;

qd;β-受体阻滞剂---【不良反应】□中枢神经系统：眩晕、神志模糊(尤见于老年人)、精神抑郁、反

应迟钝等应；头昏(低血压所致);□心血管系统：心率过慢(<50次/分钟),充血性心力衰竭；□呼吸系统:支气管痉挛及呼吸困难□其他：发热和咽痛(粒细胞缺乏)、皮疹(过敏反应)、出血倾向(血小板减小)131I治疗甲亢的原理□

甲状腺具有高度选择性摄取131I的功能。□甲亢病人甲状腺对摄取131I的高摄取率。□增生的甲状腺组织受到131I所发射的β射线的照射而遭到破坏，

使甲状腺激素生成减少、

甲亢缓解或治愈。口131I发射的β射线分支比为99%,组织中的射程平均为1mm,最大为2.2mm,对甲状腺周围组织及甲状旁腺损害轻。甲减治疗药物□甲状腺素片：本品主要成份甲状腺激素包括甲状腺素(T₄)和三碘

甲状腺原氨酸(T₃)两种。□左甲状腺素片:本品主要成分为左甲状腺素钠，与内源性激素

一样，在外周器官中被转化为T₃。□婴儿及儿童完全替代量：1岁以内8～15mg(1/5-3/845mg

(半片-0.125片);2～7岁45～60mg(0.125

60～120mg(11z-3片)。□

开始剂量应为完全替代剂量的1/3,逐渐加量。由于本品T3、T₄的含量及两者

比例不恒定，在治疗中应根据临床症状及T₃

、T₄

、TSH检查调整剂量。□

成人常用量：口服，开始为每日10～20mg(1/4

片-半片),逐渐增加，维

持量一般为每日40～120mg(1-3片),少数病人需