2021年品管圈(QCC)活动成果报告书之护理记录书写合格率

品管圈（QCC）活动成果报告书之护理记录书写合格率品管圈成果汇报书XXX圈提高护理记录书写的合格率圈长：AAA___员：TTT活动单位：XXX医院XXX科活动时间：2020年12月--2021年07月目录一、圈的介绍（一）圈的组成（二）圈名意义（三）圈徽意义（四）圈活动特点二、主题选定（一）选题过程（二）本期活动主题（三）名词定义（四）选题理由（对医院而言、对同仁而言、对患者而言）三、活动计划拟定计划拟定表（甘特图）四、现状把握于（一）与主题相关的工作流程图（二）PDCA数据收集结果的分析（三）改善前柏拉图（四）结论（六）目标值设定（七）设定理由五、解析（一）要因分析（鱼骨图）六、对策拟定（5W1H）对策拟定表七、对策实施与检讨（PDCA）八、效果确认（一）有形成果1、改善前、中、后数据对比2、改善后柏拉图3、成果比较4、目标达成率（二）无形成果（雷达图）九、标准化（修订的制度、流程等）十、检讨与改进（一）活动检讨（二）心理感想十一、下期活动主题（一）选题过程（二）下期活动主题（三）选题理由11--11圈介绍--圈的组成99同心圈成员信息部门：XX医院十区组圈日期：2020年04月圈员合计：9人圈长姓名：BBB职务姓名年龄职称学历圈长BBB35主管护师本科___员TTT34主管护师本科圈员CCC26护师本科DDD27护师本科AAA26护师本科EEE25护士本科FFF23护士本科GGG24护士大专HHH24护士大专KKK24护士大专11--22圈的介绍--圈徽圈名意义XXX圈圈名1.寓意XXX科全体护理人员是一个热情、活力、甜蜜的大家庭，一起共同努力，用爱心、责任心守护患者的健康圈徽意义整体看起来则是1.内分泌的“泌”字2.绿色为基底色，绿色代表生命的活力与希望、橄榄枝象征着和平，寓意着我们护理人员对生命的呵护3.紫荆花象征着和睦，团结，左边的三撇象征在医护人员的手，紫荆花被爱心包围，寓意着医护人员用手用心，团结一致的去维护病人的生命安全11--33圈介绍--圈活动特点1、明显的自主性：我圈以成员自愿参加为基础，实行自主管理、自我教育、互相启发、共同提高，充分发挥小组成员的聪明才智和积极性、创造性。广泛的群众性：我圈是吸引广大护理工___积极参与质量管理的有效___形式不仅包括___员、技术人员、管理人员，而且更注重吸引在临床第一线的工作人员。高度的___性：这不仅是因为我们的圈长是___推选的，可以由成员担任课题小组长，以发现和培养管理人才；同时还指在圈内讨论问题、解决问题时，小组成员不分职位与等级高低，高度发___各抒已见、相互启发、集思广益，以保证既定目标的实现。严密的科学性：在圈活动中，我们能够很好遵循科学的工作程序，步步深入地分析解决问题。在活动中坚持用数据说明事实，用科学的方法来解决问题。22--11主题选定--选题过程主题评价题目上级政策（28%）可行性（25%）迫切性（30%）圈能力（22%）总分顺序选定提高输液车垃圾分类合格率767.55.7226.223提高护理记录书写合格率7.2868.15.7227.11★提高护理文件书写完整率76.57.85.526.82提高糖尿病营养餐满意度5.64.57.23.9621.644减轻静脉输液疼痛度5.884.256.63.9620.695评价说明分数/评价项目上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说吧需多个单位配合2偶尔告知可行明天再说需一个单位配合3常常提醒高度可行分秒必争能自行解决总分27272727制表人：EEE制表日期2020-04-0522--22主题选定--本期活动主题全体圈员利用头脑风暴，根据评价说明打分，最终选出：提高病区护士PDA规范使用率位本次品管圈主题22--33主题选定--名词定义名词定义：护理记录：护理文书是护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。护理记录书写合格率：病区内护士护理文件书写合格率计算公式：护理记录书写合格率评价指标：合格护理记录病历数二二护理记录总病历数X100%1.护理记录书写及时2.护理记录书写完整3.护理记录书写简要4.护理记录书写准确22--44主题选定--选题理由1.护理文书是护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。2.随着社会的发展，国民素质及生活水平的提高，患者的健康意识、___意识、法律意识日益增强各地医患纠纷也逐年增加，冲突不断升级。[1]3.品管圈(qualitycontrolcircle，QCC)是持续质量改进的运作方式，已不断融入医院细节管理中。[2]4.新的《医疗事故处理条例》明确规定，护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律文件，为护患双方提供法律保护及举证依据。[3]___1.[1]洪松．加强医患沟通技巧以建立和谐的医患关系J].中国医药科学，XX,2(22):183－1842.[2]王丽．加强医患沟通和谐医患关系J].现代医院，xx,11(11):112—113.3.[3]___．医疗事故处理条例[M]．北京：中国法制出版社，xx.3(11):356-357选题理由：1.患者：对患者而言：正确、及时的记录病情,有利于医生对患者病情的判断。2.同仁：可以迅速提高各层级护士正确书写护理文书的质量。3.医院：可以使二甲评审少一个薄弱点，也可以避免因护理文书书写不当而引起的医疗纠纷。3.活动计划拟定表（甘特图）注：为计划线为实施线制表人：马林娜绘图日期：2020.12.144-1.现状把握-工作流程图4-2PDCA数据收集结果的分析共进行了三次的查检，2020年12月19日至2021年1月11日查检地点：十病区在病区共检查了120份出院病历，护理记录书写不完整病历数52份，护理文书完整率：56.67%现状把握查检表记录不及时记录缺项、漏项无量化指标评分不准确记录代签名记录不简洁记录无针对性合计12.1912.20第一次调查12.2112.22人：12.2312.2412.2512.2612.27第二周调查12.2812.29人：12.3001.0301.0401.0501.06第三周调查01.0701.08人：01.0901.1001.11合计制表人：史梦玫制表日期：2020.12.224-3改善前柏拉图改善前查检表汇总项目累计次数百分比书写记录不及时1529护理记录缺项、漏项1122没有量化指标1019评分不准确6612护理记录代签名4488护理记录不简洁3355护理记录无针对性3355制表人：DDD制表时间：2021.01.10制表人史梦玫制表时间：2020.01.144-4结论根据80/20法则，确定为书写记录不及时、护理记录缺项漏项、没有量化指标、评分不标准为改善重点。44--55目标值设定圈能力评价表圈员CCCBBBEEEAAADDDHHHKKKFFFGGG合计分值分值55533535337平均分值37/9=4.1评分标准能自行解决需一个单位配合需多数单位配合参考分值5分3分1分现状值=56.67圈能力=自评圈能力评分制表人：EEE制表时间：2021.01.18={(5*4)+（3*3）+（1*2）/10}/5*100%=69%改善重点=柏拉图累计百分比=80.8%目标值设定理由目标值=现况值＋改善值=现况值＋（现况值x改善重点X圈能力）=56.67+【56.67X80.8%X69%】=88.26增幅二（目标值-现状值）/现状值X100%=（88.26—56.67）/56.67x100%=55.7%5解析一鱼骨图（要因分析）为要因选定项制表人：TTT制表日期：2020.07.15说明：全体圈员利用头脑风暴法，绘制鱼骨图，并运用记名投票法，评选要因，附：要因评价表真因验证评价表项目数目所占比例%%累计百分比%%护士专科知识缺乏4328.6%28.6%护士法律意识淡薄4127.3%55.9%科室质控力度薄弱3523.3%79.2%人员配置不合理3720.8%100%制表人：徐秋玲制表日期：2021.01.1766对策拟定（5W1H）对策拟定表whatwhyhow决策判定whowhowhenwhere问题主要原因对策拟定可行性效果性自主性总分拟定人执行人时间地点1.加强培训及业务学习434542130刘刘02.02--02.17病区2.护士自学相关专专科知识不扎业知识加强自身素413940120李李02.20--02.28病区质的提升实3.每次培训学习之后护士长进行考核，考核结果纳入绩效考核414137119马马03.01--03.17病区1.医院增加法律知03.20--___护识讲座学习，强化434141125时时病区理记录书护士法律意识法律意识03.312.加强自我学习，强化法制观念353933107史史病区写不正确淡薄3.医院宣传部门加强法制宣传力度394036115周周04.01--04.07病区质控环节薄弱1.加强质控频次和力度404140121钟钟04.10--04.21病区2.护理部加强对科室质控工作加强监363932107徐徐04.24--04.28病区管3.质控结果纳入绩效考核393434107钟钟病区制表人：BBB制表日期：2021.01.27对每一项进行评价，依进行评价优55分，可33分，差11分，参加人员共99人，总分135分，按80/20法则实施对策108分以上为实施对策，共选定考虑对策的共性，最终选定3个个对策。7-对策实施与检讨对策名称I增加法律知识讲座学习，强化法律对策二II意识主要原因I护士法律意识淡薄对策实施：改善前：1、护士法律知识掌I负责人：时荧握不全1、法律意识淡薄，对I实施时间：2021.05.04-2021.05.15护理文牛书写不重视I实施地点：肾XX科、示教室对策内窑：1.参加医院定期___的外院专家有关法律知识的讲座，增强护理人员法律意识2.科室定期___学习相关法律飞法规飞规章，诊疗护理规范和常规3.护理部___各科室学习《医疗纠纷防范与对策》《医疗事故处理条例））对策处置："V妒士精细刷1、列为科室新入护士的必学课程2、形成规范化对策三阳要原因I质控环节薄弱对策实施：改善前：1、每月质控一次I负责人：AAA2、质控内容不够全面I实施时间：2021.05.23-2021.0518对策内容：I实施地点：青XX科、示教室1.科室建立护理记录质控本，增加质控频次，并做好记录2.每日兰班责任组长检查当日新入院居者及危重患者记录单3.护士长每周至少对病区护理记录审阅一次4.及时检查及时反债给当毫井督促及时整改对策处置：1列入每月绩效考核内容2形成制度化居加最控频次后护理记录书写合格率017-1।138效果确认8-1有形成果目标达标率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)*100%=(___.1-56.67)/(88.26-56.67)*100%=102.65%进步率=(改善后-改善前)/改善前*100%=(___.1-56.67)/56.67*100%=57.22%制表人：CCC制表日期：2021.05.108-1-1改善前后数据对比8-2无形成果（雷达图）编号评价项目活动前活动后活动成长正/负向注：由圈员9人评分，每项最高5分，最低1分，总分45分。11检讨与改进合计平均合计平均1解决问题能力242.7333.722责任感333.7404.40.73沟通配合222.4384.21.84愉悦感222.4374.11.75凝聚力242.7343.81.16积极性222.43641.67品管手法131.4293.21.88和谐程度293.23640.899--标准化--1110--11检讨与改进活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定紧贴临床，从目前存在的问题中抓住重点日后期望挑战与上级政策密切相关的主题活动计划拟定祥细明确可实施性强时间分配更加合理现状把握客观准确及时查检表设计更合理，提升工作效率目标设定根据患者的实际情况确定目标继续保持解析全面考虑到影响注射规范的各个要点，并能很好的运用品管手法加强分析问题的层次展开对策拟定对策周密，个性化强进一步拓展思维对策实施与检讨实施对策时护士与患者指导到位，患者能掌握要点保持对策持久有效效果确认认真收集数据，目标达成继续努力，维持现状标准化标准化模式运用到实际中标准化