用药错误护理不良事件分析课件

主讲：某某某时间：202X.X护理不良事件/护理不良事件分析用药错误护理不良事件目录/CONTENTS用药错误应急预案1病例讨论与分析单击此处添加文本具体内容2用药错误处理方法单击此处添加文本具体内容3用药错误防范措施单击此处添加文本具体内容4LOGO单击此处添加文本具体内容PART01病例讨论与分析LoremIpsumissimplydummytextoftheprintingandtypesettingindustry.LoremIpsumhasbeentheindustry'sstandarddummy病例讨论与分析患者女，32岁，子宫平滑肌瘤，医嘱中药一副灌肠QD。护士小A给患者灌肠，三副备药一次灌入。第二天护士小B给患者灌肠时未找到药物，经询问护士小A三副备药一次灌入，患者未述不适。案例一案例一分析原因：查对不认真，未核对医嘱用量。事件发生后：1、护士长及时上报主管医生和护理部。2、重新审核给药工作流程。3、对全体护士集中培训服药、注射、处置查对制度。病例讨论与分析案例二患者，男75岁，胆囊结石，实习护士小W发放口服药时，误将30床患者的麻仁软胶囊3粒发放给32床患者，32床患者服用2粒后述难以下咽，护士发现错误后，立即收回1粒。通知医生，患者述无不适。案例分析事件发生后：1、立即将情况通知主管医生和护士长。2、将病人未吃的那粒药物收回，询问患者述无不适。3、护士加强病房巡视，及时发现问题及时处理。4、对带教老师提出批评，实习护士工作放手不放眼。病例讨论与分析案例三患者女，29岁，剖宫产术后，护士小C为患者更换粘贴为葡萄糖氯化钠注射液组长期液体时发现液体为复方氯化钠注射液液体，遂更换液体。葡萄糖氯化钠注射液与复方氯化钠注射液相似。案例三分析原因：摆放长期液体与核对长期液体为同一人，没有经过第二人查对。事件发生后：1、立即通知护士长、主任、主管医生，提起预警。2、立即查看长期液体输注顺序，证实复方氯化钠注射液已经输入，系两瓶液体瓶签贴错。3、立即更换葡萄糖氯化钠注射液给患者输入。4、两组液体分开放置，避免放置错误。5、修改流程，避免同一人摆放及核对长期液体。用药错误护理不良事件原因分析①护士的护龄有研究报道0～1年工作经验的护士给药错误的发生率最高。同时，有研究显示护龄在3年以下的护士给药错误发生率为69.0%，3～5年为23.1%，5年以上为7.9%。1.与人相关的因素②患者的年龄随着患者年龄的增加，护理给药错误的发生也呈上升趋势。这可能与部分高龄患者随着年龄的增加，听力语言能力有所下降，认知能力减弱有关。此外，儿童由于沟通能力有限，他们在表达自己的需求方面存在困难，所以遇到给药错误的风险很高。用药错误护理不良事件原因分析③护理人员数量01Kourosh等研究发现病人与护士的比例高、护士工作量增加，超负荷劳累是影响给药错误发生率的最重要因素02导致的给药错误发生率分别为57.3%、51.1%、40.4%，由于护理人力资源的短缺03护士为了满足患者的需要和完成工作，有可能省略步骤、走捷径或偏离工作标准，而护士人均分管患者过多04患者床位周转快、调床频繁会造成护士对所分管患者的基本信息了解不足。用药错误护理不良事件原因分析2.与环境相关的因素①工作时间段交接班时间段是护理给药事件差错的高发时间段，交接班时间段正处于前后班次的衔接时段，既要延续前一班次交代下来的工作，又要接纳新的工作任务，与此同时，交接班给药物执行过程带来了工作环境和人为因素的干扰。此外，研究发现给药错误主要发生在工作日，在7时至15时之间发生率为52.0%，在周末的发生率为20.6%。用药错误护理不良事件原因分析重症监护室重症监护室是导致护理给药错误事件的危险因素，可能与其收治的患者病情重重症监护室常伴意识障碍、无家属陪护、无法主动参与药物安全核查相关。此外，拥挤和嘈杂的环境是导致用药差错的最常见原因。重症监护室研究结果显示，危重病人数量多、拥挤嘈杂环境给药错误的发生率分别为42.7%、32%。用药错误护理不良事件原因分析3.与沟通相关的因素①书面沟通书面沟通有关的给药错误涉及关于仿制药和商标名混淆的细节以及对标签和参考材料的担忧，最常见的与书面沟通不良是病历记录的问题（17.9%），其中包括卫生专业人员①书面沟通没有检查记录在案的过敏反应，配发产品的标签有时有不正确的细节记录。参考材料的问题包括与可用药物资源相关的限制，导致临床医生试图获得更多信息时延迟给药（3.5%）。用药错误护理不良事件原因分析医护沟通药物形式和名称的相似性对给药错误的发生有重大影响。近些年大量新药品种走进临床，药品发音相同、相近、相似药品种类繁多。医护沟通医生若以商品名口头下达医嘱，极易发生差错。医护沟通此外，医生字迹潦草不清，使用不规范、不明确的缩写，不写剂型或剂量单位，而护士不进一步询问核查，按常规执行医嘱会发生医嘱转录差错。医护沟通同时，有研究报道难以辨认的医生处方导致的给药错误率报告为42.5%。PART02用药错误处理方法LoremIpsumissimplydummytextoftheprintingandtypesettingindustry.LoremIpsumhasbeentheindustry'sstandarddummy用药错误的防范措施防范措施1、严格执行操作规程及无菌技术操作原则。防范措施2、在执行给药时，必须按照书面医嘱执行(除抢救病人外)，有疑问的医，须向有关医生询问清楚后方可执行，加强医护之间沟通。防范措施3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。防范措施4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备肾上腺素一支，注射器一付。防范措施5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病人解释方可执行，必要时与医生联系。用药错误的防范措施6、保证药物的正确使用①选择正确的用药途径②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。③正确的用药时间及顺序:一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、药物的药理性质、药物半衰期决定给药时间，安排输液顺序，在规定时间给药防范措施用药错误的防范措施用药错误的防范措施010302047、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主述8、严格执行交接班制度特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生9、重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。实习护士必须在带教老师指导下操作10、一旦出现用药错误，启用《用药失误应急预案》PART03用药错误应急预案LoremIpsumissimplydummytextoftheprintingandtypesettingindustry.LoremIpsumhasbeentheindustry'sstandarddummy用药错误应急预案用药错误应急预案立即停止用药：一旦发现用药错误，应立即停止当前的药物注射，如果是在静脉给药的情况下，应保留静脉通路，并改换其他液体和输液器。报告医生：立即联系医生或药师，汇报用药错误情况，并根据医生的指示采取补救措施。记录详细信息：详细记录患者的生命体征、所用药物的名称、剂量、用药途径、反应时间、不良反应的症状、体征以及处理经过。用药错误应急预案用药错误应急预案4.通知患者家属：根据具体情况，可能需要告知患者家属或监护人的信息，并提供相应的支持和解释。用药错误应急预案5.保存相关资料：保留所有相关的书面材料，包括医嘱、患者信息等，这些记录可能会用于后续的调查或法律诉讼。用药错误应急预案6.封存药物和输液器：如果涉及到药物或输液器的封存，这是为了便于之后的检测和鉴定，确保用药的安全性和准确性。用药错误应急预案7参与应急演练：通过模拟药物错误场景，评估医疗团队的应对能力，查找问题和不足，并进行及时的改进。8提交报告和评估：将用药错误的报告提交给护理部和相关部门，并在规定的时间内上报护理部和其他相关机构。9总结和改进：对发生的用药错误进行全面的分析和总结，针对存在的问题和漏洞，提出改进措施，并对全体医护人员进行培训，以防止类似事件的再次发生。PART04用药错误防范措施LoremIpsumissimplydummytextoftheprintingandtypesettingindustry.LoremIpsumhasbeentheindustry'sstandarddummy用药错误防范措施用药错误防范措施①加强学习培训护士不断学习和更新药物知识可使用药错误率明显降低。培训内容包括专科知识、药物知识、药品管理、相关法规、制度，提高护士综合素质。规范护理人员行为，严格遵守给药流程及药物双人核对制度，按照“用药五正确”方法。①加强学习培训加强年轻护士及护生的规范化培训管理，培养年轻护士的评判性思维；引导护理人员应用评判性思维查对，即患者为什么用这种药、为什么做这种治疗，以此识别患者与治疗是否相符，提高用药的正确率。用药错误防范措施加强人力资源配置，实行弹性排班加强人力资源配置，实行弹性排班加强人力资源配置，实行弹性排班加强人力资源配置，实行弹性排班护士排班时尽可能减少交接班次数，减少工作中不必要的交流次数。对于交接班时段应加强管理，交接班期间不常规实施治疗、给药护理管理者应根据患者病情、工作量、护理人员能力进行护理人力资源合理调配，在药物治疗的高峰，工作量大、工作紧张、操作经手人员多、干扰大当给药过程被中途打断时应重新查对，降低给药错误的发生率。针对给药错误的好发时段实行弹性排班，增强护理人员力量，以降低护理风险。用药错误防范措施2.与环境相关的因素重视护理安全文化的建设管理上，首先要将制度进一步规范，同时提升执行强度，设立考评制度，提升护理人员执行的责任心。落实不良事件主动上报制度，建立学习型用药错误管理模式，减少用药错误事件的发生，保障患者用药安全。将一味去惩罚个人的文化环境转向建立一个无威胁性、无惩罚性的安全文化氛围,创建合作型跨学科团队(包括医生、护士、药剂师),增强各学科间的交流沟通。建设“针对系统+非惩罚性环境”的医院安全文化,改变护士给药错误上报的态度,鼓励公开分析给药错误发生原因,有益于发现护理不安全因素,预防或减少给药错误。同时促进组织系统改进缺陷,完善工作条件与环境,尽可能保证护理安全。用药错误防范措施2.与环境相关的因素加强用药环节控制，保证用药安全严格执行双向核对制度，包括双向核对患者姓名，核对手腕带信息，用药前引导清醒患者自述姓名及其他确认信息，输液卡、加药单、药品的准备与配置均需双人核对、签名。用药错误防范措施人性化管理TITLE

DIET护士处在药物治疗的最后一个环节，在药物治疗中使其承担了医嘱、配药环节中的操作和监督责任，因此发生用药错误后护士会产生很大的压力，影响日后的工作积极性等,管理者应重视用药错误给护士情绪上带来的消极影响。01部分护士已结婚生子，既要承担繁重的工作，又要照顾家庭儿女，因为精力有限02工作激情已逐渐消退，产生职业倦怠，而引起人为差错，人误是可以预防的，管理者应充分分析个体需求和行为动机，创造良好科室氛围，保证护理人员足够睡眠03通过对上报隐患事件给予一定奖励，加强给药错误及隐患的识别和上报。04讨论发生的用药错误事件要对事不对人，是警示而不是指责，以调动护理人员积极性，使不良事件防范的措施更有效。用药错误防范措施创新医院病房药物管理路径

可根据药物管理不同阶段采用了两种策略：以患者为中心的策略和系统重新设计策略，以推动减少用药差错。

以患者为中心的策略侧重于开发新的药剂师，让患者/护理员及时记录用药历史，为患者提供及时的医疗管理信息和选项，以促进他们积极参与治疗，并减少药物管理过程的早期步骤(在决定开处方、输入订单、审查订单流程时)的错误。总体而言，可发展了三个新的协作药剂师角色：决定开药、审查药品订单、提供药品信息和传递验证信息阶段。新的药剂师角色对药房临床服务起到了补充作用，除了全院提供的标准药房服务外，它还能够及时绘制患者用药图表，为患者制定用药管理计划，并促进向护理人员传达用药变化和计划。系统重新设计策略包括重新