职业暴露与预防

关于职业暴露与预防25种指征性疾病HIV相关的脑病由单纯疱疹病毒感染所致的慢性口腔溃疡（病程大于一个月）、或支气管炎、肺炎及食道炎弥漫性或肺外的组织胞浆菌病慢性肠道孢子球虫病（病程大于一个月）卡波济肉瘤伯基特淋巴瘤免疫母细胞型淋巴瘤第2页,共43页，2024年2月25日，星期天职业暴露定义

指在从事艾滋病防治工作及相关工作的过程中，意外地HIV暴露，从而具有被艾滋病病毒感染的可能的任何情况。第3页,共43页，2024年2月25日，星期天“HIV暴露”的定义经破损皮肤（如被针头刺伤及其它尖锐物割伤等）、粘膜及非完整皮肤（如皮肤擦伤、挫伤或炎症性破损）接触具有潜在的HIV感染性的血液、组织、病毒提取物或其他体液。第4页,共43页，2024年2月25日，星期天危险的体液血液。胸腹水、脑脊液、关节腔液、心包液、羊水。精液、阴道分泌物。病毒提取物。第5页,共43页，2024年2月25日，星期天无危险性的体液鼻腔分泌物、唾液。汗液、泪液。尿液、粪便。呕吐物。第6页,共43页，2024年2月25日，星期天HIV职业暴露的危险性和可能性健康工作者被HIV感染的危险性是存在的发生率却是很低的第7页,共43页，2024年2月25日，星期天HIV职业暴露的危险性和可能性它取决于接触的性质接触物的多少在接触物中所含HIV的浓度等第8页,共43页，2024年2月25日，星期天HIV职业暴露的危险性和可能性一项研究资料显示，共有6135例健康工作者被HIV污染的针头刺伤后，其中被感染者20例，HIV感染率为0.33%（1）1143例粘膜表面暴露，其中1例被感染，感染率为0.09%。2712名皮肤暴露无一例感染发生。第9页,共43页，2024年2月25日，星期天HIV职业暴露的危险性和可能性1997年7月为止，在美国总共有52名健康工作者因职业暴露而感染HIV。另有114名健康工作者有可能职业性地感染HIV；因为后者感染HIV与职业性暴露没有确定的前后发生关系。第10页,共43页，2024年2月25日，星期天HIV职业暴露的危险性和可能性在HIV感染者的护理中，医务人员的风险明显较高，特别是针刺伤，是一个重要的危险根源。在被确认的52例健康工作者之中：最主要的职业是护士和实验室技术员。除外三名实验室人员是暴露于HIV病毒培养以外，全部是由于血液或体液。到现在为止，外科医生和被缝合针刺伤没有发生肯定的的HIV血清学转换。第11页,共43页，2024年2月25日，星期天HIV职业暴露的危险性和可能性1999～2002年全球共报告6例明确的和18例可能的HIV职业暴露后感染。其中法国：可疑2例德国：明确2例，可疑7例英国：可疑7例美国：明确2例，可疑2例澳洲：明确1例巴西：明确1例特立尼达和多巴哥：可疑1例From：TomkinsSetal.OccupationallyacquiredHIV:internationalreportstoDecember2002.EurosurveillanceWeekly,10(10),March10th,2005.第12页,共43页，2024年2月25日，星期天HIV职业暴露的危险性和可能性HIV约0.3%HCV约3.0%HBV约30%第13页,共43页，2024年2月25日，星期天HIV职业暴露的危险性与高危人群暴露后的感染率经破损皮肤暴露：0.33%(0.2％～0.5％)经粘膜暴露：0.09%(0.006％～0.5％)高危人群(所有接触病人及其血液、体液的人员)医生、护士、实习学生护工、志愿护理人员实验室人员、检验检疫人员（密切接触者…）第14页,共43页，2024年2月25日，星期天暴露后感染的影响因素病人血液的量：暴露器械带有看得见的污染血液。刺伤的深度：较深的伤口。针头的使用情况：直接穿刺病人静脉和动脉的空心针头。暴露源与被暴露者暴露源来自于晚期HIV感染者(病毒载量＞1,500copies/ml)被暴露者的低免疫水平第15页,共43页，2024年2月25日，星期天理论研究用猴免疫缺陷病毒(SIV)对猴子进行粘膜暴露24小时后，SIV感染暴露区域的树枝状细胞24-48小时后，SIV进入暴露区域的淋巴结5天后，可在外周血检测到SIV用Tenofovir治疗SIV经静脉暴露的长尾猴暴露后24小时内治疗可以完全预防SIV感染暴露后48-72小时内治疗就无法完全预防SIV感染暴露后治疗仅持续3-10天也无法完全预防SIV感染因此，暴露后尽快应用ART抑制靶细胞和局部淋巴结中的病毒复制，就可能防止或抑制全身感染第16页,共43页，2024年2月25日，星期天职业暴露后处理原则

急救：刺激出血：应实行急救。如有伤口，应轻轻挤压，使其尽量挤出血液，用肥皂水或清水冲洗。受伤部位的消毒：伤口应用消毒液（如75%酒精，0.2%次氯酸钠，0.2~0.5%过氧已酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。暴露的粘膜，应用清水或生理盐水冲洗干净。眼睛溅入液体：生理盐水冲洗10分钟以上，避免揉擦眼睛。第17页,共43页，2024年2月25日，星期天报告与保密：本着自愿的原则可通知其上级，以获得正确的处理。每一个得到信息的机构或个人应严守秘密。第18页,共43页，2024年2月25日，星期天报告与保密：主管机构应详细记录所发生的情况包括受污染者个人资料、时间、地点、污染部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）、污染物的情况（如，HIV的血液、HIV培养液等）；如可能，获悉病人的血浆病毒载量、是否接受过治疗及所有药物的种类是十分重要的。第19页,共43页，2024年2月25日，星期天风险的评估：由专业人员进行风险的评估后，以决定是否进行药物预防和使用何种药物。第20页,共43页，2024年2月25日，星期天职业暴露后的预防（Post-ExposureProphylaxis,PEP）HIV感染的评价和处理方案第21页,共43页，2024年2月25日，星期天危险程度的评估暴露源危险度的分级：低传染性：病毒载量水平低、无症状或高CD4水平。高传染性：病毒载量水平高、AIDS晚期、原发性HIV感染、低CD4水平。暴露源情况不明：暴露源所处的病程阶段不明、暴露源是否为HIV感染，以及污染的器械或物品所带的病毒含量不明。

第22页,共43页，2024年2月25日，星期天危险程度的评估暴露程度分级：一级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜，但暴露量小且暴露时间较短。二级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮肤擦伤或针刺伤（非大型空心针或深部穿刺针）。三级暴露：暴露源为体液或含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可视的血液。第23页,共43页，2024年2月25日，星期天暴露无是否是体液、含血体液、其他污染物或其沾染器械是否其它污染物血液或含血液体不需PEP暴露的类型只沾染完整的皮肤刺、割伤皮肤暴露量量小暴露时间短量大暴露时间长1级暴露2级暴露不需PEP危险度低危如：表皮擦伤、针刺等高危如：伤口较深、仪器上可见血液等2级暴露3级暴露粘膜或可能损伤的皮肤步骤1：确定暴露级别（ExposureCode）

第24页,共43页，2024年2月25日，星期天步骤2：确定HIV暴露源头严重程度

暴露源的HIV情况如何？HIV阴性HIV阳性暴露源不明无需PEP暴露源的HIV滴度低（无症状﹑CD4计数高）

暴露源的HIV滴度高（有症状﹑CD4计数低）

HIV暴露源级别不明HIV暴露源级别1（轻度）HIV暴露源级别2（重度）第25页,共43页，2024年2月25日，星期天步骤3：根据暴露级别和暴露源病毒载量水平预防性用药的推荐处理方案

暴露级别感染源级别预防性用药推荐处理方案

11不一定使用PEP，可由职业暴露 者本人根据利害比较作出决定

12使用基本用药程序

21使用基本用药程序

22使用强化用药程序

31或2使用强化用药程序

原因不明原因不明使用基本用药程序第26页,共43页，2024年2月25日，星期天第27页,共43页，2024年2月25日，星期天药物预防的益处使用AZT预防职业暴露后的传播下降79%目前推荐更积极的药物预防措施第28页,共43页，2024年2月25日，星期天药物预防药物的选择AZT是唯一已被证明可以减少针头刺伤后HIV感染发生的药物。如果服药者不能耐受AZT的毒副作用，可选用d4T。AZT加3TC与单用AZT相比，其具有更强的抗病毒活性，而且3TC的耐受性很好，一般不会增加预防治疗的毒副作用，故这一组合更具合理性。第29页,共43页，2024年2月25日，星期天药物预防

推荐方案两种药物（AZT+3TC)三种药物(AZT+3TC+PI)逆转录酶抑制剂联合蛋白酶抑制剂具有更强大的抗病毒活性。并且可以防止因污染源中的病毒对3TC或/和AZT耐药而发生的治疗失败。至于选择何种蛋白酶抑制剂，在美国经常是选择Indinavir、Nelfinavir。第30页,共43页，2024年2月25日，星期天药物预防基本用药方案:AZT+3TC首选组合ddI+d4Td4T+3TC

强化用药方案:AZT+3TC+IDV首选组合基本用药方案+EFV（耐PI）基本用药方案+ABC第31页,共43页，2024年2月25日，星期天PEP的临床疗效职业暴露预防的回顾性调查使用NRTI进行PEP，可以减少暴露后感染后感染约81％(43％-94％)第32页,共43页，2024年2月25日，星期天美国医院的PEP情况报告资料源于CDC统计的47家医院(1996-2000年)共有11784例的医务人员职业暴露HIV+暴露源：6％(707例)63％使用PEP处理(其中54％用药超过20天)46％使用二联治疗54％使用三联及三联以上治疗HIV-暴露源：74％(8720例)HIV?暴露源：20％(2357例)第33页,共43页，2024年2月25日，星期天PEP的失败报告1998-2000年发表的文章至少有21例的PEP失败报告用药情况16例使用单药治疗(AZT)2例使用二联治疗(AZT+ddI)3例使用三联以上治疗失败原因病毒出现耐药突变PEP开始时间延迟或持续时间较短含有高浓度病毒的暴露物(病毒提取物、空心针头)第34页,共43页，2024年2月25日，星期天药物预防何时服药:越快越好最好在意外事故发生1－2小时之内第35页,共43页，2024年2月25日，星期天药物预防动物实验显示，预防用药的时间推迟至24－36小时之后将无预防作用。美国CDC仍推荐，高危的职业性暴露后1－2周仍应该预防用药。每种药的详细用法和注意事项见药品说明书或咨询有关专家。第36页,共43页，2024年2月25日，星期天妊娠期间用药的安全性育龄妇女使用AZT作为预防用药期间，应避受或终止妊娠。有动物实验表明AZT可使怀孕的小鼠增加癌症的危险性。尽管在人体上无相似的毒性证据。在妊娠期间服用3TC和Indinavir，它们的安全性报告是很少的。第37页,共43页，2024年2月25日，星期天疗程：目前尚无公认的疗程一般为四周第38页,共43页，2024年2月25日，星期天监测HIV抗体的监测应在暴露发生后0周、6周、12周和6个月进行。如有必要可检测P24抗原和病毒载量。