术后疼痛治疗有关问题的探讨

关于术后疼痛治疗有关问题的探讨术后疼痛治疗在不同阶段、不同程度,

介入方式或手段不同。不应局限于麻醉学或外科学。目前仍有诸多问题需要澄清和解决。第2页,共26页，2024年2月25日，星期天

一、观念问题

——认识对术后痛及术后镇痛，社会公众乃至医务界自身并未达成共识，即使有共识程度上的差异巨大。第3页,共26页，2024年2月25日，星期天

术后疼痛治疗的意义

1.术后痛反应----夸大了？忽视了？手术者、护士、麻醉医师差别甚大；

·约15~25%的术后病人并无剧烈疼痛；

·大小手术疼痛亦轻重各异。

2.术后疼痛与某些慢性疼痛可能存在某种因果联系，如术后疼痛综合征。观念问题第4页,共26页，2024年2月25日，星期天

镇痛与手术预后间接促进减轻应激反应，减轻焦虑、稳定情绪，便于睡眠和休息，促进早期下床，减少并发症。

经神经-内分泌-免疫网络使病人免疫功能增强，减少术后感染。干扰

增加PONV发病率，胃肠蠕动减弱或可致肠胀气，致伤口裂开而影响伤口愈合；排尿困难可能需留置导尿管而增加医源性感染;呼吸抑制可导致灾难性后果。观念问题第5页,共26页，2024年2月25日，星期天

经济考虑

医院提供“高附加值”技术和服务，病人减轻了痛苦，二者利益趋同。一方创收，另一方节支？增加负担？

节支：通过减少并发症、缩短住院日使总体医疗费用下降。但直接的财务数据并不充分。

增加负担：PCA费用，处理PCA不良反应的费用，镇痛引起的住院延长（与镇痛质量密切相关，也与镇痛方式有关）。PCA并非唯一。观念问题第6页,共26页，2024年2月25日，星期天

二、技术问题

——选择从技术上尚难预知每一病人术后疼痛的程度、持续时间。几乎无法预测病人对镇痛药物的个体需求。

——选择具有个体化的镇痛手段。第7页,共26页，2024年2月25日，星期天

镇痛对象

如能控制好药物、方式、时机，镇痛对象几乎无限制。

因人而异：极端年龄病人的疼痛及对药物的反应极具特殊性；病情特殊者应慎重。

因手术而异：微创、浅表小手术不宜为PCA

对象；手术特殊部位如神经外科、累及气道的手术应慎重。技术问题第8页,共26页，2024年2月25日，星期天

镇痛方式

取决于病人和手术特点，镇痛人员的专业背景。

PRN

不科学。作为补救措施。药物足够长效时，可能适合某些病人。PCA

目前理想的术后镇痛模式，滥用。用于短小手术、轻微术后痛，无疑在增负，从技术上讲PCSA并非适于术后急性痛。持续给药输注连续鞘内、硬膜外或静脉给药，便捷有效，如能递减输注，较廉价。技术问题第9页,共26页，2024年2月25日，星期天

镇痛方式非药物疗法临床使用太少。对剧痛的效果有限，对轻微疼痛或作为复合镇痛，有肯定作用。①物理治疗：TENS、HANS等对急慢性疼痛均有效果；②心理、行为治疗：如暗示、视觉转移、音乐等也可明显减轻痛。

药物并非唯一镇痛方法技术问题第10页,共26页，2024年2月25日，星期天

镇痛途径

很难评价，其有效性和合理性取决于镇痛人员的背景知识和观念。

肌注、静脉、鞘内、硬膜外、神经丛、直肠、口服、鼻腔、粘膜、经皮、切口。

及时、持续镇痛：静脉、鞘内、硬膜外、神经阻滞或切口浸润。仅持续性较好：肌注、口服、经皮、直肠等，尤其有缓释剂。适于轻微疼痛：口服、鼻腔、直肠等。技术问题第11页,共26页，2024年2月25日，星期天

镇痛药物急性痛的三阶梯原则（世界麻醉医师联合会）①第一阶梯：剧烈疼痛，强效镇痛药或联合应用局麻药及外周性镇痛药；

②第二阶梯：当疼痛已缓解但需延长镇痛时限，用外周性镇痛药及弱阿片类药；

③第三阶梯：仅用外周性镇痛药来处理残存轻微疼痛。

用药程序应视病人的疼痛状态而定。轻微疼痛应首选非阿片类。技术问题第12页,共26页，2024年2月25日，星期天

缺乏“理想”药物，临床上较混乱，并极度缺乏监控。

药物种类选择

强烈偏好阿片类，冷落其它药物；强调按机制镇痛时，极不慎重地使用未经验证药物或将药物用于特殊途径。药物组合随意，过多注重协同、拮抗作用，理化性质、安全性则考虑不周。不良反应认识不足，如呼吸抑制。要么过分恐惧，而拒绝使用。镇痛药物技术问题第13页,共26页，2024年2月25日，星期天

镇痛时机

何时开始镇痛，对效果具有重要影响。

痛后给药目前认为不合时宜，但是除APS模式下或某些PCA方式，病房用药几乎全是痛后给药。

痛前给药应提倡。无痛病人？

超前镇痛较新概念，临床实际效果有待检验。技术问题第14页,共26页，2024年2月25日，星期天

镇痛副作用

影响镇痛质量、病人早期活动，带来安全问题，甚至变成夺命杀手。如何面对-----不易。

态度：①回避，不处理；②漠视；③惊恐，如成瘾。

病人知情权：①告知，可能产生心理暗示，也可能“引火烧身”；②不告知，侵权。技术问题第15页,共26页，2024年2月25日，星期天镇痛副作用

常见副作用防治：总体而言，关注不够。①呼吸抑制，尤其延迟性，与用药密切相关，备纳洛酮和呼吸设备；

②PONV，与手术有关，可预防与治疗。③瘙痒，吗啡多见；④尿潴留；

⑤锥体外系症状，与氟哌利多有关。技术问题第16页,共26页，2024年2月25日，星期天

镇痛时限和合适水平一般镇痛24~48h，具体时间可参考病人、管床医生意见。镇痛水平或程度：由谁决定？疼痛及耐痛的高度个体化-----应由病人把握镇痛水平，否则用药过量或镇痛不足易发生。通常VAS≤3，即认为镇痛适当，仅极少数病人追求完全无痛（VAS=0）。技术问题第17页,共26页，2024年2月25日，星期天

三、管理问题

——安全与质量

在痛苦中呻吟在平和中静寂

第18页,共26页，2024年2月25日，星期天

管理模式

取决于医院的规模、特点及经济利益。

APS

最佳，人员组成、运作制度合理镇痛小组

麻醉人员或有病房护士协作，成员、运作制度相对固定，给药方案相对统一。即刻处理或评估几乎不可能。各自为阵

（1）麻醉医生独自完成麻醉病例镇痛，管理质量难以控制；（2）病房医护负责，往往镇痛不足。若足够关注疼痛，有足够能力和经验，亦可。管理问题第19页,共26页，2024年2月25日，星期天

运作制度镇痛人员资质确定对镇痛药物十分了解，具有处理气道和处理副作用的能力。镇痛人员构成麻醉医师和/或病房医护，如能增加药剂师、心理医师，完美组合可能帮助实现理想的镇痛。场地要求清洁无菌，足够的空间，并配以电话、贮药柜，器材存放。管理问题第20页,共26页，2024年2月25日，星期天

运作制度交接班值班周期尚难理想化，12h交接班效率低；24h至72h，连接性好，易疲劳。不同群体应有不同选择。配药

①相应固定药方；②配药过程的无菌原则；③配药的核对制度（药物组合、参数设置）。

监控用药合理性和科学性，由谁承担？管理问题第21页,共26页，2024年2月25日，星期天

镇痛标准的确定的评估

以病人主诉及其耐受为依据。非APS模式下的薄弱环节。

巡视制度

4~6h巡视病人一次（第一个24h），此后可延长。①镇痛效果评估(VAS、VRS)和镇静评分；②药物用量及PCA运行情况观察及调整；③不良反应观察及处理；④进一步指导病人和家属合理使用PCA仪。

运作制度管理问题第22页,共26页，2024年2月25日，星期天联系病人与镇痛人员的联络通道（电话、手机、传呼机）。值班医师遇疑难问题，应能及时与上级医师联系。