甲状腺、乳腺疾病课件

甲状腺、乳腺外科周庆

执业医师考试精要

普外科（甲状腺、乳腺疾病）甲乳外医生测试出朱莉带有一个“缺陷”基因brca1，大大增加她患乳腺癌和卵巢癌的风险。于是为了预防可能的风险，她决定接受手术，切除双侧乳腺。目前，她患乳腺癌的几率已经从87%下降到5%。甲乳外2011年，姚贝娜不幸患上乳癌，接受了乳房切除手术以及整形再造手术，手术进行了8个小时，经过化疗，身体恢复健康。2014年12月，姚贝娜病情忽然恶化，经诊断发现癌细胞已经转移入大脑和肺部，情况不太乐观。2015年1月，因为乳腺癌恶化，在北大深圳医院Icu(重症加强护理病房)救治，2015年1月16日下午病逝于北京大学深圳医院。甲乳外歌手阿桑，确诊乳腺癌的两年前就检查出有淋巴癌，一直很低调，连家人和经纪人都不太清楚，只有少数几个知心好友知道。2008年10月健康状况相当虚弱住进台大医院，已经是乳腺癌晚期，经过半年来的化疗，无奈癌细胞迅速扩散转移，阿桑不敌病魔，于2009年4月6日上午8点30分病逝新店慈济医院，享年34岁。甲乳外陈晓旭因为在电视剧《红楼梦》中饰演林黛玉赢得了观众的喜爱。她成名后从事广告业，拥有了亿万身家，据陈晓旭的家人称，2006年的3月家人就曾劝说胸部不适的陈晓旭尽快就医，但陈晓旭一直强忍病情，确诊后也拒绝西医疗法，只服用一些中药。当年10月，陈晓旭出家修行，2007年5月13日，陈晓旭因乳腺癌不治在深圳去世。甲乳外叶凡是国家二级演员，上过多次春晚，演唱过很多耳熟能详的电视剧主题曲。叶凡2003年查出患乳腺癌，当时做了保乳手术，2007年乳腺癌复发。2007年3月18日进入广州友好医院治疗后，发现癌细胞已扩散到全身。在广州治病期间，叶凡一直放不下自己的歌唱事业，偶尔接受邀请出外演出。叶凡于2007年11月27日零点十分因乳腺癌去世，终年37岁。甲乳外在国家乒乓球队的14年时间里，王楠四次夺得奥运会金牌，24次获得世界冠军，甚至超越了邓亚萍。王楠曾在2005年患上甲状腺癌，王楠3年前患上了甲状腺癌，不过她凭借自己顽强的意志战胜了癌症，现在已经彻底康复了。甲乳外元祖偶像团体H.O.T成员李在元，最近经韩国媒体报导传出罹患了甲状腺癌。所幸在初期便已发现病状，目前正在接受治疗。甲乳外发病率逐年上升，且不宜被发现。香消玉殒甲乳外乳房疾病

１.乳房解剖、生理

２.急性乳腺炎（１）病因（２）临床表现（３）诊断（４）治疗及切开引流的注意事项３.乳腺囊性增生病（１）概述（２）临床表现（３）诊断（４）治疗４.乳腺纤维腺瘤（１）临床表现（２）诊断（３）治疗５.乳腺癌（１）高危因素（２）常见组织学类型及转移途径（３）临床表现和临床分期（４）诊断（５）手术治疗方式、适应证（６）综合治疗与预防2015年执业医师考试大纲甲乳外2015年执业医师考试大纲（三）甲状腺疾病

１.甲状腺的解剖和生理（１）甲状腺解剖（２）甲状腺生理２.甲状腺功能亢进症（１）病因（２）临床表现（３）诊断与鉴别诊断（４）甲亢性心脏病的诊断和治疗（５）甲亢合并周期性瘫痪的诊断和治疗（６）甲状腺危象的诊断（７）抗甲状腺药物治疗（８）放射性碘治疗（９）手术治疗及术前准备３.甲状腺功能减退症（１）病因（２）临床表现（３）诊断与鉴别诊断（４）治疗４.亚急性甲状腺炎（１）临床表现（２）诊断与鉴别诊断（３）治疗５.单纯性甲状腺肿（１）病因（２）病理（３）临床表现（４）诊断与鉴别诊断（５）治疗与预防６.甲状腺癌（１）病理类型及临床⁃病理联系（２）临床表现（３）治疗（四）甲状旁腺疾病甲状旁腺的解剖和生理甲状旁腺功能亢进症（１）病因（２）临床表现（３）诊断（４）治疗甲乳外主要的修订内容示例如下：临床医学综合：基础医学综合部分的各学科内容均进行了修订和规范。医学微生物学

更新了病毒的免疫以及部分病毒的生物学性状和感染过程等；病理学

增加了WHO肿瘤分类对大肠癌的明确界定，肾和膀胱的常见肿瘤以及乳腺癌分子亚型与治疗和预后的关系等；药理学

增加了螺内酯、和胆汁酸结合树脂考来烯胺的药理作用及临床应用等。临床医学综合部分

补充和更新了部分疾病的发病机制、临床表现、诊断、治疗和预防等内容，如影响高血压预后的因素，洋地黄中毒的治疗措施，消化性溃疡的发病机制、临床表现、并发症和治疗，胃癌的治疗，早产的病因和治疗，前置胎盘的处理，妊娠合并症的处理，子宫颈癌的临床分期，脑梗死，肱骨近端骨折的分型、诊断与治疗，临床表现不典型的支气管哮喘和咳嗽变异性哮喘的诊断标准，腹痛、头痛和腹部肿块的病因、临床表现和诊断思路等。2015国家医师资格考试系列用书介绍来源：国家医学考试网发布日期：2015-02-10甲乳外乳腺癌甲乳外甲乳外甲乳外甲乳外乳腺癌高危因素甲乳外（１）乳腺癌高危因素乳腺癌家族史，是指一级亲属（母亲，女儿，姐妹）中有乳腺癌者。携带与乳腺癌相关的突变基因者。月经初潮早（＜12岁），绝经迟（＞55岁）；未婚，未育，晚育，未哺乳。长期服用外源性雌激素。营养过剩、绝经后肥胖、脂肪饮食。长期过量饮酒。患乳腺良性疾病未及时诊治。甲乳外甲乳外甲乳外甲乳外甲乳外常见组织学类型及转移途径甲乳外（２）常见组织学类型及转移途径

WHO乳腺癌组织学分类(1)非漫润性：a．导管内癌。b.小叶原位癌。(2)浸润性：a．浸润性导管癌。b．以导管內癌为主的浸润性导管癌。c．浸润性小叶癌。d．黏液腺癌。e．髓样癌。f．乳头状癌。g．管状癌。h．腺样囊性癌。i．分泌性(幼年性)癌。J．大汗腺癌。k．伴化生的癌(鳞状细胞型、梭形细胞型、软骨和骨组织型、混合型)l．其他。(3)乳头湿疹样乳腺癌（Paget'scarcinomaofthebreast）炎性乳腺癌（inflammatorybreastcarcinoma）甲乳外胸小肌甲乳外临

床

表

现甲乳外（３）临床表现早期表现晚期表现甲乳外乳房无痛性肿块（常单发、质硬、边界不清）局部皮肤隆起“酒窝征”乳头内陷橘皮样改变皮肤溃烂淋巴结、肺、肝、骨转移肿块进一步增大癌栓堵塞淋巴管侵犯乳管，牵拉乳头侵犯cooper韧带甲乳外TNM分期甲乳外

TNM分期：T：原发肿瘤。Tx原发瘤未确定。T0

原发瘤未触及。Tis原发癌：导管内癌，小叶原位癌或未触及乳头Paget病(有肿块者按肿块大小分类)。T1肿瘤直径最大≤2.0cm。T1a

肿瘤最大直径≤0.5cm。T1b肿瘤最大直径<1.0cm，>0.5cm。T1c肿瘤最大直径>1.0cm，但≤2.0cm。T2

肿瘤最大直径>2.0cm，<5.0cm。T3

肿瘤最直径>5.0cm。T4

不论肿瘤大小，只要直接侵及胸壁及皮肤者(胸壁指肋骨，肋间肌及前锯肌，不包括胸肌)。T4a

侵犯胸壁。T4b

乳房皮肤水肿(包括桔皮样变)，溃疡及同侧乳房出现卫星结节。T4c以上两种情况共存(T4a+T4b)。T4d

炎性乳腺癌。甲乳外N：区域淋巴结。Nx

无法对区域淋巴结作出评估。N0

无区域淋巴结可触及。N1

同侧腋窝有单个或多个转移淋巴结。N2

同侧腋窝有单个或多个相互融合或与其他组织固定的转移淋巴结。N3

同侧单个或多个内乳淋巴结转移。甲乳外M：远处转移。Mx

不能确定有无远处转移。M0

没有远处转移。M1

有远处转移(包括同侧锁骨上单个或多个淋巴结转移)。甲乳外诊

断甲乳外（４）诊断临床表现+体格检查+辅助检查辅助检查：｛无创性：有创性：乳腺彩超、（X线）钼靶、CT、MRI在乳腺X线、超声和MRI影像引导下空芯针穿刺活(CNB)、真空辅助活检(VAB)、针吸细胞学（FNA）和手术切除活检甲乳外影像学分级：美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(BreastImagingReportingandDataSystem，BI-RADS)BI-RADS1：阴性。

建议常规随访。BI-RADS2：良性病变。例如：无强化的纤维腺瘤，囊肿，无强化的陈旧性疤痕，乳腺假体，含脂肪的病变如油性囊肿、脂肪瘤、积液囊肿以及错构瘤等，无恶性征象。BI-RADS3：可能是良性病变，建议短期随访。良性可能性比较大，但需要通过随访确认其稳定性。较可疑者可3个月后随访，一般是半年。BI-RADS4：可疑恶性，要考虑活检。不具有乳腺癌的典型表现，但不能排除乳腺癌的可能性，需建议临床医生做穿刺活检。BI-RADS5：高度怀疑恶性，应进行临床干预。这一类病变有高度的恶性可能性。BI-RADS6：已活检证实为恶性，进一步检查评估。甲乳外CC位MLO位注：35岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女不建议进行乳腺X线检查甲乳外甲乳外甲乳外甲乳外甲乳外甲乳外甲乳外甲乳外治疗甲乳外乳腺癌手术治疗的演变乳腺癌根治术乳腺癌（超）扩大根治术乳腺癌改良根治术保乳手术甲乳外乳腺癌改良根治术甲乳外保乳手术适应症：1.保乳意愿；2.可以获得良好美容效果；3.可以达到手术切缘阴性；4.经济能力甲乳外甲乳外甲乳外（６）综合治疗与预防3.内分泌治疗1.化疗2.放射治疗4.靶向治疗甲乳外1.患者首次化疗选择蒽环类药物为主方案或蒽环类药物联合紫衫类药物。2.蒽环类药物治疗失败的患者一般首选含紫杉类药物治疗方案。3.蒽环类药物和紫杉类药物均失败时，可选择长春瑞滨、卡培他滨、铂类等单药或联合化疗。蒽环类药物：阿霉素(A)、吡柔比星、表柔比星(E)紫杉类药物：紫杉醇(P)、多西他赛(T)、脂质体紫杉醇化疗常见化疗方案：CAF,FAC,AC,CEF,FEC,AT,TAC,AC→T,CMF甲乳外放疗适应症：对乳腺癌改良根治术后，具有下列高危因素之一需术后放疗；1.原发肿瘤最大直径大于等于5cm或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；2.腋淋巴结转移≧4；3.T1、T2淋巴结转移1-3个，包含某一项高危因素（年龄≦40岁，ER、PR(-),淋巴结清扫数目不完整或转移比例>20%，Her-2过表达）6MV-x线，DT50Gy/5周/25次甲乳外内分泌治疗甲乳外适应证：激素受体ER和(或)PR阳性的乳腺癌患者。内分泌治疗1.绝经前患者

一般情况下，首选他莫昔芬20mg/d×5年。治疗期间注意避孕，并每半年至1年行1次妇科检查，通过B超了解子宫内膜厚度。服用他莫昔芬5年后，患者仍处于绝经前状态，部分患者(如高危复发)可考虑延长服用至10年2.绝经后患者

第三代芳香化酶抑制剂可以向所有绝经后的ER和(或)PR阳性患者推荐，尤其是具备以下因素的患者：①高度复发风险患者；②对他莫昔芬有禁忌的患者；或使用他莫昔芬出现中、重度不良反应的患者；③使用他莫昔芬20mg/d×5年后的高度风险患者。甲乳外曲妥珠单抗

使HER2阳性的乳腺癌治疗进入分子靶向新时代

分子靶向化疗放疗3000BC1500’s1800’s手术激素治疗193719501997甲乳外

操作和判读方法与IHC相似同时可以进行组织学评估与FISH检测结果相关性高国内有多家中心可以进行检测成本约1500RMB/例

准确、重复性好与疗效相关性好需置备荧光显微镜等设备操作者需非常有经验检测费用较高3000RMB/例国内可此项检测单位少

成熟的技术快速同时得到许多病例结果读片较为简单成本80~120RMB/例免疫组织化学（IHC）检测HER2受体蛋白过度表达荧光原位杂交(CISH）检测HER2基因扩增的水平显色原位杂交(FISH）甲乳外乳腺癌术后辅助曲妥珠单抗治疗临床指南4.1适应证原发浸润灶>1.0cmHER-2阳性时，推荐使用曲妥珠单抗；原发肿瘤在>0.5cm但<1.0