诊断学全套课件

诊断学

第一章常见症状症状：主观感觉到的不舒服或异常感觉称为症状。体征：医师或其他人能发现的异常表现称为体征。第一节发热体温升高超过正常范围称为发热正常体温与生理变异：一般波动不超过1℃发病机制

A致热源所致外源性致热源激活血液中的中性、嗜酸粒细胞、单核细胞产生释放内源性致热源。内源性致热源直接作用于体温调节中枢引起发热非致热源所致●体温调节中枢直接受损●引起产热过多的疾病●散热减少的疾病感染性发热▲无菌性坏死物质的吸收；▲抗原—抗体反应；▲内分泌代谢障碍；▲皮肤散热减少；▲体温调节中枢功能失常；▲自主神经功能紊乱；临床表现

发热分度低热37.3-38℃

中度发热38.1-39℃

高热39.1-41℃

超高热41℃以上热型及临床意义

热型：体温曲线的不同形态（形状）称为热型

常见热型：★稽留热；★弛张热；★间歇热；★波状热；★回归热；★不规则热；第二节头痛头痛：指额、顶、颞、枕部的疼痛。概述：A颅脑病变感染；血管病变；占位性病变；颅脑外伤。B颅外病变颅骨；颈椎病；神经痛（三叉）；五官。C全身性疾病感染；高血压、心衰；中毒。临床表现：A发病情况：发热—头痛感染不发热—持续头痛颅内血管慢性进行性—占位病变B头痛部位：额部及整个头部高血压一侧偏头痛头痛及颈痛蛛网膜下腔出血C头痛性质：三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激剧烈脑肿瘤中度-轻度神经性头痛电击样痛或刺痛高血压、血管性、发热性带搏动性D出现的时间：占位病变往往清晨加剧女性偏头痛常与月经有关鼻窦炎常发生清晨和上午脑肿瘤的头痛持续间有长短不等缓解E加重、减轻、激发的因素：

1咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身；可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染头痛、脑肿瘤性头痛可加剧。

2偏头痛服麦角胺可缓解。第三节皮肤粘膜出血概述：1血管壁缺陷；2血小板数量和功能异常；3凝血因子缺乏或活性降低；4血液中抗凝物质增多5纤维蛋白溶解亢进临床表现1出血点2紫癜3瘀斑4皮下血肿5鼻出血6牙龈出血第四节发绀发绀：是指皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现。概述：脱氧血红蛋白的绝对增加—基本原因，最多见。还原Hb超过50g/L。异常血红蛋白所致发绀：高铁Hb超过30g/L。硫化Hb超过5g/L。临床表现血液中脱氧血红蛋白增加A中心性发绀：全身性、皮肤是温暖的；

1肺性发绀：由肺氧合作用不足所致，见于严重呼吸道疾病。

2心性混合性发绀：异常通道分流造成，未进行氧合而入体循环。见于发绀性先心病如Fallot四联症。B周围性发绀：末梢与下垂、皮肤是冷的，经加温可缓解。是由于周围循环血流障碍所致。1体循环淤血如右心衰竭；2引起心排出量减少的疾病如休克、寒冷中；3局部血液循环障碍性疾病如血栓性静脉炎；C混合性发绀：

血液中异常血红蛋白所致发绀A高铁血红蛋白血症：二价铁被三价铁所取代，导致失去与氧结合的能力。高铁血红蛋白达到30g/L。可出现发绀。特点：急剧、氧疗不改善，用亚甲蓝或大量维生素C。常见的化学物质：苯胺、硝基苯、亚硝酸盐、磺胺等。B先天性高铁血红蛋白血症：自幼即有发绀，无心、肺疾病。C特发性高铁血红蛋白血症：发绀与月经周期有关。D硫化血红蛋白血症：服用某些含硫药物或化学品，使硫化血红蛋白达到5g/L,即发生发绀。特点：持续时间长，血液呈蓝褐色的，分光镜检有硫化血红蛋白血症。第五节黄疸概述：黄疸是指血液胆红素升高超过34.2µmmol/L,皮肤粘膜及其他组织发黄的现象。17.1µmmol/L正常值；17.1~34.2µmmol/L,隐性黄疸；临床表现：1溶血性黄疸：病因溶血性疾病；发病机制红细胞破坏过多；临床特点：▲浅黄色；▲急性：可有发热、寒战、贫血、血红蛋白尿；肾衰。▲慢性：贫血、脾肿大；2肝细胞性黄疸：病因各种肝细胞损害疾病；发病机制肝细胞受损临床特点：

▲浅至深黄，▲疲乏、厌油、出血▲肝功能损害胆汁淤积性黄疸：肝外性肝内性临床特点▲皮肤暗黄—黄绿色；▲尿深粪浅（白陶土色）；▲皮肤瘙痒、心动过缓；▲原发病的表现；三种黄疸的鉴别见书第六节咳嗽与咳痰▲咳嗽是一种反射性防御动作，可以清除呼吸道分泌物和异物。▲痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出物。▲咳痰借助支气管黏膜上皮纤毛运动和平滑肌收缩及咳嗽运动将痰排出的过程称为咳痰概述：1呼吸道与胸膜疾病；2心血管疾病；二尖瓣狭窄、肺栓塞；3其他；▲临床表现：

1性质干性咳嗽；湿性咳嗽；2时间与规律突发性咳嗽；发作性咳嗽；夜间性咳嗽；长期性咳嗽；

3音色嘶哑；犬吠样；金属音；痰的性质和痰量性质：粘液性、浆液性、脓性、血性；铁锈色-肺炎球菌肺炎粉红色-肺水肿恶臭痰-厌氧菌感染分层现象-支气管扩张痰量：日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰需考虑肺泡癌可能；第七节咯血

咯血是指喉以下的呼吸道出血，经口腔咯出。

概述：

1支气管及肺部疾病；肺结核、支扩等。

2心血管疾病；二尖瓣狭窄、先心病等。

3其他；血液病、传染病、子宫内膜异位症临床表现：年龄咯血量：

100ml/日小量咯血；

100-500/日中等量咯血；

500以上或100-500/次为大量咯血；见于空洞性肺结核、支扩、肺癌、肺脓肿；颜色和性状：鲜红色；暗红色；粉红色泡沫状；铁锈色；粘稠暗红色；第八节呼吸困难

呼吸困难：是指主观感到空气不足，客观表现呼吸费力、张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸等，并有辅助呼吸肌参与有呼吸频率、深度、节律的改变。病因机制临床表现意义肺原性缺氧、CO2潴留、吸气性：有三凹征喉、气管等的炎症通气、换气功能障碍呼气性：有哮鸣音慢支、肺气肿、支哮混合性：费力、快重症肺炎、大量积气积液；心源性左心肺淤血、肺泡张力增高夜间阵发性风心病：二尖瓣狭窄肺泡弹性下降等肺底湿罗音等冠心病、高心病等多见

右心血氧含量减少呼吸困难肺心病右房上腔V压力升高中毒性化学、药物致呼吸中枢抑制呼吸节律慢化学、药物中毒代谢性酸中毒呼吸深而有规则尿毒症、酮症酸中毒神经颅内压增高、供血少等慢而深、节律改变脑出血、脑外伤等精神心理因素如癔病浅而快、叹息、手足搐搦癔病血源性氧含量减少、异常Hb浅、心率快重度贫血、异常Hb第九节胸痛

概述1胸部疾病胸壁疾病；肺脏及纵隔疾病；心血管疾病；

2消化系统疾病临床表现

1发病年龄

2胸痛部位3胸痛性质心绞痛呈压榨性痛或压迫痛。4疼痛持续时间及影响因素心绞痛劳累、精神紧张诱发；持续1-5分；含服硝酸脂类1-2分缓解心肌梗塞；持续数小时；不缓解；食管疾病胸膜炎、心包炎第十节心悸

一种自觉心跳、心慌伴有心前区不适感。概述：1心脏搏动增强生理性—运动、紧张、饮酒等、肾上腺素等药物。病理性—心室肥大如高血压

—心脏搏出量增加如甲亢、贫血、发热、低血糖2心律失常心动过速；心动过缓；心律不齐；3心脏神经官能症（及β肾上腺素能受体反应亢进综合征）心悸与心脏的过度活动、心率、心搏出量、心脏的节律、患者的注意力有关。第十一节恶心与呕吐概述：一、反射性呕吐

1咽部受到刺激2胃十二指肠疾病

3肠道疾病4肝胆胰疾病

5腹膜及肠系膜疾病6其他疾病二、中枢性呕吐

1颅内感染神经系统疾病2脑血管疾病

3颅脑损伤4癫痫

5全身疾病尿毒症甲亢酮症酸中毒

6药物三、神经性呕吐

临床表现时间早晨；妊娠、鼻窦炎、尿毒症、消化不良等晚上；幽门梗阻与进食关系即刻呕吐餐后集体发病呕吐特点喷射状呕吐—颅内压增高呕吐物性质发酵、腐败味—幽门梗阻粪臭味—低位小肠梗阻不含胆汁—12指肠乳头以上含胆汁—12指肠乳头以下无酸味—贲门狭窄大量酸性液体—12指肠溃疡咖啡色—上消化道出血

第十二节呕血与便血概述呕血的病因

1消化系统疾病

2血液系统疾病

3急性传染病

4其他呕血临床表现

1呕血颜色

2便血或黑便

3出血量的判断

10%~15%时

20%以上时

30%以上时

4血液学的改变

5其他：低热、尿素氮的上升

▲呕血与咯血的鉴别点见书概述便血的病因

1上消化道疾病

2下消化道疾病（1）小肠疾病（2）结肠疾病（3）直肠肛管疾病

3其他疾病血液病、传染病、尿毒症临床表现是否便血的动物血、鼻出血、药物；柏油便粘液脓血便—急行菌痢暗红色果酱样便—阿米巴痢疾洗肉水便—急性出血性坏死性肠炎黏附于粪便表面—肛门肛管疾病下消化道出血–视出血部位、停留时间、出血量多少，其颜色可为鲜红、暗红、柏油样

隐血便--少量每日5ml以下—隐血实验证实第十三节腹泻与便秘腹泻概述

1急性腹泻A肠道疾病B急性中毒

C全身感染D其他

2慢性腹泻A消化系统疾病：胃部疾病肠道—感染、非感染、肿瘤肝胆疾病

B全身疾病：内分泌疾病

C药物副作用

D自主神经功能紊乱腹泻发生机理

1分泌性腹泻—霍乱

2渗透性腹泻—乳糖酶缺乏、盐类

3渗出性腹泻—粘膜炎症

4动力性腹泻—肠炎、胃肠功能紊乱、及甲亢

5吸收不良性腹泻—吸收面积减少等临床表现：

1起病及病程；

2腹泻次数及粪便性质急性

3腹泻与腹痛的关系便秘概述

7天内排便数少于2-3次，排便困难，粪便干结。功能性便秘；器质性便秘；常见因素

1摄入食物过少、纤维素及水分不足；

2肌肉张力减低；蠕动减弱；

3内容物滞留；

4神经肌肉活动障碍；临床表现：急性便秘；痛、胀、吐、肠梗阻；慢性便秘；慢性习惯性便秘；排便时可有左下腹或痉挛性疼痛与下坠感，常在左下腹触及痉挛的乙状结肠▲。也可因痔加重及肛裂而有大便带血或便血第十四节腹痛概述一、急性腹痛二、慢性腹痛

1腹壁疾病1腹腔脏器慢性炎症

2腹膜炎症2空腔脏器张力变化

3腹腔器官急性炎症3胃、十二指肠溃疡

4空腔脏器阻塞或扩张4脏器扭转或梗阻

5脏器扭转或破裂5包膜的牵张

6腹腔内脏血管阻塞6中毒与代谢

7胸腔疾病7肿瘤压迫与浸润

8全身性疾病8胃肠神经功能紊乱

疼痛部位性质诱因发作时间与体位关系

*消化性溃疡上腹部刀割样12指肠餐前痛烧灼样隐痛胃餐后痛*急性胰腺炎中上腹部持续痛阵发性加剧暴饮暴食血尿淀粉酶高*胆囊炎右上腹阵发性绞痛油腻食*胆石症*泌尿系结石腰部向外阴部放散阵发性绞痛伴痛后血尿*脏器破裂外伤出血性休克*腹膜炎全腹板状*肠梗阻全腹绞痛、肠音亢进幽门吐物小肠吐物第十五节水肿水肿：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称~全身性、局部性；体腔积液（凹陷性）水肿不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿肺水肿概述：组织液的生成与回吸收是动态的平衡，保持这种平衡的主要因素有：1毛细血管内静水压；2血浆胶体渗透压；3组织间隙机械压力（组织压）；4组织液的胶体渗透压；产生水肿的主要因素：

1钠与水的潴留；如继发性醛固酮增高。

2毛细血管滤过压升高；如右心衰竭。

3毛细血管通透性增高；如急性肾炎等。

4血浆胶体渗透压降低；白蛋白减少。

5淋巴回流受阻；如丝虫病。

临床表现：A心源性水肿：右心衰竭。其临床特点：首先出现身体的下垂部位，为对称性、凹陷。通常可见：颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高；重时胸、腹腔积液。B肾源性水肿：多种因素造成。大量蛋白尿致低蛋白血症；钠与水潴留为主；毛细血管通透性增高；球—管失衡其临床特点：晨起眼睑与颜面水肿，发展为全身水肿。常有：尿改变、高血压、肾功能改变。心源性水肿与肾源性水肿的鉴别见书

C肝源性水肿：其机制：1低蛋白血症；

2钠与水的潴留；

3毛细血管滤过压升高；

4毛细血管通透性增加

5肝内淋巴管阻塞，回流受阻。其临床表现特点：首先出现踝部，渐向上蔓延，以腹水为主，头面上肢常无水肿。

常有肝功能减退和门脉高压的表现。D营养不良性水肿从足开始，渐蔓全身，伴消瘦。E粘液性水肿非凹陷性水肿，好发于胫骨前。F经前期紧张性水肿月经前7-14天出现在眼睑。G特发性水肿见于女性身体下垂部位。第十六节血尿

血尿：在离心沉淀后，每高倍视野有红细胞3个以上，即为血尿。肉眼血尿：尿呈洗肉水样或血色称为肉眼血尿。镜下血尿：外观尿色正常，需显微镜检才能发现。称为镜下血尿。概述：1泌尿系统疾病2尿路邻近器官疾病3全身疾病4药物与化学因素5功能性血尿临床表现：血尿与血红蛋白尿鉴别：尿三杯实验：假性血尿酸性尿液碱性尿液第十七节尿频尿急与尿痛尿频：排尿次数增多；尿急：有尿意不能控制；尿痛：膀胱产生疼痛或烧灼感；三者同时出现称为膀胱刺激征概述：1膀胱和尿道受刺激；感染性炎症非感染性炎症2膀胱容量减少：3神经源性膀胱4精神因素临床表现：1急性肾盂肾炎；2肾结核；3淋球菌感染；4急性前列腺炎；5前列腺肥大；6膀胱结石；第十八节眩晕是患者感到自身或周围景物有旋转或摇动的主观感觉障碍，伴有平衡障碍。一般无意识障碍。临床表现：1前庭周围性眩晕

A梅尼埃病B迷路炎

C内耳药物中毒D前庭神经炎

E眩晕位置性F晕动病2前庭中枢性眩晕1)颅内血管性疾病2)颅内占位性疾病3其他原因的眩晕：1）心血管疾病2）中毒性常无真正旋转感，不伴听力减退。第十九节晕厥晕厥（昏厥）：是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力不能保持正常姿势而倒地。特点突然发作，迅速恢复，少有后遗症。与昏迷不同。概述及临床表现一、血管舒缩障碍1单纯性晕厥：女性、有诱因；发作过程短；迷走神经反射，血管床扩张所致。2体位性低血压：体位骤变，回心血量少等原因所致。3颈动脉窦综合征：4排尿性晕厥：5咳嗽性晕厥：二、心源性晕厥三、脑源性晕厥四、血液成分异常第二十节抽搐和惊厥本节自学第二十一节意识障碍与昏迷指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于中枢功能受损引起。严重的意识障碍为昏迷。A1嗜睡；2意识模糊；3昏睡

4昏迷（轻度昏迷中度昏迷深度昏迷）B谵妄：

{以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调}第二十二节精神症状本节自学第二章体格检查第一节基本检查方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊

第二节一般检查

一、全是体格检查（一）生命征1体温2脉搏3呼吸4血压（二）发育与体型（三）营养状态（四）意识状态（五）语调与语态（六）面容与表情（七）体位二、皮肤（一）颜色（二）皮疹（三）皮下出血（四）蜘蛛痣与肝掌▲（五）水肿三、淋巴结（一）正常淋巴结（二）检查方法（三）临床常见淋巴结肿大的原因和特点

1局限性淋巴结肿大常见▲（1）非特异性淋巴结炎（2）淋巴结结核（3）恶性肿瘤的淋巴结

2全身性淋巴结肿大▲（1）传单；（2）淋巴瘤（3）白血病；第三节头部检查一、头颅小颅；尖颅；长颅；巨颅；方颅；二、颜面及其器官（一）眼（二）耳（三）鼻（四）口1口唇与口腔粘膜：麻疹粘膜斑-麻疹早期体征2牙齿与牙龈3舌4咽及扁挑体扁挑体肿大分三度▲5腮腺第四节颈部检查（一）颈部外形、姿势与运动：（二）颈部血管：▲颈静脉怒张——右心衰竭；缩窄性心包炎；心包积液；上腔静脉阻塞综合征。（三）甲状腺：甲状腺肿大分三度▲；常见原因：单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、甲状腺癌、慢性淋巴性甲状腺炎、甲状腺腺瘤。（四）气管检查方法；移位▲；气胸、胸腔积液——移向健侧；胸膜粘连——移向患侧；第五节胸部检查一、胸部体表标志（一）骨骼标志（二）垂直线标志（三）自然陷窝二、胸壁、胸廓与乳房（一）胸壁（二）胸廓：桶状胸、佝偻病胸（三）乳房：三、肺和胸膜（一）视诊

▲Kussmaul呼吸：深大、频率快的呼吸；见于糖尿病酮症酸中毒尿毒症代谢酸中毒

▲潮式呼吸、间停式呼吸：两者是呼吸中枢兴奋性降低。（二）触诊1胸廓扩张度▲：一侧受限见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张。2语音震颤▲：减弱：气胸、胸腔积液、肺气肿、支气管阻塞、胸膜增厚粘连、胸壁皮下气肿。增强：肺实变、近胸壁的大空洞。3胸膜摩擦感：（三）叩诊1肺界的叩诊▲：（1）肺上界：宽度5-6cm（2）肺前界：相当于心绝对浊音界（3）肺下界：2肺下界移动范围：正常人6-8cm3肺部异常叩诊音▲：（四）听诊1正常呼吸音▲：（1）肺泡呼吸音：大部分肺野均可听到。（2）支气管呼吸音：喉部、胸骨上窝、背部6、7颈椎及第1、2胸椎附近（3）支气管肺泡呼吸音：胸骨1、2肋间隙、肩胛间区3、4胸椎等。2异常呼吸音：（1）异常肺泡呼吸音减弱：胸廓活动受限、呼吸肌疾病、支气管阻塞、压迫性肺膨胀不全、气胸、胸腔积液等。增强：发热、贫血、酸中毒等（2）异常支气管呼吸音在肺泡呼吸音听诊部位出现支气管呼吸音时称为异常支气管呼吸音。见于肺实变、肺内大空腔、压迫性肺不张。（3）异常支气管肺泡呼吸音在肺泡呼吸音听诊部位出现支气管肺泡呼吸音时称为异常支气管呼吸音。见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期等。3啰音：呼吸音以外的附加音干啰音：

机理听诊特点临床表现意义痉挛、变窄等；呼气明显、易变化；高调、低调支气管哮喘、慢支局限性干罗音见于支气管内膜结核或肿瘤湿啰音：稀薄分泌物：吸气明显、较固定持续长；大、中、小水泡音；炎症、肺淤血布满湿罗音：肺水肿、严重支气管肺炎胸膜摩擦音：最常听到的部位是前下侧胸壁。临床意义：纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症。四、心脏检查（一）视诊正常心尖搏动的位置和它的变化（二）触诊1心尖搏动及心前区搏动2震颤3心包摩擦感-胸骨左缘第四肋间处（三）叩诊正常心浊音界2心浊音界各部组成左肺动脉段-左心耳-左心室；右升主动脉和上腔静脉-右房；3心浊音界的变化及其临床意义（1）心脏本身因素A左心室增大；B右心室增大；C双心室增大；D左心房及肺动脉扩大；E心包积液；F主动脉扩张；（2）心外因素（四）听诊1心脏瓣膜听诊区2听诊顺序3听诊内容（1）心率（2）心律A早搏；B房颤；（3）心音第一心音与第二心音的特点，两者的区分。（4）心音改变A第一心音增强：二尖瓣狭窄、大炮音；B减弱：二尖瓣关闭不全、心肌疾患；C强弱不等：房颤；D第二心音：主动脉第二心音增强见于高血压、主动脉硬化；主动脉第二心音减弱见于主动脉瓣窄、主动脉瓣关闭不全肺动脉第二心音增强见于肺动脉高压引起的疾病二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心衰等肺动脉第二心音减弱见于肺动脉瓣窄、肺动脉瓣关闭不全E钟摆律：提示心肌严重损伤；F心音分裂：第一心音分裂：见于右束支阻滞、肺动脉高压；第二心音分裂：生理分裂：儿童青少年；通常分裂：二尖瓣狭窄、肺动脉高压；固定分裂：房间隔缺损；反常分裂：左束支阻滞；（5）心脏杂音杂音听诊要点有

A最响部位

B出现时间

C杂音性质

D杂音是否传导

E杂音强度杂音的临床意义：收缩期杂音

A器质性二尖瓣关闭不全B主动脉狭窄

C室缺舒张期杂音A二尖瓣狭窄B主动脉瓣关闭不全连续性杂音A动脉导管未闭五、血管检查（一）脉搏：交替脉-左心衰水冲脉-主动脉关闭不全、甲亢等奇脉-心包积液、缩窄性心包炎等迟脉-主动脉狭窄周围血管征：1枪击音2杜柔双重音3毛细血管搏动征第六节腹部检查一、腹部体表标志及分区（一）体表标志（二）腹部分区二、视诊（一）腹部外形（二）呼吸运动（三）腹壁静脉1门静脉高压时的血流方向2下腔静脉阻塞的血流方向3上腔静脉阻塞的血流方向（四）胃肠型和蠕动波（五）腹壁其他情况三、触诊（一）腹壁紧张度（二）压痛与反跳痛1胆囊触压痛2阑尾压痛点3季肋点4上输尿管点5中输尿管点6肋脊点7肋