护理文书书写规范课件15

护理文书书写规范永州市中心医院何远艳

护理文书书写规范-_1体温单的填写内容：体温、脉搏、呼吸、其他情况格式：表格式内容：患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛评估、大便次数、小便次数或量、出入液量、体重、身高、过敏药物等要求：及时、准确、清晰形式：点圆线直、点线分明、颜色深浅一致护理文书书写规范-_1入院日期的记录格式：年-月-日（例如：2010-03-20）日期栏每页第1日填写“月-日”（例如：10–20），其余6天只需填写日。如遇到新的月份或新的年份，则分别填写相应的“月-日”或“年-月-日”

住院日数自入院当日开始计数，直至出院。护理文书书写规范-_15、手术后日数记录手术当日用红笔40°C~42°C相应时间栏内填写手术（不写时间）；手术次日开始记数，连续填写7日。如在7日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。护理文书书写规范-_16、40°C~42°C体温栏的内容记录红笔纵向顶格填写“入院”、“出院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等（电子病历除外）。除“手术”不写时间外，其余均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式表述。护理文书书写规范-_17、体温的记录（1）体温每格为0.1°C，用蓝笔绘画于体温单35°C~42°C，口温为“●”、肛温“○”、腋温“×”。（2）相邻两次体温之间用蓝笔连线。（3）物理降温后的体温绘制对高热患者行物理降温后，一般30分钟后复测体温，复测体温用红圈“○”表示，记录在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。（4）体温不升者，用蓝笔在35°C处顶格用“↓”表示。“↓”占2~3小格。（5）患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应时间栏内。（较常见的问题是发热病人缺体温观察记录）护理文书书写规范-_1每小格为2次。脉搏以红圆点“●”绘制，相邻两次脉搏用红线相连。体温与脉搏重叠时，在口温“●”或腋温“×”外以红圈“○”表示，在肛温“○”内画红点。脉搏短绌时，以红圈表示心率（心尖搏动），红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。

脉搏的记录护理文书书写规范-_1记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。使用呼吸机的患者的呼吸以“®”表示，填写在呼吸栏内。呼吸的记录护理文书书写规范-_1体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录，7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。

疼痛评估应根据采取的疼痛量表的类别评估后的得分准确的进行记录。空格栏内大便、小便、体重、血压、总出入量用蓝黑墨水或碳素墨水记录。体重单位为“kg”，血压单位为“mmHg”,出、入水量单位为“ml”。填写时，只需填写数字。护理文书书写规范-_1记录的时间段昼夜连续24小时小便记录的标示

“+”已解肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液

“0”未解

“※”失禁小便量的记录用数字记录，计量单位为ml。小便记录护理文书书写规范-_1大便填写次数“0”未解“※”大便失禁、肠瘘“☆”人工肛门用“E”清洁灌肠“0/E”清洁灌肠后无大便“1/E”清洁灌肠后排大便一次“1,2/E”清洁灌肠前排大便一次，清洁灌肠后排大便二次“※/E”清洁灌肠后排大便多次。大便记录护理文书书写规范-_1出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，将24小时出入总量填写在相应的日期栏里，每隔24小时填写一次。医嘱当日未满24小时按实际时间计出入量，须标明实际计量时间。血压、体重按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少一次。入院时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当日有血压、体重的记录。医嘱每日测一次血压记录在日期对应的栏目内。如为下肢血压应当标注，一般情况下7岁以下儿童不测量血压。护理文书书写规范-_1身高：入院当日视病情测量身高并记录，单位：厘米（cm）。药物过敏：如有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称；多种药物过敏时，可依次填写。入院后药物过敏（含皮试阳性）时在相应日期栏内填写药名。空格栏：作为需增加的观察内容和项目，如导管情况。HIS系统中建立有可供选择项，在相应栏中予以体现。计算机绘制和打印：凡需红笔、蓝笔记录的内容可以用黑色打印。护理文书书写规范-_1长期医嘱单：是记录长期医嘱的记录单，它是由医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱。长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师开在电子长期医嘱单上。医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。长期医嘱单的填写及要求护理文书书写规范-_1医嘱转抄执行卡后核对者签名。护士每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。医嘱需取消时，在护士处理医嘱后，治疗护士未执行之前，由医师在电子长期医嘱单上注明停止使用时间，并在签名处签名。长期医嘱单的填写及要求护理文书书写规范-_1临时医嘱单：是记录临时医嘱的记录单，它是由医师根据患者病情需要下达的、有效时间在24小时之内的书面医嘱。部分医嘱则有限定执行的时间，如手术、检查、X线摄片等。医嘱由医师开在电子临时医嘱单上，处理医嘱的护士核对确认后签名。护士处理医嘱打印各种执行卡后由核对者核对并签名。要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。医生在开医嘱时要避免使用PRN、TID、BID长期医嘱使用频次。临时医嘱单的填写及要求护理文书书写规范-_1临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。今晚、明晨禁食等医嘱的执行签名为负责通知患者的护士签名，执行时间为通知患者的时间。各种药物过敏试验，如青霉素等过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用小括号加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果记录为“[+]”，并在三测单上标记；阴性结果记录为“[—]”。临时医嘱单的填写及要求护理文书书写规范-_1因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内标明“未执行”，在签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。输血及血液制品需要两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。医嘱需取消时，在护士处理医嘱后，治疗护士在未执行之前，由医师在在电脑临时医嘱单上需要取消的医嘱的前端注明“[作废]”，并在签名处签名。临时医嘱单的填写及要求护理文书书写规范-_1入院患者评估单的书写说明1、楣栏填写正确，记录及时、完善，版面整洁。2、在患者入院的4小时内完成对病人一般资料、健康的评估工作。家庭住址一栏必须详细记录，城镇病人具体到市区镇社区（街）门牌号；农村病人具体到市区镇村组门牌号。嗜好：有烟酒嗜好的要记录具体的抽烟饮酒的量。护理文书书写规范-_1肢体活动：是自如还是障碍，如障碍要在备注栏记录部位及相应的状况，如肌力几级等。带管情况：要求记录管道的名称及引流状况.皮肤完整性：皮肤有皮损及压疮的要记录部位、范围及深度。如有其它特殊情况的可在备注栏内进行说明。评估审核签名后及时打印，并要手写签名。较常见的问题是入院评估单上跌倒∕坠床评分、压疮风险评分与跌倒∕坠床风险评估告知单、压疮风险评估单评分不一致。护理文书模板（word版）\入院患者评估单.docx相关栏目填写说明护理文书书写规范-_1护理文书模板（word版）\压疮风险评估单.docx护理文书模板（word版）\压疮风险评估告知书.docx护理文书模板（word版）\压疮评估、预防、监控记录单.docx护理文书模板（word版）\伤口处理记录表.docx压疮.ppt压疮风险评估单”的书写说明护理文书书写规范-_1楣栏填写正确，记录及时、完善，版面整洁。采用波顿评分表对昏迷、瘫痪、年老体弱消瘦且长时间卧床、身体局部长时间受压、肿瘤恶病质、长时间发热、水肿、大小便失禁、术后长时间卧床、医嘱严格限制翻身等患者从病人的感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力及剪切力几个方面中的项目及时进行评分。压疮风险评估单”的书写说明护理文书书写规范-_1评估最高分为23分，15-18分为低危险，13-14分为中危险，10-12分为高危险，<9分为非常危险，要求13-18分应每周评估，病情变化随时评估；10-12分隔天评估；≤9分天每天评估。如评估≤18分时针对病人存在的压疮风险及疾病特点制定出相应的护理措施。评估护士签名。压疮风险评估单”的书写说明护理文书书写规范-_1护理文书模板（word版）\住院病人跌倒、坠床风险评估及告知单.docx楣栏填写正确，记录及时、完善，版面整洁。病人入院或转入24小时内评估。根据危险因子项目和病情的选项进行评分，在评估及告知记录中逐项进行填写，危险因子项目栏和告知内容及预防措施项目栏只要填写所选择内容的序号即可。患者评分≥1分有跌倒/坠床风险，需及时填写评估告知并挂警示标识。住院病人跌倒/坠床风险评估及告知单的书写说明护理文书书写规范-_1住院病人跌倒/坠床风险评估及告知单的书写说明患者评分≥4分提示为高危人群，应重点防范。根据病情、用药变化再次评估，在评估及告知记录中逐项填写，并要落实防范措施。评估及告知护士以及病人或家属要手写签名。在病人出院时及时记录病人的转归情况。护理文书书写规范-_1危重患者风险动态评估及防范措施表.docx楣栏填写正确，记录及时、完善，版面整洁。病危患者自告病危后2小时进行首次评估。患者发生病情变化或防范措施进行增加/减少时需重新进行评估。在评估栏相应风险因子及防范措施内容序号上打“√”.如有其他风险、护理防范措施，可以记录在“其他”相应的栏内。停病危或病情稳定时及时进行效果评价。评估护士签名。危重患者风险动态评估及防范措施表的书写说明护理文书书写规范-_1记录单上的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术开始前，关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前，关闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关体腔前后清点，写明具体数量，不可用打“√”形式。手术清点记录单填写说明护理文书书写规范-_1手术清点记录单填写说明术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头等）条形码，手术所用的无菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于专栏内。术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。护理文书书写规范-_1手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录；输血的患者应对血型、用血情况进行核对，由麻醉医师和巡回护士共同核对、确认并签名。手术安全核查表”填写说明护理文书书写规范-_1手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后、患者离开手术室前由巡回护士组织。在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。手术安全核查表填写说明护理文书书写规范-_1楣栏填写正确，记录及时、完善，版面整洁。要求手术患者的术前访视在手术前一天完成并在宣教的选项上打“√”。要求手术患者的术后访视在手术后三天内完成并在宣教的选项上打“√”。要求访视者以及接受访视的病人或其家属签名。手术患者术前术后护理访视表的书写要求护理文书书写规范-_1适用范围及要求护理记录单用于医嘱下达病危、病重的患者，医嘱有具体监测项目（血压、出入水量、血糖等）的患者，病情发生变化，需要进行监护的患者的相关病情记录。临床科室可根据专科特点设定专科护理记录单，专科护理记录单在护理记录单前加前缀（如产科护理记录单）。患者护理记录的频次遵医嘱或视病情而定，病危患者至少每班记录一次，病重患者至少每日记录一次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录内容包括病情观察情况、护理措施及效果以及需要说明的特殊情况等。记录应准确、及时、简洁。护理记录单填写说明护理文书书写规范-_1病情程度：记录内容为病危或病重。护理级别：记录内容为特、Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ。单位说明：体温单位为“℃”，脉搏、呼吸、心率单位为“次∕分”，血压单位为“mmHg”，氧饱和度单位为“％”，入、出量单位为“ml”，氧流量单位为“升∕分”。相关栏目填写说明护理文书书写规范-_1意识：根据患者状态选择文字填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄。电子病历标记：“√”表示查体合作，对答切题，呼之能应；“+”表示对答切题，很快再入睡；“++”表示呼之能醒，对答不切题；“+++”表示呼之不应，压眶反射、睫毛反射存在；“++++”表示呼之不应，压眶反射、睫毛反射消失；模糊和谵妄直接记录在神志栏内。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在备注栏内记录“镇静状态”。相关栏目填写说明护理文书书写规范-_1瞳孔：观察大小和对光反射。记录以患者解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”,病人瞳孔的对光反射根据观察到的情况，用“灵敏”、“迟钝”和“消失”来表示，一侧眼球摘除（如左侧摘除）记录为“缺如”。出入量：入量：单位为“毫升（ml）”,入量项目包括：使用静脉输液的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。如为输液，记录本组药液中一种具有代表性的药物名称，将本组所有药物的总量统计一起记录在相应的栏目内。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“—”，并在病情观察栏内说明原因。相关栏目填写说明护理文书书写规范-_1出量：单位为“毫升（ml）”。出量项目包括：大便、小便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“ml”。出入水量总结；在入量项目栏注明“日间小结”；或“24小时总结”。总入量记录在入量栏内，总出量记录在出量栏内，在其总数下用红笔标识双横线，将总出入量记录在体温单的相应栏内。相关栏目填写说明护理文书书写规范-_1手术∕特检：做手术或特检的在相应栏目内记录“√”，具体注意事项和观察护理要点等在备注栏描述。伤口∕皮肤：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等，“完好”在相应栏目内用“√”表示，其他用“×”表示，如存在有压疮、皮肤破损以及伤口敷料渗湿的，必须将压疮、皮肤破损的部位、范围、深度以及伤口敷料渗湿的情况在备注栏内进行描述。相关栏目填写说明护理文书书写规范-_1吸氧∕流量：吸氧记录采取的方式：“鼻塞”、“面罩”等，流量记录氧流量。压疮风险评分≤18分时，要针对病人制定出相应的护理措施并记录。跌倒/坠床风险评估及告知单≥1分时，在护理记录单“安全护理”处打“√”，并记录相关护理措施。备注：简要、客观、真实的记录护士观察患者病情的情况以及根据医嘱或者患者病情变化采取的治疗及护理措施。相关栏目填写说明护理文书书写规范-_1相关专科护理记录单按专科书写要求进行填写。护理