糖尿病患者的用药教育

关于糖尿病患者的用药教育糖尿病流行病学中国糖尿病发病率：1980年为0.67%，1994年为2.51%，1996年为3.6%，2009年为9.7%

。第2页,共61页，2024年2月25日，星期天控制糖尿病，刻不容缓！

Let'stakecontrolofdiabetes.Now！第3页,共61页，2024年2月25日，星期天用药教育的意义提高患者对疾病、药物的认识，帮助患者正确、安全选择和使用药物提高患者的依从性，增强患者对治疗的信心，更好地配合临床治疗

——最大限度发挥药物疗效

最大程度降低药物对患者的伤害。第4页,共61页，2024年2月25日，星期天有文献指出，理想的糖尿病健康教育与血糖控制，可以：预防76%的视网膜病变减少47%恶化成增殖性视网膜病变减少39%的微蛋白尿减少54%的蛋白尿发生率减少60%的神经病变

第5页,共61页，2024年2月25日，星期天糖尿病患者用药依从率为46.3％原因：病程长对药品不了解用药品种多给药途径多用药频次高社区药店影响等第6页,共61页，2024年2月25日，星期天提高服药的依从性，是长期强化控制血糖的关键第7页,共61页，2024年2月25日，星期天糖尿病患者用药问题重复吃药、吃错药用药时间错误自行调药或停药轻信广告，喜欢买药、偏方、中草药过期药品舍不得丢弃药品保存方式错误胰岛素使用不当第8页,共61页，2024年2月25日，星期天多数的糖尿病患者用药是自用，因此消除患者用药误区显得尤为重要。避免有些人随意用药，盲目用药，用药不当不仅治不好病，还可能造成更大的危害。——医务工作者共同的责任和义务第9页,共61页，2024年2月25日，星期天用药教育的方式医生——在诊治过程中护士——住院患者教育药师——门诊取药时

药物咨询窗口

药物宣传单

临床药师床边教育第10页,共61页，2024年2月25日，星期天用药教育的主要内容药物的使用方法药物名称作用及目的剂量和用法（给药时间）药物的安全信息不良反应注意事项漏服怎么办低血糖的处置第11页,共61页，2024年2月25日，星期天用药教育的理论基础---药理学药效学理化性质作用机理药物相互作用不良反应药动学吸收分布代谢排泄第12页,共61页，2024年2月25日，星期天糖尿病药物第13页,共61页，2024年2月25日，星期天糖尿病药物的种类胰岛素（INS）促胰岛素分泌剂磺脲类(SU)

非磺脲类(NSU)

双胍类(MET)

α葡萄糖苷酶抑制剂(AGI)

胰岛素增敏剂(TZD)第14页,共61页，2024年2月25日，星期天常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h）药效持续时间（h）给药时间超短效胰岛素类似物（IA）0.25-0.50.5-1.54-6餐前15分钟短效胰岛素（RI）0.5-12-36-8餐前30分钟中效胰岛素（NPH）低精蛋白锌胰岛素1-1.56-1416-24晚上睡前长效胰岛素（PZI）精蛋白锌胰岛素4-610-1624-36早餐前30分钟超长效胰岛素类似物1-2无峰值24每日固定时间预混胰岛素70/30，（70%NPH30%短效）0.5-1双峰14-18餐前30分钟50/50，（50%NPH50%短效）0.5-1双峰14-18餐前30分钟第15页,共61页，2024年2月25日，星期天第16页,共61页，2024年2月25日，星期天酸性溶液(pH4.0)皮下(pH7.4)注射后沉淀析出

六聚体缓慢释放

作用时间持久

澄清溶液pH4pH7.4微颗粒分解毛细血管胰岛素吸收入血六聚体二聚体单聚体10-3M10-5M10-8M第17页,共61页，2024年2月25日，星期天正确的选择胰岛素第18页,共61页，2024年2月25日，星期天建议患者在购买胰岛素时尽量把使

用着的胰岛素或其盒子带来第19页,共61页，2024年2月25日，星期天胰岛素的使用方式注射器

胰岛素笔胰岛素泵吸入式胰岛素第20页,共61页，2024年2月25日，星期天相关调查显示，我国九成多糖尿病患者注射胰岛素应用不规范94.4%患者只在同一部位内进行轮换注射15.8%的患者注射方法完全无规律超过四成的患者在同一部位过于频繁注射还有近三成患者针头重复使用超过10次以上中华医学会糖尿病学分会决定，从今年起，将每年的11月7日设立为“糖尿病规范注射日”。第21页,共61页，2024年2月25日，星期天注射部位的选择腹部皮下注射:吸收快、吸收速度恒定、注射方便、不受温度和运动影响等特点腹部面积大,以肚脐为中心3厘米外均可注射防止脂肪细胞肥大和脂肪萎缩;腹部皮肤松弛,疼痛轻,容易注射上臂皮下注射:注射方便,但自我注射容易过深臀部皮下注射:适用于中长效胰岛素注射,其缺点是自己不能注射。大腿外侧皮下注射:由于此种方式受运动的影响大,吸收不均衡,且不方便,现已较少应用。

第22页,共61页，2024年2月25日，星期天注射方法（雅典第3届注射技术研讨会推荐）针头长度：儿童和青少年

●儿童和青少年应使用5或6mm针头，每次注射都应捏起皮肤皱褶。（A1）●使用6mm针头时可采取呈角度进针（45°）以替代捏皮。（A1）●从医学角度没有理由在儿童和青少年患者中推荐使用长度超过6mm的针头。（A2）●若只用8mm针头（选用注射器的患者），则应捏起皮肤皱褶或以45°注射，也可选择针头缩短器（在有针头缩短器的地方），或在臀部注射。（A1）●只有当皮肤皱褶捏起的时候才能进行上臂注射，这必须由第三方来完成。（A3）针头长度：成人●5mm和6mm针头适用于所有成人患者，包括肥胖患者，注射时通常无需捏起皮肤皱褶。●成人患者采用短针（5或6mm）注射时，应使针头与注射部位的皮肤表面呈90°进针。●在四肢或脂肪较少的腹部进行注射时，应采用45°注射或捏皮注射。（A2）●从医学角度没有任何理由在成人中推荐使用长度超过8mm的针头。初始治疗应采用较短的针头。（A2）●使用长度≥8mm针头的患者，为避免肌肉注射，应捏皮注射或以45°注射。（A2）关于注射过程●减轻注射疼痛的方法包括：室温储存正在使用的胰岛素；若使用酒精消毒皮肤，应于酒精彻底挥发后进行注射；避免在体毛根部进行注射；选用直径小、长度较短的注射针头；每次注射都更换新的注射针头。（A2）●进针时应快速刺入皮肤，随后缓慢推入药物直至活塞（注射器）或拇指按钮（注射笔）完全被按压到底。（A3）●注射前后按摩注射部位可加快药物吸收，但通常不推荐使用这种方法。（C3）第23页,共61页，2024年2月25日，星期天注意事项注射前确认剂量是否正确混悬制剂使用前要温和翻转至少10次使用其均匀分散注射后不可热敷或按摩注射部位，以免药效产生过快短效胰岛素与中效或长效混合时，先抽取短效胰岛素第24页,共61页，2024年2月25日，星期天胰岛素的贮存未开封已开封运输一般型存于2-8℃（冷藏）可维持到瓶身上注明的有效期限不超过25℃→1月随身携带，避免托运引起的剧烈振荡笔型不超过25℃→1月不须反复放入冰箱第25页,共61页，2024年2月25日，星期天不良反应低血糖过敏反应体重增加：数日内可自行吸收

皮下脂肪萎缩（注意更换部位）屈光不正：2~4周自愈第26页,共61页，2024年2月25日，星期天口服降糖药第27页,共61页，2024年2月25日，星期天磺脲类药物的作用机制①磺脲类药物与细胞膜磺脲类受体结合，影响钾离子通道②钾离子外流受阻，细胞去极化③钙离子内流④钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素葡萄糖ATP敏感的K+通道关闭GLUT-2胰岛素Ca2+通道开放胰岛素葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖激酶去极化细胞排颗粒作用颗粒转位K+通道关闭糖酵解K+ATP去极化K+磺脲类药物磺脲类药物的受体第28页,共61页，2024年2月25日，星期天药名半衰期（h)作用时间(h)每天剂量(mg)特点格列本脲（1969）5-1016-242.5-15药效最强，50%从肾脏排出，容易发生低血糖，全部排出需5天,格列波脲

（1970）88-1212.5-75作用缓和，耐受性好，70%从能脏排出，全部排出体外需2天格列吡嗪（1971）2-412-142.5-30药效仅次于优降糖，半衰期短，较少发生低血糖，24小时内由肾脏排97%格列喹酮（1975）1.5-25-830-18095%从胃肠道排出，故适用于轻度肾功能不全者格列齐特（1979）10-1280-240作用缓和，低血糖少，代谢产物在2天内排泄98%。格列美脲(1990)5-8>41-8刺激胰岛素分泌，减轻胰岛素抵抗，大部分从肾脏排泄。剂量小，可每日一次服药。常用磺脲类药物的作用特点第29页,共61页，2024年2月25日，星期天磺脲类口服降糖药餐前30分钟口服注意事项孕妇、哺乳期妇女禁用；肝、肾功能不全者慎用；服用咪康唑的病人禁用。不良反应低血糖反应消化系统反应(恶心、胆汁郁积性黄疸、肝损)造血系统反应(WBC↓、粒缺、再障、血小板↓)皮肤过敏(搔痒、药疹)第30页,共61页，2024年2月25日，星期天药物相互作用酒精增加低血糖反应；氟康唑、咪康唑、西米替丁增加低血糖症状的风险；ACEI增加本品的低血糖效应；麻黄硷、舒喘灵等β2激动剂、糖皮质激素可升高血糖，病人应严密监测血糖。第31页,共61页，2024年2月25日，星期天病人及家属教育饮食控制和规律的运动；按照医嘱用药，发生低血糖或血糖控制不良，及时告诉医生；低血糖的表现和处置；随身携带糖尿病用药卡；定期监测血糖和尿糖水平；服用其他药物应告诉医生。第32页,共61页，2024年2月25日，星期天通用名常用商品名规格(mg/片)常用剂量范围主要不良反应瑞格列奈诺和龙孚来迪0.5；10.5-16mg;1日3次;餐前0-15分钟服低血糖那格列奈唐力12060-720mg;1日3次;餐前0-15分钟服进餐服药，不进餐不服药非磺脲类（格列奈类）药物第33页,共61页，2024年2月25日，星期天作用机制作用靶位：依赖ATP钾离子通道(KATP)上的36KD蛋白作用机制：与β细胞膜KATP上36KD结合关闭KATP细胞去极化Ca通道开放

细胞内Ca离子升高

刺激Ins分泌与磺脲类的根本不同是：在细胞膜上的结合位点不同。促胰岛素分泌及降低餐后血糖的作用较磺酰脲类药快。第34页,共61页，2024年2月25日，星期天去极化Ca++K+K+关闭ATPADP瑞格列奈结合位点Ca++磺脲类降糖药物结合位点Fuhlendorff,Diabetes1998;47第35页,共61页，2024年2月25日，星期天药物相互作用酮康唑、红霉素等可升高本品浓度利福平、苯妥英钠可降低本品浓度与二甲双胍合用，对控制血糖有协同作用瑞格列奈与吉非罗（贝）齐合用时，瑞格列奈的降血糖作用明显增强和延长，增加了出现严重低血糖的危险。第36页,共61页，2024年2月25日，星期天双胍类药物通用名商品名规格(mg/片)常用剂量范围主要不良反应二甲双胍君立达泰白250每次1-2片;1日2～3次;餐中或餐后服胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）格华止500第37页,共61页，2024年2月25日，星期天作用机制增加周围组织对胰岛素的敏感性增加非胰岛素依赖组织对葡萄糖的利用抑制肝糖原异生，降低肝糖输出抑制肠壁细胞摄取葡萄糖抑制胆固醇的生物合成和贮存第38页,共61页，2024年2月25日，星期天减少胰岛素分泌负担减少肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肉胰腺肝脏AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994第39页,共61页，2024年2月25日，星期天二甲双胍普通制剂存在的问题生物利用度低：二甲双胍具有突释现象。二甲双胍易溶于水，口服后药物迅速溶出，超过了机体的吸收能力；胃肠道不良反应高：由于突释现象，局部药物浓度超过饱和浓度,刺激胃肠道粘膜。腹泻，便泌，恶心等不良反应发生率高达20％－30％。患者顺应性差：普通制剂半衰期短，须每日多次服用，患者顺应性差且血药浓度波动大。目前出现肠溶片、缓释片、肠溶胶囊等剂型第40页,共61页，2024年2月25日，星期天注意事项禁用于糖尿病酮症酸中毒或乳酸酸中毒患者禁用于慢性阻塞性肺病等缺氧性疾病患者禁用于酗酒、肝硬化、肝、肾功能不全、心功能不全患者不良反应胃肠道反应：恶心、呕吐、金属味、vitB12及叶酸缺乏乳酸酸中毒：罕见第41页,共61页，2024年2月25日，星期天药物相互作用与双香豆素合用时，抗凝作用增强服用本品时，若服含醇饮料，可发生腹痛，酸血症及体温过低与地高辛（阳离子药物）合用，注意监测血糖静注碘化造影剂时，暂时停止服用二甲双胍第42页,共61页，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮类药物通用名常用商品名规格(mg/片常用剂量范围主要不良反应罗格列酮文迪亚44-8mg;1日1次早餐前或后体重增加、水肿、增加心衰发生的危险吡格列酮艾汀艾可拓瑞彤1515-45mg;1日1次早餐前或后第43页,共61页，2024年2月25日，星期天作用机制激活脂肪、骨骼骨和肝脏等胰岛素作用组织的过氧化物酶增殖体激活受体（PPARγ）核受体，从而调节胰岛素应答基因的转录，控制血糖的生成、转运和利用。可有效增加靶组织对胰岛素的敏感性，减轻2型糖尿病患者的胰岛素抵抗，同时还有调脂作用。第44页,共61页，2024年2月25日，星期天PPRETZDPPARRXR辅阻遏物激活因子影响机体生长，糖、脂质代谢DNAgene第45页,共61页，2024年2月25日，星期天注意事项不宜用于孕妇、哺乳妇女及儿童；可能使绝经前期和无排卵型的妇女恢复排卵而增加受孕的危险；水肿患者慎用本品，心功能Ⅲ、Ⅳ级患者不宜使用本品；ALT大于正常上限2.5倍的病人不应服用本品，ALT在正常上限的1~2.5倍的患者慎用本品。不良反应可出现贫血、水肿和高胆固醇血症；可出现体重增加；可导致血红蛋白和红细胞压积下降；与其他降糖药合用有发生低血糖的危险。第46页,共61页，2024年2月25日，星期天关于加强罗格列酮及其复方制剂使用管理的通知

食药监办安[2010]108号2010年10月15日发布各省、自治区、直辖市食品药品监督管理局（药品监督管理局），卫生厅（局）近年来，国外相关研究机构对罗格列酮使用的安全性进行了研究，结果显示该药品的使用与缺血性心血管疾病的风险增高相关。近期，欧盟、美国等国家的药品管理部门对降糖药物罗格列酮及其复方制剂的上市许可和使用作出严格管理规定。根据相关研究资料，国家食品药品监管局组织相关专家对罗格列酮及其复方制剂在我国临床使用的安全性进行了评估。为保证公众用药安全，现就加强罗格列酮及其复方制剂使用管理的有关事项通知如下：一、各级医疗机构要加强罗格列酮及其复方制剂使用的管理。对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者，只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂。对于使用罗格列酮及其复方制剂的患者，应评估心血管疾病风险，在权衡用药利弊后，方可继续用药。二、罗格列酮及其复方制剂生产企业应按照《罗格列酮及其复方制剂说明书修订要求》（见附件）修改本企业产品说明书，要采取措施控制药品安全风险，并加强药品不良反应监测。2010年10月30日后生产的罗格列酮及其复方制剂应符合《罗格列酮及其复方制剂说明书修订要求》。三、罗格列酮及其复方制剂在零售药店必须凭医师处方销售，无法确认处方真伪的不得销售。

请各级药品监管部门、卫生行政部门立即通知辖区内相关药品生产、经营、使用单位，并监督落实各项要求。

国家食品药品监督管理局办公室

卫生部办公厅

二○一○年十月十五日

附件：

罗格列酮及其复方制剂说明书修订要求一、警示语增加以下内容：

1．“本品仅适用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的2型糖尿病患者。”

2．“本品禁用于以下患者：有心衰病史或有心衰危险因素的患者；有心脏病病史，尤其是缺血性心脏病病史的患者；骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者；严重血脂紊乱的患者。”

3．“65岁以上老年患者慎用本品。”二、[适应症]项“本品适用于2型糖尿病”修订为“本品仅适用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的2型糖尿病患者”。三、[禁忌]项增加以下内容：

1.有心衰病史或有心衰危险因素的患者；

2.有心脏病病史，尤其是缺血性心脏病病史的患者；

3.骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者；

4.严重血脂紊乱的患者。四、[注意事项]项增加以下内容：65岁以上老年患者慎用本品。第47页,共61页，2024年2月25日，星期天药物相互作用与口服避孕药合用时，可降低避孕药的疗效与降糖药或胰岛素合用，可增强降糖作用与酮康唑、伊曲康唑合用时，作用加强第48页,共61页，2024年2月25日，星期天病人及家属教育控制饮食和适量运动；服用本品前需抽血检查肝功能；出现肝病症状（恶心、呕吐、腹痛、厌食、皮肤或眼睛发黄、尿色加深），立即报告医生；出现体重骤增、水肿等症状及时咨询医生；与其他降糖药合用时注意监测血糖，避免发生低血糖；绝经前期和无排卵妇女注意避孕。第49页,共61页，2024年2月25日，星期天α-糖苷酶抑制剂通用名常用商品名规格(mg/片)常用剂量范围主要不良反应阿卡波糖拜唐苹卡博平5025-300mg;1日3次;随第一口饭嚼服腹胀，排气伏格列波糖倍欣0.20.2-0.9mg;1日3次;随第一口饭嚼服如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖第50页,共61页，2024年2月25日，星期天第51页,共61页，2024年2月25日，星期天3210消化/吸收十二指肠空肠回肠加用拜唐苹后未用拜唐苹第52页,共61页，2024年2月25日，星期天注意事项有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者禁用。有由于肠胀气而可能恶化的疾患的病人禁用。严重肾功能损害的患者禁用。孕妇、哺乳期妇女、18岁以下患者不应使用本品。不良反应胃肠道反应低血糖：单独服用本类药物通常不会发生低血糖；如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖第53页,共61页，2024年2月25日，星期天药物相互作用与其他降糖药物合用，降糖作用增强；与地高辛合用时，有时需调整地高辛剂量；蒙脱石散等吸附剂、多酶片等消化酶可影响本品的疗效。第54页,共61页，2024年2月25日，星期天病人及家属教育饮食控制和运动；本品应与食物同服；定期自我测量血糖，监测治疗效果；服用其他药