脊柱疾病诊断与鉴别课件

脊柱疾病诊断与鉴别骨科杨松涛2014年10月12日脊柱疾病诊断与鉴别头颈部检查应用解剖特征创伤性疾病诊断劳损性疾病诊断感染及肿瘤性疾病诊断相关疾病鉴别正常影像表现脊柱疾病诊断与鉴别

诊断注意事项1．结构与机能：骨结构、肌肉韧带结构、神经血管结构的对称性与日常活动的不对称性，头颈部活动的灵活性与稳定性的矛盾2．结构强度与负担：最易损伤的部位、最先受侵犯的部位，杠杆理论与生物力学3．单病因与多病因：单病因作用的后果与多病因作用的后果，整个节段的稳定性与个别节段的稳定性4．基本理论的偏差：平衡理论与适应理论，局部作用理论与全身影响脊柱疾病诊断与鉴别

应用解剖特征骨结构－由小到大排列的椎体与椎弓，由薄到厚的椎体，左右对称性结构，椎管容积和前后径与横径，环椎、枢椎与其它5个椎体的异同肌肉－横突前部肌肉与后部肌肉，头夹肌与颈夹肌，不同层面肌肉的走行与活动的关系，左右和前后平衡时肌肉的不同作用韧带－棘上与棘间韧带；黄韧带血管神经－三叉神经、面神经、舌咽神经，耳大神经与枕大神经，颈总与椎动脉和颈内动脉脊柱疾病诊断与鉴别骨结构颈部椎骨的对称与不对称脊柱疾病诊断与鉴别胸椎注意横突从长到短的变化，注意棘突的不完全位于正中线脊柱疾病诊断与鉴别腰椎注意横突的变化和棘突的变化，骶管裂口脊柱疾病诊断与鉴别肌肉浅层肌肉与筋膜脊柱疾病诊断与鉴别肌肉深部肌肉与韧带脊柱疾病诊断与鉴别肌肉腰骶部浅层肌肉及筋膜脊柱疾病诊断与鉴别肌肉腰骶部深层肌肉与筋膜，注意其走行和层次脊柱疾病诊断与鉴别肌肉肩背部浅层肌肉与筋膜脊柱疾病诊断与鉴别肌肉肩背部深层肌肉与韧带脊柱疾病诊断与鉴别神经颈部表浅神经脊柱疾病诊断与鉴别

创伤性疾病直接损伤－颌面骨折、头皮开放性损伤、颅骨骨折、脊髓损伤间接损伤－颈椎骨折、脱位、脊髓液化骨折体征－局部症状、全身症状脱位体征－局部症状、全身症状特殊检查－头后仰旋转试验、椎间孔挤压试验脊柱疾病诊断与鉴别创伤

体征面部撞击引起鼻骨骨折脊柱疾病诊断与鉴别体征间接损伤导致的颅底骨折脊柱疾病诊断与鉴别体征注意前后颅窝骨折的异同和早期出血的表现脊柱疾病诊断与鉴别体征面部皮下气肿常见于上颌骨骨折脊柱疾病诊断与鉴别体征眼眶骨折时要注意有无面神经损伤脊柱疾病诊断与鉴别体征颧骨骨折时要注意有无颅内的损伤和开放脊柱疾病诊断与鉴别影像复杂骨折时注意左右对比和先天变异脊柱疾病诊断与鉴别影像头面部骨折，CT和MRI诊断显示更好脊柱疾病诊断与鉴别影像胸10骨折脱位MRI，注意不同处理方法的差异脊柱疾病诊断与鉴别影像胸12骨折和腰1骨折脊柱疾病诊断与鉴别影像注意关节突骨折和横突骨折与椎体骨折的表现脊柱疾病诊断与鉴别影像椎体骨折的普通X线表现脊柱疾病诊断与鉴别影像椎体骨折CT表现脊柱疾病诊断与鉴别

劳损性疾病诊断注意事项－颈肌劳损的局限性与广泛性、局限性肌肉劳损与神经支的损伤、广泛性劳损与颈段脊柱的力学改变、颅神经损伤与脊神经损伤的鉴别、脊神经后根损伤与后支损伤、脊神经的缺血性改变与其它改变的鉴别诊断工具－特殊检查的适用性和不足性、普通X线检查与CT和MRI、TCD检查的选择、切诊的重要性脊柱疾病诊断与鉴别

常见劳损性疾病肌肉－颈肌劳损（肌力不足与筋膜的损伤）韧带－棘上韧带损伤、黄韧带肥厚关节囊－颞颌关节炎及关节囊的损伤神经－枕大神经炎、耳大神经炎、三叉神经损伤、面神经损伤、C4、C5、C6损伤、颈丛损伤、椎间盘－C4－5、C5－6间盘突出椎管－椎管狭窄（先天和后天）其它－颈椎平衡紊乱脊柱疾病诊断与鉴别

常见损伤性疾病肌肉－每一块主要肌肉都有可能损伤，常见肩胛提肌、菱形肌、背阔肌、腰大肌韧带－棘上韧带损伤、胸壁肩胛筋膜、腰背筋膜劳损、腰背筋膜炎、L3横突综合症关节囊－滑膜嵌顿、小关节紊乱神经－肋间神经痛、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、臀上皮神经炎特殊试验－同创伤脊柱疾病诊断与鉴别检查颞颌关节检查一般要左右对比进行，特别是关节炎时脊柱疾病诊断与鉴别体征为了减少肩下垂对颈神经的刺激，颈神经痛患者将患侧肩关节上抬脊柱疾病诊断与鉴别体征神经损伤不一定是劳损，也有可能是肿瘤或其它因素造成，临床必须进行鉴别脊柱疾病诊断与鉴别体征霍纳氏综合症，注意交感对皮肤营养的影响脊柱疾病诊断与鉴别体征霍纳氏综合症，注意交感对运动的影响脊柱疾病诊断与鉴别体征腰背肌肉和韧带力量缺乏时的表现脊柱疾病诊断与鉴别体征注意股四头肌无力和腰肌无力的鉴别脊柱疾病诊断与鉴别体征注意髂腰韧带无力和腰肌无力的鉴别脊柱疾病诊断与鉴别体征注意肌无力时的前后平衡脊柱疾病诊断与鉴别体征注意姿势性侧凸与创伤性侧凸的鉴别脊柱疾病诊断与鉴别体征姿势性侧凸的腰背部表现脊柱疾病诊断与鉴别体征结构性侧凸时要注意内脏的改变脊柱疾病诊断与鉴别体征严重结构侧凸脊柱疾病诊断与鉴别鉴别通过站立和弯腰的不同变化可鉴别脊柱较轻的结构性变化脊柱疾病诊断与鉴别鉴别弯腰时胸廓改变为结构性，否则为姿势性脊柱疾病诊断与鉴别体征骨质疏松可导致脊柱后凸，注意与老年性圆背相鉴别脊柱疾病诊断与鉴别体征腰椎间盘突出时的表现脊柱疾病诊断与鉴别体征腰椎间盘突出时的后前位表现，切诊要特别注意肌肉痉挛情况脊柱疾病诊断与鉴别影像MRI诊断对颈椎间盘突出症最好脊柱疾病诊断与鉴别影像注意不同处理方法的图像差异脊柱疾病诊断与鉴别影像注意不同平面间盘的表现脊柱疾病诊断与鉴别影像注意MRI时T1加权和T2加权的差异脊柱疾病诊断与鉴别

感染及肿瘤性疾病骨髓炎－血源性感染与局部损伤；局部症状与全身症状、瘫痪指数（截瘫指数）骨结核－同上自身肿瘤－骨肿瘤、髓内肿瘤、髓外肿瘤转移性肿瘤－较少见其它感染－急性脊髓炎脊柱疾病诊断与鉴别检查怀疑颈椎、咽喉部感染时要进行颌下淋巴结检查脊柱疾病诊断与鉴别检查从后向前检查可以，从前向后检查也正常脊柱疾病诊断与鉴别检查颈前淋巴结检查对食道癌故咽喉炎都是必须的脊柱疾病诊断与鉴别检查从前向后对位于斜角肌深面的淋巴结检查更易操作一些脊柱疾病诊断与鉴别检查颈前检查对甲状腺和颈前间隙感染的了解是相当重要的脊柱疾病诊断与鉴别体征三叉神经额支带状疱疹，在皮损未出现前，容易诊断为三叉神经痛脊柱疾病诊断与鉴别体征中枢性面瘫脊柱疾病诊断与鉴别体征中枢性面瘫脊柱疾病诊断与鉴别体征外周性面瘫脊柱疾病诊断与鉴别体征外周性面瘫脊柱疾病诊断与鉴别感染注意肋间定位脊柱疾病诊断与鉴别感染注意区分感染和过敏的不同脊柱疾病诊断与鉴别感染花斑癣，注意与湿疹的差异脊柱疾病诊断与鉴别肿瘤背部神经纤维瘤脊柱疾病诊断与鉴别感染肾周脓肿表现，注意早期与腰痛的鉴别脊柱疾病诊断与鉴别感染腰椎结核治疗前后的不同表现脊柱疾病诊断与鉴别影像显示脓肿对脊髓的刺激和食道后壁的刺激脊柱疾病诊断与鉴别感染T2加权对软组织显示更好脊柱疾病诊断与鉴别影像从MRI来看，肿瘤的性质有时是难以区分的，但肿瘤及其部位是明确的脊柱疾病诊断与鉴别影像冠状面的影像对左右侧的刺激反映更准确脊柱疾病诊断与鉴别

其它疾病先天疾病－椎体发育异常、脑发育异常血管疾病－颅内血管异常（先天和后天）、颈部血管异常（先天和后天）神经细胞病－痴呆（AD、PD、VD）、脱髓鞘病、中毒脊柱疾病诊断与鉴别先天

疾病颈蹼是颈椎的先天发育畸形脊柱疾病诊断与鉴别血管

疾病颈动脉瘤脊柱疾病诊断与鉴别脑部

疾病外部肌肉张力升高引起的帕金森氏病面容脊柱疾病诊断与鉴别其它

疾病脑脊髓病变使用大量激素引起的满月脸脊柱疾病诊断与鉴别风湿病强直性脊柱炎出现的颈部体征脊柱疾病诊断与鉴别其它

疾病先天性斜颈脊柱疾病诊断与鉴别其它

疾病颈项强直可能是肌性的，也有可能是骨性的脊柱疾病诊断与鉴别其它

疾病侧位观察对颈项强直的诊断更为容易脊柱疾病诊断与鉴别其它

疾病系统性硬化面部表现脊柱疾病诊断与鉴别其它前锯肌瘫痪时要注意区分不同病因的影响脊柱疾病诊断与鉴别其它用力推墙试验可确定前锯肌是否有瘫痪脊柱疾病诊断与鉴别其它先天性脊柱裂的皮肤表现脊柱疾病诊断与鉴别其它强直性脊柱炎的背部表现脊柱疾病诊断与鉴别其它强直性脊柱炎的腰背表现和下肢表现脊柱疾病诊断与鉴别其它脊柱角状后突时要注意区分是结核性、肿瘤性、创伤性还是其它性脊柱疾病诊断与鉴别其它脊柱弧形后突要注意年龄和病因差异脊柱疾病诊断与鉴别影像颈肋常引起臂丛神经刺激，注意其与肋骨的区别脊柱疾病诊断与鉴别影像强直性脊柱炎的竹节样改变和椎间隙的缩小脊柱疾病诊断与鉴别

相关疾病内脏病变－血压的改变、内分泌病变导致的头颈部症状与自身症状的鉴别、器官衰竭与头颈部症状的鉴别颅内病变－品质性病变与头颈部症状的鉴别、精神性因素症状与头颈部症状的鉴别胸廓出口病变－力学平衡破坏上肢病变－力学平衡破坏脊柱疾病诊断与鉴别

相关疾病神经精神因素－心因性不适、相邻神经影响、压力影响内脏病变－食道和大血管影响、肺及心脏病变；全身性机能低下、循环差；肝脏及胆囊病变、前列腺病变、盆腔病变四肢病变－上肢对背部的影响，下肢对腰的影响，坐姿对整个脊柱的影响脊柱疾病诊断与鉴别

诊断注意事项1．重要特殊检查－臂丛神经牵拉试验、Valsalva试验、深呼吸试验、叩顶试验2．重要体征－椎体平衡紊乱、头部活动障碍3．疾病特征－多血管性疾病、多神经性疾病、多劳损性疾病、多危急重症4．常见疾病鉴别－C4损伤与三角肌劳损和菱形肌劳损、C6损伤与网球肘、C7损伤与旋前圆肌综合症、C8损伤与尺神经损伤、颈丛刺激与胃肠神经功能紊乱、颈神经节刺激与肌无力5．诊断与治疗－准确诊