脊髓损伤-课件

脊髓损伤：压疮护理作者：李裕婷脊髓损伤-HotTip是由于损伤和/或疾病等因素引起的脊髓结构及其功能的损害，以致损伤平面以下运动、感觉、植物神经功能的异常改变。常见的病因有交通事故、高处坠落、运动创伤等。另外，尚有自然灾害、炎症、变性、肿瘤、血管病变以及发育性因素等。引言：脊髓损伤是由于外伤，感染等原因造成的脊髓结构，功能的损害，引起损伤平面以下不同程度的运动，感觉及排泄功能障碍，是一种严重的致残性损伤，往往造成患者不同程度的截瘫。调查研究数据表明：一般住院患者压疮的发生率为2.5%—8.8%，而脊髓损伤病人的压疮发生率在25%～85%，脊髓损伤患者后期死亡的主要原因是并发症，最主要的是压疮并发败血症及尿路感染，其次是呼吸系统及心脏并发症。脊髓损伤的康复目的；是防止并发症，提高生存率，促进功能恢复及尽量利用残存功能以恢复生活自理，行动及工作能力。脊髓损伤的康复是一个艰巨的过程需要康复医疗护理人员通力合作。脊髓损伤-Contents24压疮发生的机制13压疮的护理措施压疮伤口换药新概念小结脊髓损伤-HotTip压疮（又称压力性溃疡，褥疮）局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血，缺氧组织营养不良组织发生溃疡，坏死脊髓损伤-HotTip脊髓损伤压疮发生机制脊髓损伤后，由于运动功能丧失，病人缺乏能力去改变体位，多数由于长期卧床或坐轮椅，以致身体各部位尤其是脊髓损伤瘫痪区域的骨突出长期受压致局部组织缺乏血液流通，造成皮肤及皮下组织坏死而形成压疮。若有继发性感染，压疮会越来越大，及越来越深，会有并发骨髓炎，化脓性关节炎及败血症的可能，严重者更可致命。另外，脊髓损伤后除了失去运动功能除外，并同时存在感觉障碍，而感觉障碍也是导致形成压疮主要原因，由于病人失去了感觉的保护机制，所以脊髓损伤患者的压疮是易发难治的。脊髓损伤-HotTip脊髓损伤病人发生压疮的其他原因1.皮肤的温度及湿润度皮肤是身体最大的器官，能保持身体体温在健康指数内，在一些完全性脊髓损伤的病人而言，随着时间，在受伤脊髓平面以下的身体会出现一些反射性出汗，因而增加了皮肤的湿润度，并增加压疮的风险。脊髓损伤-Diagram2.年龄随着年龄的增长，年龄一般在70岁以上，肌肉力量及皮肤弹性改变3营养障碍全身营养障碍、营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍4.健康问题如心脏病，糖尿病，肾病，肺病，二便障碍也会增加压疮的风险脊髓损伤-Diagram5.吸烟吸烟影响血液循环，也会增加压疮风险6.脊髓损伤的严重程度损伤平面最愈高及完全性会增加压疮风险7.心理状况和依从性病人的心理素质，在医疗体系中，是指按指示或按建议的意思，病人是否愿意听从医务专业的意见和配合治疗也很重要9.不适当使用辅助医疗用品脊髓损伤-Diagram

1.一般护理2.各期压疮伤口护理及敷料选择应用

压疮护理措施脊髓损伤-Diagram压疮七勤勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换勤交班一般护理脊髓损伤-Diagram1.鼓励并协助卧床病人经常更换卧床；间歇性减除压力，常规采取2h～3h翻身、叩背1次，对于水肿、出汗、感觉麻木等病人需30min～60min翻身1次，建立一个床头翻身卡，翻身时尽量将病人身体抬起，避免一人独立搬动危重病人，避免拖、拉、推以防擦伤皮肤。

（更换体位应该是30度角倾斜的位置（右侧，背部，左侧），如果患者可以耐受或者医疗状况允许的话，可以使用俯卧的姿势，避免使用增加压力的姿势，比如90度侧卧位或半卧位）2.保护骨隆突出和支持身体空隙处：在病人的身体空隙处垫软枕、海绵垫，使用气垫床，使支持体重的面积宽而均匀，从而降低在隆突部位皮肤上所受的压力。1.避免局部组织长期受压脊髓损伤-Diagram1.保持床单位的清洁、干燥、平整无皱褶，无渣屑、注意随时检查清理；避免大小便失禁、伤口引流液污染、出汗潮湿等刺激，病人每次排便后应立即清洗皮肤，使皮肤保持清洁状态，同时，及时更换潮湿、污染的衣服、床单，使病人舒适。2.更换被服时，不能“拖”“拉”“拽”，穿适合病人大小衣物，以避免因摩擦而使皮肤受损；使用便器时，应选择无破损便器，抬起病人腰骶部，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上纸或布垫，以防擦伤皮肤；不宜使用热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤及频繁、过度清洁皮肤。2.避免潮湿，摩擦，排泄物的刺激脊髓损伤-Diagram

1.经常进行温水擦浴、局部按摩、50

%乙醇或红花油，赛肤润按摩全背或受压处、达到通经活络、促进血液循环、改善局部营养状况、增强皮肤抵抗力的作用。（如果皮肤已有发红，不主张按摩）3.促进局部血液循环按摩至肩部时用力稍轻脊髓损伤-Diagram

Tyler的研究结果表明，对于皮肤已有发红，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般30～40min退色，不会形成压疮，无需按摩；如持续发红，则表明软组织已损伤，按摩必将加重损伤的程度，尸检证明，凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，未经按摩的组织却无撕裂现象。按摩的误区脊髓损伤-Diagram1.改善全身营养状况：纠正低蛋白血症、改善营养状况，保证充足的营养是治疗压疮的根本保障。营养不足可降低免疫力，增加感染机会，延迟创面的愈合。对长期卧床、恶病质、病重者、应注意加强营养，根据病情给予高蛋白、高维生素膳食。不能进食者给予鼻饲、必要时给予补液、输血及静脉输注高营养物质及蛋白，以增强抵抗力及组织修复能力。4.改善全身营养状况脊髓损伤-Diagram1.皮肤及压疮处应该班班交接及检查，查看皮肤颜色和完整性，是否有发红区域，水泡肿块，擦伤部位，切口部位，以及各骨突处及全身皮肤的综合状况，如发现皮肤有异常及压疮伤口处有变化应及时处理与干预治疗，并及时记录交接。使用压疮危险因素的评估量表（BradenScale评分表）

5.压疮的评估及密切观察2.不同卧床体位及坐轮椅时压疮好发部位

脊髓损伤-Diagram

1.心理疏导及健康指导；做好病人的心理疏导，对疾病的预后用客观的语言加以说明，向患者说明各项治疗护理措施的重要性，鼓励患者以积极的态度配合治疗，普及压疮的预防知识及治疗技术。5.心理疏导及健康指导脊髓损伤-DiagramBraden评分表

项目

1分

2分

3分

4分

感觉

完全受限

非常受限

轻度受限

未受限

潮湿

持久潮湿

十分潮湿

偶尔潮湿

很少潮湿

活动情况

卧床不起

局限于椅

扶助行走

活动自如

行动能力

完全不能

严重限制

轻度限制

不受限制

营养

严重不良

不良

中等

良好摩擦力和剪切力

有有潜在危险

无分数6—23分越低越危险轻度危险15—18分中度危险13—14分高度危险10—12分极度危险9分以下脊髓损伤-HotTip侧卧位仰卧位俯卧位座位人体小动脉端平均压力4.3KPa10KPa脊髓损伤-Diagram引申：尿液是如何来损伤皮肤的呢？首先尿液中95％以上的成分是水，它本身使得皮肤处于一个潮湿的环境之中；其次，皮肤的PH呈弱酸性，尿液中的尿素氨等物质却能改变皮肤的PH值，使得皮肤处于一个不适宜的碱性环境中。脊髓损伤-Diagram

引申：粪便,其损伤皮肤的原理和尿液又不太一样。首先是粪便中含有蛋白水解酶和脂肪分解酶，削弱了皮肤角质层的防护作用；其次成形粪便和水样粪便对于皮肤的损害又有区别：成形的粪便对皮肤的损害较小，因为它的PH值接近于中性且还有的活性酶数量较少；水样粪便呈明显的碱性而且还有大量的活性酶，因此腹泻的患者有压疮的概率会比较高,还需要注意的是继发性的真菌感染，因为粪便中含有大量的大肠杆菌和各种真菌（如假丝酵母菌）。脊髓损伤-Diagram

可疑的深部组织损伤处理；1.严禁强烈和快速清创2.早期可使用水胶体敷料(透明贴、溃疡贴)，使表皮软化，自溶性清创3.密切观察伤口变化

各期压疮伤口的处理脊髓损伤-

淤血红润期改善局部供血供氧减少摩擦，减轻局部压力吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值维持适宜温度处理:透明贴水胶体泡沫敷料(3-7天或敷料自然脱落更换)

Ⅰ期压疮伤口处理脊髓损伤-Diagram炎性浸润期1.未破的小水疱（直径小于5mm减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收，可使用水胶体敷料。）2.大小疱（直径大于5mm，用无菌注射器抽出泡内液体，不剪去表层，涂消毒液，伤口边缘至周围2cm处用0.5%碘伏消（伤口严禁用碘伏消毒，因碘伏有破坏组织的作用，慎用双氧水）再用生理盐水或林格氏液清洗稍干后用水胶体敷料(透明贴、溃疡贴)封闭伤口，超过边缘2cm，最初一周隔日更换一次，一周后，3-5天更换一次。3.创面渗液少：透明贴，薄型多爱肤4.创面渗液多：藻酸盐敷料-水胶体敷料-泡沫敷料外贴保护

Ⅱ期压疮伤口处理脊髓损伤-Diagram

Ⅲ-Ⅳ期压疮1.存在硬痂—可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口2.红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长（1）盐水纱布湿敷或清洗（2）水胶体（3-5天间隔时间换药）3.黑色期伤口：机械清创或外科清创或自溶性清创后充分引流（水胶体，藻酸盐）-泡沫类吸收性高敷料（1-2天间隔时间换药）4.黄色期伤口；清创胶+水胶体/藻酸盐类敷料+泡沫类吸收性敷料（2-3天间隔时间换药）5.已形成窦道或潜行：渗液多（1）用生理盐水清洗，创面潮湿可局部吹氧（2）美盐或藻酸盐等吸收性敷料填充+纱布或泡沫类敷料外贴；渗液少（1）生理盐水清洗，水胶体+泡沫敷料或纱布外贴

Ⅲ-Ⅳ期压疮伤口处理脊髓损伤-Diagram不可分期1.有坏死组织∕腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染，伤口清创是基本的处理原则。2.没有红、肿、浮动或渗出的—保留干痂（固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除)。3.一旦出现红、肿、浮动或渗出时—清创，生理盐水清洗，水胶体封闭伤口。

不可分期压疮伤口处理脊髓损伤-Diagram湿性疗法：传统的伤口处理方式，消毒清洁，自然愈合，过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合，目前则认为在无菌湿润条件下有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合，提出伤口湿润环境愈合理论。压疮湿性换药：避免双氧水、碘的刺激，不须完全无菌，用生理盐水或林格氏液清洗干净创面，创造一个湿性自然的环境，让细胞自由生长(实践证明，湿性环境较干性环境更利于细胞的生长），促使创面早愈合。湿润的环境，渗出物不结痂，坏死组织液化快、生肌快，不足之处在于创面湿疹机率增高。现代敷料可很好提供一个伤口湿润环境。

压疮伤口换药新理念脊髓损伤-Diagram自溶性清创:即用封闭敷料封闭伤口，截住伤口渗液，使坏死组织软化，同时伤口渗液中释放并激活多种酶以及酶的活化因子，特别是蛋白酶和尿激酶，这些酶能促进纤维蛋白和坏死组织溶解。渗液中含有吞噬细胞和中性粒细胞，其自身产生溶解素，能特别有效地溶解失活组织。溶解的坏死组织随每次更换敷料时被清除出伤口，有效地发挥了清创作用。(现代敷料中水凝胶可加速自溶性清创)

压疮伤口换药新理念脊髓损伤-Diagram藻酸盐敷料；是在海藻中提取得天然多糖碳水化合物，为一种天然纤维素，安全无毒性。1.高吸湿性；藻酸盐医用膜可吸收相当于自身重量的11倍液体。2.止血性；藻酸盐医用膜接触伤口渗液会释放出钙物质，能促进凝血酶原激活物的形成，加速血凝过程。3.成胶性；接触伤口渗液后，能形成一层稳定的网状凝胶，为伤口营造一个微酸、无氧或低氧、适度湿润环境。4.促进伤口愈合；微酸、无氧或低氧、适度湿润环境促进生长因子释放、刺激细胞增殖，提高表皮细胞的再生能力和细胞移动，促进伤口愈合。5.减少局部疼痛，保护神经末梢，减少疤痕形成。藻酸盐敷料：优赛、藻酸钙钠盐、德湿康等脊髓损伤-Diagram水胶体敷料：1.具有吸收创面渗液能力，吸收渗液后，敷料中的亲水性颗粒科形成类似凝胶的半固体物质，附着于伤口基部，提供并维持有利于创面愈合的湿性环境。2.有粘性，可形成密闭创面。密闭的愈合环境能够促进微血管的增生和肉芽组织的形成，从而加速创面的愈合。3.可发挥清创功能，水胶体中含内源性酶，能促进纤维蛋白的溶解；另外，水胶体敷料提供的密闭环境，有利于巨噬细胞清除坏死组织。水胶体敷料：如康惠尔透明贴、溃疡贴等脊髓损伤-Diagram创面局部吹氧:正确的用氧方式

正确创面局部用氧脊髓损伤-Diagram可疑的深部组织损伤1.皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血性水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬结，有粘糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷2.厚壁水疱覆盖的黑色伤口床3.足跟部是常见的部位4.这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露脊髓损伤-DiagramⅠ期1.在骨骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色的局部性红斑（深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同）2.受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬结，表面变软，发热或者冰冷3.可表明“处于危险状态”脊髓损伤-Ⅱ期1.真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉2.也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱脊髓损伤-DiagramⅢ期1.全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确2.深度因解剖位置不同而不同，鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，压疮可能是表浅溃疡；相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡脊髓损伤-DiagramⅣ期1.全层组织缺失,伴有骨、肌腱或肌肉外露,伤口床的某些部位有