急性中毒的急救护理课件1

急性中毒的急救护理潘菲1急性中毒的急救护理(4)定义：中毒（poisoning）是指有毒化学物质进入人体后，达到中毒量而产生全身性损害引起中毒的化学物质称为毒物（poison）根据来源和用途不同可将毒物分为：工业性毒物药物农药有毒动植物2急性中毒的急救护理(4)中毒有急性和慢性两大类急性中毒短时间内吸收大量毒物所致，起病急骤，症状严重，病情变化迅速，不及时治疗常危及生命慢性中毒长时间吸收小量毒物的结果，起病缓慢，病程较长，缺乏特异性诊断指标，不属于急诊范畴3急性中毒的急救护理(4)急性中毒病因职业性中毒有毒原料、辅料、中间产物、成品保管、使用、运输生活性中毒误食、意外接触有毒物质用药过量、自杀或谋害4急性中毒的急救护理(4)毒物代谢毒物吸收呼吸道：烟、雾、蒸气、气体一氧化碳消化道：各种毒物经口食入皮肤粘膜：苯胺、硝基苯、四乙铅、有机磷农药代谢解毒主要在肝通过氧化、还原、水解、结合毒性降低少数在代谢后毒性反而增加（对硫磷氧化成对氧磷）毒物排出大多数毒物由肾排出一部分经呼吸道排出经粪便从消化道排出经皮肤排出乳汁排出5急性中毒的急救护理(4)严重食物中毒2002.9.14，南京江宁汤山200人严重食物中毒6急性中毒的急救护理(4)中毒机理1.局部的刺激腐蚀作用

2.

缺氧3.

麻醉作用4.抑制酶的活性5.干扰细胞膜或细胞器的生理功能6.

受体的竞争结合

7急性中毒的急救护理(4)询问中毒病史询问毒物接触史：毒物种类如何中毒中毒时间和中毒量发病原因呕吐物性状，特殊气味生活情况、精神状况发病经过病人职业既往病史和服药情况家中药品有无缺少发病地点8急性中毒的急救护理(4)询问中毒病史怀疑一氧化碳中毒：了解病人卧室有无炉火及烟筒？同室人情况怀疑职业性中毒：询问职业、工种、工龄，接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施及是否发生过中毒事故对无明确接触史的患者，出现不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难等，都应想到中毒的可能怀疑服药过量询问既往有何疾病吃什么药及药量等怀疑食物中毒询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况怀疑服毒自杀询问发病前精神状态，自杀现场有无空药瓶、药袋或剩余药物及标签等注意

9急性中毒的急救护理(4)临床表现皮肤粘膜症状烧灼伤皮肤颜色的改变发红、紫绀、黄染各种皮炎眼部症状瞳孔改变瞳孔缩小瞳孔散大色视改变失明眼部器官损害10急性中毒的急救护理(4)神经系统及精神症状昏迷谵妄惊厥肌纤维震颤瘫痪精神失常等临床表现呼吸系统症状异常呼吸气味呼吸频率改变呼吸增快呼吸减慢上呼吸道炎症肺炎哮喘肺水肿等11急性中毒的急救护理(4)循环系统症状心律失常心脏骤停休克泌尿系统症状尿色改变尿道炎症状急性肾功能不全临床表现12急性中毒的急救护理(4)血液系统症状贫血白细胞减少出血发生白血病消化系统症状急性胃肠炎症状肝大黄疸肝功异常临床表现13急性中毒的急救护理(4)实验室检查常规检查血尿便常规血生化凝血血气毒物分析定性定量14急性中毒的急救护理(4)实验室检查作为辅助诊断毒物定性定量检查毒物体内代谢产物检查毒物中毒机理检查毒物选择性对器官损害的机能检查15急性中毒的急救护理(4)急性中毒诊断中毒病人应注意检查神志状态（清醒、矇眬、昏迷或谵妄）患者衣物有无药（毒）渍、颜色和特殊气味皮肤有无皮炎性损害、伤口及出血等，皮肤、口唇颜色有无改变（紫绀、樱红、苍白或灰白色等）结膜有无充血，巩膜有无黄染，视力有无减退或突然失明16急性中毒的急救护理(4)急性中毒诊断中毒病人注意检查注意瞳孔大小，对光反应注意呼吸速率、节律，有无呼吸困难，肺部有无罗音，呼气有无特殊气味注意心率快慢，节律是否整齐，有无心律失常，以及血压高低情况注意呕吐物及排泄物（粪、尿）的颜色、气味，腹部有无疼痛注意有无肌肉颤动及痉挛17急性中毒的急救护理(4)1234有生命危险

病情严重程度评估严重且情况不稳定

有症状但尚稳定

症状较轻无症状18急性中毒的急救护理(4)中毒时期评估中毒前期中毒期恢复期同种毒物中毒患者，入院时可能处于中毒不同时期19急性中毒的急救护理(4)急性中毒治疗停止毒物接触清除体内尚未吸收的毒物催吐、洗胃、导泻、灌肠促进已吸收毒物的排出利尿、供氧、血液净化血液透析、血液灌流、血浆置换特殊解毒药的应用对症治疗20急性中毒的急救护理(4)急性中毒治疗中毒性脑水肿中毒性肾功能衰竭中毒性肺水肿急性中毒性肝炎对症治疗，帮助危重病人度过险关脱水药物、降温和冬眠疗法，肾上腺皮质激素、高压氧、保护脑细胞药物等由急性溶血致肾衰者，静滴低分子右旋糖酐，应用碳酸氢钠碱化尿液必要时透析治法解除血管痉挛，增加肾血流量增加肺泡气体交换，减少渗出、纠正缺氧。激素、气管解痉药、抗感染、利尿剂等急性中毒性肝炎：卧床休息，供足热量，积极解毒和保肝治疗21急性中毒的急救护理(4)急性有机磷杀虫药中毒22急性中毒的急救护理(4)有机磷杀虫药分类剧毒类如甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605)高毒类甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏中度毒类乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷(高灭磷)低毒类马拉硫磷23急性中毒的急救护理(4)有机磷杀虫药中毒发病机制乙酰胆碱信使生理功能乙酰胆碱酯酶有机磷杀虫药磷酰化胆碱酯酶堆积胆碱酯酶可分真性和假性胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶、丁酰胆碱酯酶神经末梢恢复较快红细胞的乙酰胆碱酯酶，红细胞再生抑制胆碱酯酶活性，使其失去分解乙酰胆碱的能力，造成乙酰胆碱积聚，引起神经功能紊乱，表现为毒蕈碱样症状、烟碱样表现、中枢神经系统表现

M24急性中毒的急救护理(4)有机磷杀虫药中毒临床表现急性中毒表现迟发性多发性神经病中间型综合征局

部

损

害25急性中毒的急救护理(4)有机磷杀虫药中毒临床表现毒蕈碱样症状

M样症状副交感神经兴奋所致平滑肌痉挛腺体分泌增加表现有恶心、呕吐、腹痛、多汗、流涎、瞳孔缩小、呼吸困难烟碱样表现N样症状，先兴奋后抑制全身横纹肌纤维颤动，肌肉强直性痉挛，直至肌力减退和瘫痪表现有胸部压迫感、全身紧束感、肌纤维颤动，常见于面部、胸部，以后发展为全身抽搐，最后可因呼吸肌麻痹而死亡。26急性中毒的急救护理(4)中枢神经系统表现头晕、头痛，严重者有抽搐和昏迷，可因中枢性呼吸衰竭而死亡乐果和马拉硫磷口服中毒“反跳”现象迟发性多发性神经病中毒症状消失后2～3周，感觉、运动型多发性神经病变表现中间型综合征约在急性中毒后24～96小时突然发生死亡27急性中毒的急救护理(4)对硫磷和甲基对硫磷对硝基酚尿敌百虫三氯乙醇氧化有机磷杀虫药中毒实验室检查全血胆碱酯酶活力测定特异性实验指标，中毒程度，疗效判断均重要尿中有机磷杀虫药分解产物测定28急性中毒的急救护理(4)有机磷杀虫药中毒诊断是否中毒诊断中毒程度接触史、临床表现、全血胆碱酯酶活力测定。胃内容物、呼吸道分泌物、以及皮肤和衣物，嗅到特殊的蒜臭味29急性中毒的急救护理(4)分级依据轻度中毒中度中毒重度中毒M样症状＋＋↑＋↑N样症状＋＋危重表现（肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿）＋胆碱酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％中毒程度分级30急性中毒的急救护理(4)有机磷杀虫药的治疗迅速清除毒物特效解毒药的应用早期、足量、联合、重复用药胆碱酯酶复活剂氯磷定碘解磷定双复磷抗胆碱药阿托品对症治疗胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合用以增加疗效，减少副作用31急性中毒的急救护理(4)急救措施在现场采取积极有效的急救措施，清除呼吸道阻塞物，徒手人工呼吸到达医疗单位，应立即纠正发绀，及时有效应用阿托品解毒药，使其尽快达到阿托品化限制毒物吸收促进毒物排出心肺复苏呼吸功能的维持综合治疗：脑水肿、严重心肌损害及并发急性呼吸窘迫综合症者，应早期、大量、短程使用肾上腺皮质激素32急性中毒的急救护理(4)胆碱酯酶复活剂对解除烟碱样毒作用较为明显用量过大，抑制胆碱酯酶活力对已老化的胆碱酯酶无复活作用对不同的有机磷杀虫药中毒的疗效也不同氯磷定和碘解磷定——内吸磷、对硫磷、甲拌磷、甲胺磷双复磷——敌敌畏及敌百虫33急性中毒的急救护理(4)临床应用：要求越早越好，一般在24-48h内使用为宜，持续1-3天给药途径及用法：一般肌注和静注首次给一个冲击量，以后反复给予一定的药量，直到中毒烟碱症状消失如：肌颤、呼吸机麻痹等消失或改善先给一个负荷量，然后持续输注，以维持有效血药浓度34急性中毒的急救护理(4)抗胆碱药争夺胆碱受体缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用对毒蕈碱样症状明显好转治疗应达到阿托品化瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿罗音消失及心率加快阿托品化指证：口干、皮干、皮红、心动过速（100-200次/分）、扩瞳阿托品中毒瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留35急性中毒的急救护理(4)有机磷中毒并发症主要死因肺水肿呼吸肌麻痹呼吸中枢衰竭次要死因休克急性脑水肿中毒性心肌炎心脏骤停36急性中毒的急救护理(4)急救护理洗胃：30分钟内最有效敌百虫中毒禁止用碳酸氢钠洗胃，参加毒性洗胃应彻底、反复，洗胃完毕后绝对不能拔除胃管，以后每隔6小时洗胃1次，保留24小时，减少毒物的吸收密切观察：如病人出现声音嘶哑、吞咽困难或复视、抬头力弱、胸闷气短和呼吸困难等，立即行气管插管术，防止呼吸机麻痹引起呼吸衰竭人工通气：尽早建立人工气道适度湿化：阿托品的应用，病人可出现呼吸道分泌物干燥，应加强湿化37急性中毒的急救护理(4)

急性灭鼠剂中毒38急性中毒的急救护理(4)灭鼠药俗称老鼠药,毒性高,危险性大,误入人体后吸收快,对多脏器损害重,并发症多,死亡率高。鼠药中毒是一种常见的急危重症之一39急性中毒的急救护理(4)鼠药主要成分是氟乙酰胺。在体内形成氟乙胺,阻断三羟酸循环中柠檬酸的氧化,引起脑细胞能量代谢障碍,加之柠檬酸、氟柠檬酸对中枢循环系统的直接刺激而引起神经、精神症状及对心肝肾的损害。急救护理：早期的清除毒物、保持呼吸道通畅、及时制止抽搐和生命体征监护，等均为挽救急性鼠药中毒患者生命之关键40急性中毒的急救护理(4)诊断要点潜伏期：一般为10~15小时,可在0.5~1小时内发病。神经系统：是氟乙酸腹中毒最早也是最主要表现,有头痛、头晕、无力、四肢麻木、易激动、肌束震颤等。随着病情发展,出现全身阵发性、强直性抽搐,反复发作,常导致呼吸衰竭而死消化系统：恶心、呕吐、食欲不振、流诞、口渴、上腹部烧灼感心血管系统：早期表现心慌、心动过速。严重者有心肌损害、心律紊乱、甚至心室颤动、血压下降。心电图显示Q-T间期延长、ST-T改变。呼吸系统：呼吸道分泌物增多、呼吸困难实验室检查可见：血氟、尿氟含量增高;血钙降低、血酮增加;口服中毒患者,从呕吐物或洗胃液中检测出氟乙酰胺41急性中毒的急救护理(4)磷化锌杀鼠药中毒不用镁类泻剂，因其与磷化锌可生成卤碱类有毒物质，可以服用液体石蜡30ml,但忌用植物油维生素K是拮抗药，可抑制肝合成维生素K依赖血因子，导致凝血酶原时间拖长42急性中毒的急救护理(4)

百草枯中毒43急性中毒的急救护理(4)百草枯中毒百草枯是速效触灭型除草剂，喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后迅速失活20%百草枯溶液为绿色百草枯可经胃肠道、皮肤和呼吸道吸收，我国报道中以口服中毒多见百草枯中毒患者常以肺的损害为特点44急性中毒的急救护理(4)百草枯是当前农药中毒性较大的品种，且无特效解毒剂，中毒死亡率较高．据报道目前国内救治成功率仍很低，口服中毒者死亡率仍然在８０％以上及时彻底清除消化道中的百草枯，用１５％的漂白土或活性碳混悬液，催吐、洗胃。同时给予导泻或灌及时血液净化，应用血液透析(HD)、血液灌流(HP)、透析滤过（CRRT）、血浆置换。清除效果最好的是血浆置换（PE），置换达血浆总量后，尿液检测为阴性。45急性中毒的急救护理(4)百草枯中毒严重程度分型轻型

中到重型

暴发型

摄入百草枯的量＜20mg/kg，无临床症状或仅有口腔黏膜糜烂、溃疡，可出现呕吐、腹泻摄入百草枯的量＞20mg/kg，部分患者可存活，但多数患者2～3周内死于肺功能衰竭摄入百草枯量＞40mg/kg。1～4日内死于多器官衰竭46急性中毒的急救护理(4)百草枯中毒处理阻止毒物继续吸收加速毒物排泄防止肺纤维化对症与支持疗法百草枯无特效解毒剂，必须在中毒早期控制病情发展，阻止肺纤维化的发生47急性中毒的急救护理(4)中毒的临床表现与分型48急性中毒的急救护理(4)中毒的临床表现与分型临床表现

1、局部刺激反应：皮肤、眼、呼吸道口服（口腔、食道等）皮肤----接触性皮炎红斑水疱溃疡眼------结膜、角膜灼伤呼吸道--鼻出血口服----口腔、咽腔烧灼感、口腔、食道糜烂、溃疡、消化道出血等

49急性中毒的急救护理(4)中毒的临床表现与分型2、全身中毒表现（任何途径吸收）消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血、肝大、黄疸等呼吸系统（症状最突出）：呼吸困难、紫绀、肺部湿罗音等。大量口服者，24小时内肺水肿、出血，1-3天死于ARDS。此间经抢救存活者，部分病人在10-14

天可出现迟发性肺纤维化，进行性呼吸困难，呼衰死亡。非大量吸收者，开始肺部症状可不明显，1-2周发生肺纤维化，肺不张、炎症、渗出、肺功能异常。泌尿系：膀胱炎、急性肾衰。50急性中毒的急救护理(4)中毒的诊断

服毒史：患者本人或其他知情者的描述。百草枯服用的证据（自杀的遗书、空的百草枯包装、残留物；克无踪有特殊气味和颜色）临床征象：呕吐、粘膜红肿、疼痛、糜烂或溃疡形成（一般于口服后数小时出现）。特别是克无踪可出现剧烈呕吐51急性中毒的急救护理(4)实验室检测

百草枯定性分析尽快对尿进行现场测定；尿检测为阴性时可于摄入百草枯6小时时再次测定，如仍为阴性，则出现严重中毒的可能性较小52急性中毒的急救护理(4)治疗

口服且无呕吐的患者采取下列急救措施活性炭—

成人100克；儿童公斤体重2克，配成20%混悬液口服或通过胃管灌入漂白土—

配成15%的溶液，成人1升，儿童公斤体重15毫升，可直接口服或通过胃管灌入同时使用甘露醇、硫酸镁等泻药，必要时重复使用，直到吸附剂从粪便中排出53急性中毒的急救护理(4)治疗

检查生命指证，呼吸、循环、神经系统状况检查口周、口腔内、咽部，是否有变色、溃破、出血，是否有残留物保持呼吸道通畅，确保呼吸、循环功能正常用棉签和清水清除口腔内的残留物54急性中毒的急救护理(4)治疗补液

—

肾脏是百草枯排出的主要器官，所以应严密监测肾功能状况，使其保持在一个良好的状态，补充电解质，保持水电解质和酸碱平衡血液透析或血液灌流

对出现急性肾功能衰竭的患者可使用血液透析以改善肾功能，但血液透析清除百草枯的效果较差尽早开始血液净化，争取在12小时以内应用可重复灌流，最好血液透析和血液灌流合用

55急性中毒的急救护理(4)治疗保护口咽部、食道黏膜止痛剂使用—

因口腔、食道和胃的腐蚀性损伤可引起剧烈的疼痛，可以使用强的止痛药物，如吗啡等对口腔溃疡和感染的处理对有口咽部、食道损伤征象的患者要禁食，可用思密达（Smecta），口服一袋，一日三次，保护胃黏膜56急性中毒的急救护理(4)治疗慎重氧疗

给氧有增加自由基形成的作用，增强百草枯的毒性，原则上禁用氧疗。除非出现严重的缺氧外，要避免使用氧气；必须用时，尽量低浓度、低流量、短时间应用；禁用高压氧。（仅在PaO2<40mmHg或出现ARDS时才用>21%氧气吸入。必要时可用机械通气）

57急性中毒的急救护理(4)

治疗

防治继发感染：根据临床表现，选用适当的抗生素

针对脏器损伤给予相应的保护剂，并维持其生理功能

加强支持营养治疗:消化道腐蚀性损伤严重，胃肠道功能衰竭时应禁食，可给予肠外营养

58急性中毒的急救护理(4)镇静催眠药是指具有镇静、催眠作用的中枢神经系统抑制药，可分为四类：苯二氮卓类地西泮、阿普唑仑等巴比妥类苯巴比妥、戊巴比妥等非巴比妥非苯二氮卓类水合氯醛、格鲁米特等吩噻嗪类（抗精神病药）氯丙嗪、奋乃静等镇静催眠药中毒59急性中毒的急救护理(4)评估清除解毒对症急诊处理镇静催眠药中毒急诊处理评估和维护重要器官功能血液净化治疗氟马西尼是苯二氮卓类特异性拮抗剂维持生命体征60急性中毒的急救护理(4)本品适用于急性与慢性精神分裂症的各个亚型，对幻觉妄想型、青春型效果好。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状（如：抑郁、负罪感、焦虑）。对一些用传统抗精神病药治疗无效或疗效不好的病人，改用本品可能有效。本品也用于治疗躁狂症或其他精神病性障碍的兴奋躁动和幻觉妄想。因导致粒细胞减少症，一般不宜作为首选药。口服

从小剂量开始，首次剂量为一次25mg，一日2~3次，逐渐缓慢增加至常用治疗量一日200~400mg，高量可达一日600mg。维持量为一日100~200mg。氯氮平61急性中毒的急救护理(4)本品系二苯二氮杂卓类抗精神病药。对脑内5-羟色胺（5-HT2A）受体和多巴胺（DA1）受体的阻滞作用较强，对多巴胺（DA4）受体的也有阻滞作用，对多巴胺（DA2）受体的阻滞作用较弱，此外还有抗胆碱（M1）、抗组胺（H1）及抗-肾上腺素受体作用，极少见锥体外系反应，一般不引起血中泌乳素增高。能直接抑制脑干网状结构上行激活系统，具有强大镇静催眠作用。氯氮平62急性中毒的急救护理(4)口服吸收快而完全，吸收后迅速广泛分布到各组织，有肝脏首过效应。服药后3.2小时(1~4小时)达血浆峰浓度，消除半衰期（t1/2β）平均9小时（3.6~14.3小时），经肝脏代谢，80%以代谢物形式出现在尿和粪中，主要代谢产物有N-去甲基氯氮平、氯氮平的N-氧化物等。在同等剂量与体重一定的情况下，女性病人的血清药物浓度明显高于男性病人，吸烟可加速本品的代谢，肾清除率及代谢在老年人中明显减低。本品可从乳汁中分泌且可通过血脑屏障。氯氮平药物代谢动力学63急性中毒的急救护理(4)镇静作用强和抗胆碱能不良反应较多，常见有头晕、无力、嗜睡、多汗、流涎、恶心、呕吐、口干、便秘、体位性低血压、心动过速常见食欲增加和体重增加心电图异常、脑电图改变或癫痫发作血糖增高粒细胞缺乏症及继发性感染氯氮平不良反应64急性中毒的急救护理(4)中毒症状：最常见的症状和包括谵妄、昏迷、心动过速、低血压、呼吸抑制或衰竭、唾液分泌过多等，也有发生癫痫的报道。处理：建立和维持呼吸道通畅，及时催吐和洗胃，并依病情给予对症治疗及支持疗法。氯氮平不良反应65急性中毒的急救护理(4)

急性酒精中毒抑制中枢神经系统功能小剂量可解除γ-氨基丁酸（GABA）对脑的抑制，产生兴奋效应随着剂量增加，可依次抑制小脑、网状结构和延脑中枢，引起共济失调、昏睡、昏迷及呼吸和循环衰竭干扰代谢乳酸增多、酮体蓄积，进而引起代谢性酸中毒还可使糖异生受阻，引起低血糖症临床表现兴奋期共济失调期昏迷期66急性中毒的急救护理(4)急救处理兴奋躁动者适当约束，共济失调者严格限制活动，以免摔伤或撞伤对烦躁不安或过度兴奋者，可用小剂量地西泮，禁用吗啡、氯丙嗪及巴比妥类镇静药催吐、洗胃、导泻对清除胃肠道内残留乙醇可有一定作用应用葡萄糖溶液、维生素B1、维生素B6等，促进乙醇氧化为醋酸，达到解毒目的血乙醇浓度＞5000mg/L，伴有酸中毒或同时服用其他可疑药物者，应及早行血液透析或腹膜透析治疗应用纳洛酮0.4～0.8mg静脉注射，对昏迷患者有促醒作用67急性中毒的急救护理(4)工业毒物中毒工业毒物种类多，主要包括：金属，如铅、汞等有机溶剂，如苯、甲醇等刺激性气体，如氯气、氮氧化物等窒息性毒物，如一氧化碳、硫化氢、氰化物等高铁血红蛋白生成性毒物，如亚硝酸盐、苯胺等腐蚀性毒物，如强酸、强碱等68急性中毒的急救护理(4)麻醉性镇痛药过量药理分类阿片类可卡因与可卡叶大麻人工合成兴奋剂摇头丸、冰毒安眠镇静药巴比妥类和安眠精神药物（安定类药物）根据临床表现可分为麻醉兴奋剂：可卡因与摇头丸麻醉抑制剂：吗啡69急性中毒的急救护理(4)麻醉性镇痛药过量临床表现轻度：头痛、失眠、恶心、呕吐抑郁、尿潴留欣快感，极度兴奋，有暴力倾向重度：昏迷、抽搐、高热、深度呼吸、不规则体温下降，皮肤湿冷，深反射，光反射明显减弱或消失血压下降、休克70急性中毒的急救护理(4)麻醉性镇痛药过量治疗给氧、保持呼吸道通畅出现呼吸衰竭可立即行插管进行机械通气高锰酸钾洗胃（不主张用催化剂催吐）甘露醇导泻吗啡类药物中毒使用拮抗剂——纳洛酮，烯丙吗啡控制心律利尿或碱化尿液镇静预防脑水肿根据生化检查结果调节水电解质平衡严重者可采取血液透析治疗71急性中毒的急救护理(4)

气体中毒急性气体中毒

刺激性气体中毒窒息性气体中毒

单纯窒息性气体（甲烷、氮气、二氧化碳和惰性气体）化学性窒息性气体（一氧化碳、硫化氢、氰化物）72急性中毒的急救护理(4)73急性中毒的急救护理(4)氯气中毒急诊处理立即脱离现场，将患者转移至空气新鲜处，注意保暖。眼和皮肤接触液氯时，要立即用清水彻底清洗防治喉头水肿、痉挛、窒息，必要时气管切开合理进行氧疗，高压氧治疗有助于改善缺氧和减轻肺水肿早期、适量、短程应用肾上腺皮质激素，积极防治肺水肿和继发感染可用沙丁胺醇气雾剂或氨茶碱0.25g、地塞米松5mg、庆大霉素8万U加入生理盐水20～50ml中雾化吸入轻度中毒者至少要观察12小时，并对症处理。中、重度中毒者需卧床休息，吸氧，保持呼吸道通畅，解除支气管痉挛74急性中毒的急救护理(4)急性一氧化碳中毒原因急性一氧化碳中毒原因75急性中毒的急救护理(4)临床表现轻度中毒

血液中碳氧血红蛋白浓度10%~30%，病人感觉头晕、头痛、眼花、耳鸣、恶心、呕吐、心慌、全身乏力，这时如能觉察到是煤气中毒，及时开窗通风，吸入新鲜空气，症状很快减轻、消失中度中毒

血液中碳氧血红蛋白浓度30%~50%，除上述症状外,尚可出现多汗、烦躁、走路不稳、皮肤苍白、意识模糊，老是感觉睡不醒、困倦乏力，如能及时识别，采取有效措施，基本可以治愈，很少留下后遗症重度中毒

血液中碳氧血红蛋白浓度>50%，意外情况下，特别是在夜间睡眠中引起中毒。发现时多已神志不清，牙关紧闭，全身抽动，大小便失禁，面色口唇呈现樱红色，呼吸、脉搏增快，血压上升，心律不齐，肺部有罗音，体温可能上升76急性中毒的急救护理(4)有造成一氧化碳中毒的环境，如燃烧、浓烟等，且缺乏良好的通风设备。有头痛、恶心、呕吐、全身无力、昏厥等症状，重者昏迷、抽搐，甚至死亡。有条件可做血液碳氧血红蛋白测定一氧化碳中毒病史不确切，或昏迷病人，或离开中毒环境8小时以上病人的诊断应注意与下列疾病进行鉴别：急性脑血管病糖尿病酮症酸中毒尿毒症肝性脑病肺性脑病其它急性中毒引起的昏迷诊断要点77急性中毒的急救护理(4)一氧化碳中毒治疗现场急救应尽快让患者离开中毒环境，并立即打开门窗，流通空气患者应安静休息，避免活动后加重心、肺负担及增加氧的消耗量有自主呼吸，充分给以氧气吸入神志不清的中毒患者必须尽快抬出中毒环境，在最短的时间内，检查患者呼吸、脉搏、血压情况，根据这些情况进行紧急处理呼吸心跳停止，立即进行心肺复苏呼叫120急救服务，急救医生到现场救治患者尽快送到医院进一步检查治疗及时有效给氧是急性一氧化碳中毒最重要的治疗原则，吸氧尽可能>3L/分，有中毒症状的患者直到症状完全消失争取尽早进行高压氧舱治疗，减少后遗症。即使是轻度、中度，也应进行高压氧舱治疗78急性中毒的急救护理(4)防治脑水肿脑水肿诊断发生昏迷提示有脑水肿的可能性对于昏迷时间较长、瞳孔缩小、四肢强直性抽搐或病理反射阳性的患者，提示已存在脑水肿临床上常用20%甘露醇脑水肿较轻的患者选择125ml，15分钟内滴入，1次/8h脑水肿较重的患者选用250ml，30分钟内滴入，1次/8h或1次/6h对于高热昏迷患者可以进行人工冬眠及降温治疗79急性中毒的急救护理(4)急性中毒的救治原则：

首先复苏，保证生命，然后清除毒物80急性中毒的急救护理(4)洗胃的护理洗胃液的选择：

清水、生理盐水：适用于不明物质中毒

保护剂：牛奶蛋清水：一般腐蚀性毒物

溶解剂：液体石蜡：脂溶性毒物，汽油、煤油等

吸附剂：10%活性炭悬液：适用于大多数毒物

氧化解毒剂：1：5000高锰酸钾液：催眠药，镇静药，阿片类，生物碱，烟碱。对硫磷禁用中和剂：0.3%氧化镁：适用于硫酸，阿司匹林

沉淀剂：2%NB：适用于有机磷杀虫剂禁用于敌百虫和强酸81急性中毒的急救护理(4)

清除未被吸收的毒物经口中毒：1）催吐：神志清醒，胃内尚存留毒物者，口服清水或温盐水200-300ml,以压舌板刺激咽后壁催吐腐蚀性毒物、惊橛、昏迷、肺水肿、严重心血管疾病及肝病禁催吐，孕妇慎用2）洗胃:A适应征：服毒4-6h效果最好。饱腹，中毒量大或减慢胃排空的毒物，超过6小时仍要洗胃

B禁忌征：腐蚀性毒物中毒者。正在抽搐，大量呕血者。原有食管静脉曲张或上消化道大出血病史者。82急性中毒的急救护理(4)

吸附：洗胃后胃管注入活性炭50—100g。

导泻：洗胃后胃管注入硫酸钠20g。

洗肠：适用于服毒6小时以上，导泻尚未发生作用者，对抑制肠蠕动的毒物（如巴比妥类、阿托品、阿片类）重金属所致中毒尤其适用。腐蚀剂中毒禁用。方法：1%温肥皂水500—1000ml高位连续灌洗。

83急性中毒的急救护理(4)排除已吸收进入血液的毒物：加强利尿：血液净化：血液透析：用于中毒量大，血中浓度高，常规治疗无效，且伴有肾功能不全及伴有呼吸抑制者。血液灌流：此方法能吸附脂溶性或与蛋白质结合的化合物，清除毒物血浆置换：清除血浆中的毒物，如蛇毒，砷中毒等溶血性毒物中毒

84急性中毒的急救护理(4)血液灌流（Hemoperfusion，HP）是将患者血液引入装有吸附剂的灌流器中，通过吸附剂的吸附作用，清除外源性或内源性毒素；将净化了的血液回输体内的一种血液净化方法。目前临床上主要用于药物逾量和毒物中毒抢救常用吸附剂：活性炭、树脂、免疫吸附剂85急性中毒的急救护理(4)86急性中毒的急救护理(4)（五）免疫吸附临床应用免疫吸附法适应症吸附器种类

疾病名称胆红素吸附器活性炭吸附器免疫吸附剂LDL吸附器重症肝炎、肝衰、原发胆汁性肝硬化肝性昏迷、药物中毒SLE、重度RA、重症肌无力、格林巴利综合症、多发行硬化、多发行肌炎、DM、慢性炎性脱髓性多发性神经炎家族性高脂血症、闭塞性动脉硬化症87急性中毒的急救护理(4)免疫吸附临床应用88急性中毒的急救护理(4)免疫吸附流程图89急性中毒的急救护理(4)

图2血浆吸附流程示意图90急性中毒的急救护理(4)3.特效解毒治疗特效解毒治疗特效解毒剂应用后获得显著疗效，应尽早使用纳络酮---适用于阿片类麻醉性镇痛剂中毒解磷定---适用于有机磷农药中毒阿托品亚甲蓝（美蓝）---亚硝酸钠中毒Vk1---抗凝血类杀鼠药中毒氟马西尼---苯二氮卓类药物中毒氧、高压氧---一氧化碳中毒各种抗毒血清---肉毒、蛇毒、蜘蛛毒中毒

91急性中毒的急救护理(4)（一）病情观察：

1.密切观察病人神志及生命体征的变化，详细记录出入水量，观察呕吐物及排泄物的性状，必要时送检

2.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，必要时气管插管

3.做好心脏监护，及早发现心脏损害，及时进行处理

4.维持水及电解质平衡92急性中毒的急救护理(4)洗胃的注意事项方法的选择：神志清醒，说明目的，争取合作，采取口服催吐洗胃，昏迷病人必须采用洗胃管洗胃胃管的选择：选择大口径，且有一定硬度的胃管，头端多个侧孔置入胃管的长度：鼻尖至耳垂至剑突的距离约50~55cm洗胃液温度：应控制在35℃左右。过热，促进局部血液循环，加速吸收。过冷，加速胃蠕动，促进毒物排入肠腔严格掌握洗胃原则:先出后入,快进快入,出入基本平衡.每次灌洗量为200_300毫升,量少不易抽吸干净,过多可能引起急性胃扩张,甚至引起胃穿孔严密观察病情,洗胃过程中防止误吸,有出血,窒息,抽搐及胃管堵塞应立即停止洗胃93急性中毒的急救护理(4)人工气道的拔除94急性中毒的急救护理(4)主要内容计划性拔管操作非计划性拔管危害拔管率影响因素临床处理95急性中毒的急救护理(4)延迟拔除人工气道的危险鼻窦炎声带损伤喉损伤喉狭窄气管损伤咯血误吸肺部感染气管内导管堵塞意外拔管紧急再插管96急性中毒的急救护理(4)喉痉挛导致上气道梗阻喉水肿声门上阻塞肺水肿吸入性肺部综合征气体交换受损拔除人工气道的危险因素97急性中毒的急救护理(4)无绝对禁忌症须注意是否需要无创通气吸氧装置（高流量吸氧）气道保护能力减弱，预防误吸拔除人工气道－禁忌症98急性中毒的急救护理(4)低氧血症吸氧浓度不够急性上呼吸道梗阻肺水肿支气管痉挛肺不张吸入性肺炎低通气拔除人工气道－并发症高碳酸血症上气道梗阻呼吸肌无力支气管痉挛死亡medicalfutility

（无效医疗）99急性中毒的急救护理(4)拔除人工气道－环境要求生命体征监测抢救仪器专业技术人员100急性中毒的急救护理(4)自主呼吸状况（呼吸中枢驱动、呼吸肌力量）可以自主咳出分泌物吞咽功能营养状况良好无镇静剂和肌松剂的影响拔除人工气道－评估病人101急性中毒的急救护理(4)thesecriteriaincludebutarenotlimitedto(PaO2/FIO2ratio>150-200)(FIO2≤0.4to0.5andwithlowlevelsofpositiveairwaypressure(PEEP)≤5to8cmH2OpH(pH≥7.25)Successfulcompletionof30-120minutespontaneousbreathingtrial(SBT)withalowlevelofCPAP(eg5cmH2O)hemodynamicstability拔除人工气道－病人准备1

establishedextubationreadinesscriteria102急性中毒的急救护理(4)thesecriteriaincludebutarenotlimitedtorespiratoryrate<35breathsperminuteMaximumnegativeinspiratorypressure>-20cmH2Oto-30cmH2Ospontaneousexhaledminuteventilation<10L/minarapidshallowbreathingindex(RSBI,respiratoryrate-to-tidal-volumeratio)of≤105breaths/min(positivepredictivevalue(PPV)of0.78)Thoraciccompliance>25mL/cmH2OWorkofbreathing<0.8J/LAirwayocclusionpressureat0.1seconds(P0.1)<6cmH2OPeakexpiratoryflow(PEF)≥60L/min拔除人工气道－病人准备2

establishedextubationreadinesscriteria103急性中毒的急救护理(4)气道保护能力thesecriteriaincludebutarenotlimitedto意识情况咳嗽能力分泌物的清除拔除人工气道－病人准备3

establishedextubationreadinesscriteria104急性中毒的急救护理(4)紧急气道处理装置简易呼吸器、口咽通气道、喉罩、喉镜、气管内导管、管芯、牙垫、听诊器、吸痰管、负压吸引装置、吸氧装置（鼻导管或吸氧面罩、湿化瓶）、10ml注射器氟美松（地塞米松）、心肺复苏相关药品拔除人工气道－物品准备105急性中毒的急救护理(4)经胃管吸空胃内容物。予皮质激素（拔管前1-2小时静脉注射氟美松5mg）患者取头低脚高位或平卧位充分清除气道内分泌物清除气囊上滞留物清除口腔内分泌物行气囊漏气试验拔除人工气道－步骤1106急性中毒的急救护理(4)患者取半卧位，予吸入纯氧，待SpO2稳定于安全水平后，彻底松开气囊，嘱患者深吸气，轻柔而快速的拔除气管导管嘱患者咳嗽，并发音吸氧，浓度可酌情较原机械通气时的浓度高10%鼓励并协助患者咳嗽排痰禁食2小时拔除人工气道－步骤2107急性中毒的急救护理(4)适当的自主呼吸、氧疗、无需再次插管体检、血气监测和胸部X线检查如果患者非计划性自行拔管而无需再次插管，提示可以提早拔管拔管后部分病人需要机械通气的支持药物治疗雾化吸入诊断治疗纤维气管镜拔除人工气道－结果评估参考文献：AARCGUIDELINE:REMOVALOFTHEENDOTRACHEALTUBE—2007Revision&Update.RESPIRATORYCARE•JANUARY2007VOL52NO1.81-93.108急性中毒的急救护理(4)Stridor（喘鸣）isoneofthemostfrequentcausesofearlyextubationfailure.Thecuff-leaktestmayhelptoidentifypatientsatrisktodeveloppost-extubationlaryngealedema(喉头水肿）.方法：充分吸引气管内分泌物、气囊上滞留物和口腔内分泌物确保患者SpO2＞93%气囊放气吸气潮气量-呼气潮气量=漏气量。连续记录6次漏气量，取其中3次计算平均值，漏气量＜110ml为漏气试验阳性。漏气试验阳性提示上气道狭窄拔除人工气道－气囊漏气实验

Thecuff-leaktest109急性中毒的急救护理(4)thecuff-leaktestcanbeusedtoidentifypatientsathighriskofdevelopingpost-extubationstridor,whooftenrequirere-intubation.shouldneverpostponeextubation

Thedatahelpusunderstandthemajorrolesofcompliance,airwayresistance,andflowintheinterpretationofthecuff-leaktest拔除人工气道－气囊漏气实验

Thecuff-leaktestReferences：DanielDeBacker,Thecuff-leaktest:whatarewemeasuring?CriticalCare2005,9:31-33.GeorgePrinianakis1,2,ChristinaAlexopoulou1,EutichisMamidakis1,Determinantsofthecuff-leaktest:aphysiologicalstudy.CriticalCare2005,9:R24-R31110急性中毒的急救护理(4)拔除人工气道－关键步骤静脉注射地塞米松5-10MG清除气道内、口鼻腔内分泌物漏气试验拔管发音111急性中毒的急救护理(4)非计划性拔管

unplannedextubation(UE)112急性中毒的急救护理(4)Unplannedextubationisdefinedas病人在计划性拔管之前病人自行拔管或处置病人操作过程中意外拔管非计划性拔管－概念KrinsleyJS,BaroneJE.Thedrivetosurvive:unplannedextubationintheICU.Chest.2005;128(2):560-566.113急性中毒的急救护理(4)Atotalof543patientswereadmittedtoMICUofwhich312weremechanicallyventilated.UEaccountedfor8.7%ofourmechanicallyventilatedpatients58.3%ofthesepatientsrequiredreintubation

[1]ahighrateofUE—2.14%intheMICU/CCUand2.32%inthesurgicalICU[2]非计划性拔管－危害1LLPhoa,WYPek,WSYap,AJohan.UnplannedExtubation:ALocalExperience.SingaporeMedJ2002Vol43(10):504-508.AmyL.Richmond,RN,CCRNDenaL.Jarog,UnplannedExtubationinAdultCriticalCare.CRITICALCARENURSEVol24,No.1,FEBRUARY2004,32-37.114急性中毒的急救护理(4)“藏而不露”非计划性拔管－危害2115急性中毒的急救护理(4)upperairwaytrauma上气道创伤hypotensionorhypertension血压低/高newarrhythmia心律不齐Bradycardia、cardiacarrest,anddeath心脏骤停/死亡Difficultlaryngoscopy(inabilitytovisualizetheglottis)

困难喉镜检查difficultintubation(inabilitytoquicklyintubateor3ormoreattemptsneededtoreintubate),困难插管andemergencycricothyrotomy.急诊气管切开非计划性拔管－危害3JaberS,ChanquesG,AltairacC.Aprospectivestudyofagitationinamedical-surgicalICU:incidence,riskfactors,andoutcomes.Chest.2005;128(4):2749-2757.MortTC.Unplannedtrachealextubationoutsidetheoperatingroom:aqualityimprovementauditofhemodynamicandtrachealairwaycomplicationsass