机械通气临床应用课件1

机械通气的临床应用机械通气临床应用-11常用的机械通气方式机械通气的临床应用机械通气的适应证、禁忌证和常见并发症机械通气参数的设定进行机械通气时的几个具体问题机械通气的撤离机械通气机械通气临床应用-11常用通气模式控制通气辅助通气辅助-控制通气同步间歇指令通气压力支持通气机械通气临床应用-11控制通气

（controlledventilation,CV）呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者需要抑制患者较强的自主呼吸机械通气临床应用-11控制通气容量控制通气（VCV）呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持。压力控制通气（PCV）呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。机械通气临床应用-11辅助通气

（assistedventilation,AV）在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，导致气道压的降低来触发的。机械通气临床应用-11最常用的辅助通气—压力支持通气

（pressuresupportventilation,PSV）

患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。机械通气临床应用-11辅助-控制通气

（assist-controlventilation,A/C）

CV和AV的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。机械通气临床应用-11

同步间歇指令通气

（Synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）

呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气和患者的自主呼吸同步进行。机械通气临床应用-11机械通气常用通气模式选择

A/C或PCSIMV+PSVPSV机械通气临床应用-11呼吸机的参数设定

潮气量（每分通气量）呼吸频率吸呼比（吸气流速）吸气压力吸氧浓度触发灵敏度（Trigger)报警界限机械通气临床应用-11呼吸机常规参数的设置Vt(潮气量)：400－500mlf（频率）:12－20次/minVi（吸气流速）：40－100L/minTi（吸气时间）:0.8－1.2sFiO2（吸氧浓度）：40-60%PEEP（呼吸末正压）：3－5cmH2OI：E（吸呼比）：1：1.5-2机械通气临床应用-11潮气量（Tidalvolume,VT）

VT的设定因人而异，目前，VT多设为5～8ml/kg体重VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。机械通气临床应用-11呼吸频率

（Respiratoryrate,RR）呼吸频率一般设为12～20次/min。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。机械通气临床应用-11吸呼比

(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E)

吸呼比=吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）（1）吸呼比一般选择1：1.5～2。（2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1：2～2.5。（3）有限制性通气功能障碍，多选择1：1～1.5。（4）必要时，可应用反比通气1～2：1。机械通气临床应用-11吸气末屏气时间

可以改善气体在肺内的分布，促进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔通气，提供测定气道阻力和静态顺应性的机会。

吸气末屏气时间过长，会增加平均气道压，加重心脏负担，一般不超过呼吸周期的20%。机械通气临床应用-11

吸气流速

（Inspiratoryflowrate）．在定容型控制呼吸时，一般设定在40-100L/min高流速，可以减少吸气功，使患者感觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加吸气峰压。低流速，可以减少吸气峰压，减少气压伤的危险，但是同时减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。机械通气临床应用-11

吸气流速

（Inspiratoryflowrate）在定容型控制呼吸时，一般设定在30-60L/min流速过快峰压上升肺内气体分布不均吸气时间延长流速过慢机械通气临床应用-11吸气压力

（inspiratorypressure,IP）压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大小。根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平，应尽可能保持低水平，开始可设定在20cmH2O左右。机械通气临床应用-11

压力支持水平

（pressuresupport,PS）

压力支持水平一般设置在10～20cmH2O。

根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至5～6cmH2O时，可以考虑停用压力支持。

机械通气临床应用-11吸氧浓度

（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）

如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%，PaO2应>60mmHg

。

氧中毒

<0.4 >30天

0.7 2天

1.0 30小时机械通气临床应用-11触发灵敏度

(Triggersensitivity)

压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5～-1.5cmH2O。流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。机械通气临床应用-11呼气末正压

(positiveend-expiratorypressure,PEEP)

如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg为应用PEEP的指征。压力和功能残气容积（FRC）的曲线形态类似“S”形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，在下转折点之上1-2cm处，为最佳PEEP。应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的PEEP水平。机械通气临床应用-11何为最佳PEEP使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低PEEP值即为最佳PEEP。最佳PEEP时，肺的顺应性最佳。逐渐增加PEEP值，并计算肺静态顺应性，达到最大的静态顺应性时的PEEP值即为最佳PEEP。机械通气临床应用-11机械通气临床应用-11报警设置每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%～30%左右。气道压力报警上限为气道峰压之上5～10cm左右。呼吸频率的上下界：控制通气时为设定值的上下5次/分钟机械通气临床应用-11常用监测指标生命体征、生理功能状态、胸片血气监测指标呼吸功能监测指标气道压力肺顺应性气道阻力呼吸波形监测机械通气临床应用-11呼吸状况评价呼吸频率呼吸窘迫程度气道通畅程度紫绀胸部叩听诊机械通气临床应用-11呼吸机本身的监测参数潮气量（每分通气量）呼吸频率吸呼比吸气峰压平均气道压平台压PEEP顺应性吸氧浓度波形机械通气临床应用-11机械通气期间的压力监测吸气峰压平台压或吸气末静态压平均气道压机械通气临床应用-11吸气峰压

（PeakInspiratoryPressures，PIP）呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP，正常值9-16cmH2O。PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤。机械通气临床应用-11平台压

（PlateauPressures，Pplat）在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压，正常值5-13cmH2O。Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pplat越高。Pplat能反映最大肺泡压，应尽量使Pplat小于30cmH2O，以减少气压伤。机械通气临床应用-11平均气道压

（meanairwaypressure）连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关。吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。应尽量使平均压低于25cmH2O。机械通气临床应用-11气道阻力—Raw气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压力差与气流流量的比值机械通气时的Raw＝患者Raw＋呼吸机管路阻力＋气管导管阻力呼吸机直接监测或（PIP－平台压）/气流流量正常值2~3cmH2O·L－1·s－1↑：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸机械通气临床应用-11顺应性（C）单位压力改变下肺容积的变化，C＝ΔV/ΔP动态和静态之分（Cdyn和Cst）Cst：在呼吸周期中气流暂时阻断时所测得的，主要反映肺组织的弹力，Cst＝VT/平台压，或＝VT/（平台压－PEEP）Cdyn：在呼吸周期中气流未阻断时所测得的，Cdyn＝VT/PIP，或＝VT/（PIP－PEEP）胸部总C（CT），1/CT

＝1/CL＋1/Cc，正常值100ml/cmH2OARDS或肺水肿时CT＜10~30ml/cmH2O，如＜2.5ml/cmH2O，则撤机无望可指导PEEP的设定机械通气临床应用-11出现报警怎么办很快找出原因

短时内未能查出原因

纠正原因

断开呼吸机

继续通气

简易呼吸器手工通气

确定报警原因机械通气临床应用-11气源报警气道压力报警病人窒息报警每分钟通气量报警湿化器呼吸机常见报警的原因及处理机械通气临床应用-11

原因处理方法氧气管、压缩空气管接口气源压力压缩空气机中心供气压力空氧混合器气源报警怎么办连接好接口更换呼吸机机械通气临床应用-11

原因处理方法

气管插管与呼吸机脱离

病人回路漏气湿化器、积水瓶、接头气道漏气气囊漏气、气囊破裂

低压报警怎么办重新连接好气管插管、呼吸机管路、更换气管插管机械通气临床应用-11气道问题

气道内分泌物潴留，长时间未吸痰。气管套管的位置改变气管痉挛。呼吸机问题

气路进水。湿化罐水过高、呼气活瓣堵塞或闭合雾化吸入引起过滤器药物积聚

管道打折

充分湿化，及时正确吸痰，加强翻身，叩背，行体位引流，应用祛痰剂，配合物理疗法高压报警怎么办原因处理方法机械通气临床应用-11在辅助方式机械通气时病人无力触发、潮气量过低、呼吸频率过慢；呼吸管道漏气或连接处脱开根据病人情况可考虑更换通气方式、连接好管道

原因处理方法病人窒息报警怎么办机械通气临床应用-11

每分通气量报警怎么办

高限报警

低限报警

下调TV

上调TV

下调呼吸频率

上调呼吸频率

抑制自主呼吸

检查气囊、管道是否漏气

机械通气临床应用-11通气不足与通气过度低血压气道痉挛痰液粘稠人机对抗呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺损伤呼吸机使用中常见问题及处理机械通气临床应用-11１．通气不足：气道分泌物潴留或通气管道漏气；呼吸机与自发呼吸矛盾。多因潮气量小呼吸频率较快所致。

防治方法：设置较大通气量较低频率的通气方式，及时清理呼吸道分泌物，适当使用解痉剂，注意气道管道连接的严密性。２．通气过度：常因通气量过大，呼吸频率过高。通气过度可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供减少加重病情。

通气过度与通气不足机械通气临床应用-11气道平均压>7cmH2O或PEEP>5cmH2O即影响心搏出量。机械通气后收缩压<90mmHg、舒张压下降>40mmHg可造成脏器灌注不良，应降低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补充血容量或适当使用血管活性物质以提高血压，维护官的灌注。心输出量下降，低血压机械通气临床应用-11出现气道痉挛怎么办调整气管插管位置静脉应用氨茶碱应用激素雾化吸入β受体激动剂、抗胆碱能药物应用镇静药物机械通气临床应用-11痰液粘稠怎么办保证每日液体入量保证气道湿化雾化吸入祛痰药气管内注入生理盐水或2%碳酸氢钠机械通气临床应用-11出现人机对抗怎么办调整呼吸机的设置检查气管插管的位置应用同步性能好的呼吸机吸痰，保持气道通畅充分镇静机械通气临床应用-11如何预防呼吸机相关性肺炎（1）气管插管注意无菌操作呼吸机的管道要定期消毒吸痰时注意无菌操作湿化时选用无菌蒸馏水注意口腔护理控制胃内容物反流清除声门下分泌物机械通气临床应用-11洗手，不同病人之间处理时换手套床头≥30°重新评估预防应激性出血的需求和药物使用及早拔除胃管或鼻管饲防止胃过度扩张如何预防呼吸机相关性肺炎（2）机械通气临床应用-11使用运动治疗和胸部理疗经口插管（非经鼻），避免不必要的反复插管保持适当的气管导管套囊压力有临床指征时及早拔除气管导管早期气管切开禁止在两个病人间交换呼吸机或相关装置如何预防呼吸机相关性肺炎（3）机械通气临床应用-11吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。表现为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，一般以吸气压峰值<40-50cmH2O做为防止气压伤的警界线。出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭式引流同时降低吸气压。故通气压与通气量的设置，以能达到通气需要的最低水平为度。

肺气压伤机械通气临床应用-11机械通气的临床应用

一、机械通气的适应证、禁忌证和常见并发症（一）应用机械通气的呼吸生理指标：⒈自主呼吸频率＞35

次/min或＜正常的1/3者。⒉自主呼吸的潮气量＜3ml/kg或＜正常的1/3者。⒊肺活量＜10～15ml/kg者。⒋每分钟通气量＜3或＞20L/min者。⒌最大吸气负压不能达到－1.96kpa（－20cmH2O）者。机械通气临床应用-11⒍生理无效腔/潮气量＞0.6者。⒎第1秒用力呼气量＜10ml/kg者。

⒏自主呼吸状态下，动脉血气分析结果：PaO2＜8.0kpa（60mmHg）；PaCO2＞8.0kpa(60mmHg)，且有继续升高趋势者。⒐心排血量＜2L/min或心脏指数＜1.2L/（min∙m2）者。机械通气临床应用-11（二）应用机械通气的禁忌证：（无绝对禁忌症）⒈张力性气胸病人。⒉血容量不足的休克病人。

⒊伴有肺大泡和肺气肿的呼吸衰竭病人。⒋急性心肌梗死并发呼吸衰竭时。⒌大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。⒍浸润性肺结核活动期。机械通气临床应用-11

（三）应用机械通气常见的并发症及其防治：⒈肺部感染。⒉通气不足或通气过度。⒊气压伤。⒋肺不张。⒌心血管系统的并发症。⒍上消化道出血。⒎其它：如长期气管插管引起喉或气管损伤，气管导管的堵塞、脱出及套囊破裂，深部静脉血栓形成，胃肠胀气，颅内压增高，高浓度氧对肺的损害等。机械通气临床应用-11二、机械通气参数的设定

（一）分钟通气量或潮气量：

定容型呼吸机可以直接预设分钟通气量或潮气量，每分钟通气量＝呼吸频率×潮气量。成人每分钟通气量可按体重（㎏）×100ml计算，儿童为120～130ml/kg，

婴儿为130～150m/lkg。

成人潮气量可按7～12ml/kg计算。机械通气临床应用-11（二）呼吸频率：

成人呼吸频率一般控制在8～20次/min，

最常采用的呼吸频率为10～16次/min

。

年龄越小则通气频率越快，儿童的呼吸频率可设为20～30次/min，

婴幼儿可设为30～40次/min或更快。机械通气临床应用-11

（三）吸呼比值（I︰E）：可调范围一般为1︰1～1︰（3～4），有的呼吸机I︰E的范围为6︰1～1︰6，具有反比通气功能。有的呼吸机I︰E固定在1︰2，也有的呼吸机I︰E是通过调节潮气量、呼吸频率和峰流量共同决定的。通常使用的I︰E为1︰1.5～1︰2，或直接设于1︰2。对于慢性阻塞性肺部疾病及高碳酸血症的病人，呼气时间可适当延长，I︰E可调到1︰2.5～4，以利于CO2排出；对于限制性呼吸功能障碍及碱中毒的病人，I︰E可调至1︰1。机械通气临床应用-11（四）通气压力：

对于定压型呼吸机而言，实际输送给病人的通气量取决于预设的压力水平、气道阻力、肺内顺应性和自主呼吸方式，通气压力一般设定在0.98～1.96kpa（10～20cmH2O），但应经常监测病人的潮气量。机械通气临床应用-11（五）吸入气氧浓度（FiO2）：

可调节的范围为21%～100%。通常使用的FiO2为40%～60%。调节的原则是以最低的FiO2来达到理想的PaO28.0～12.0kpa（60～90mmHg）。（六）加温湿化器：

一般设于32～35℃，不宜超过40℃。机械通气临床应用-11

三、进行机械通气时的几个具体问题（一）使用前应对呼吸机进行全面、系统、细致的检查，重点注意几个问题：（二）气道的建立：

（三）气道冲洗：（四）自主呼吸与机械通气相互对抗的处理：

机械通气临床应用-11

四、机械通气的撤离（一）撤离机械通气的指征⒈撤离机械通气的基本指征：①病人全身情况好转和稳定，感染控制，呼吸功能明显改善；②病人神志清醒，安静而无汗；③循环功能平稳，末梢红润；④血气分析结果在一段时间内保持稳定；⑤水、电解质和酸碱平衡失调得到纠正；⑥肾功能基本恢复正常；⑦血红蛋白保持在100g/L以上。机械通气临床应用-11

⒉撤离机械通气的呼吸生理指标：①自主呼吸频率＜25次/分；②用力吸气负压＞－1.96kpa（－20cmH2O）；③自主潮气量＞5ml/kg，深吸气量＞10ml/kg；④肺活量＞10～