肺转移瘤切除的相关问题

关于肺转移瘤切除的相关问题需要行肺转移瘤切除手术的病人，术前评估应考虑以下几个问题：（1）原发肿瘤必须能够得到控制；（2）术前必须排除全身其它部位的转移；（3）术前评估尽可能完整切除所有转移瘤；（4）现有资料表明这种肿瘤出现肺转移，其它治疗方法不敏感，手术切除是最佳治疗方案；（5）病人能够耐受手术和麻醉。第2页,共38页，2024年2月25日，星期天肺转移瘤的术前建立和术后检测区别肺转移瘤和新发的肺原发癌是困难的。最新的诊断第2原发癌的标准是肿瘤必须是孤立的并且组织学上与原发癌不同或者发生于原发肿瘤诊断至少3年之后。如果是楔型切除，对于转移瘤是合适的，但是如果术后诊断为新的原发癌，那么楔型切除很明显是不合适的。基因标记物可以可信的区分转移瘤和原发的孤立结节。第3页,共38页，2024年2月25日，星期天原发肿瘤已经控制或能够控制？一般推荐原发部位CT。CEA和结肠钡灌肠（结直肠癌），血清ß-HCG（生殖细胞），血激素试验（神经内分泌）。咨询原发肿瘤专家非常关键。第4页,共38页，2024年2月25日，星期天是否存在胸腔外转移？通常检查项目包括腹部CT和盆腔CT，颅脑CT或MRI。不常用的检查包括骨扫描和全身CT或PET。结直肠癌病人手术切除原发肿瘤后又转移到肝脏和肺例外。尽管由于病例数较少，对于上述情况对生存率的影响仍旧存在争议，一般来说上述情况比同步治疗效果好。第5页,共38页，2024年2月25日，星期天病人能否耐受肺切除？与原发肺癌的要求相同。做肺功能测试。有冠心病、瓣膜病史做心脏评估和心脏超声。第6页,共38页，2024年2月25日，星期天能否完整切除？尽管CT是评估肺转移的标准，有许多结节在剖胸之前是无法检测到的。以前的研究表明螺旋CT比常规CT能多检测到20%的结节。2002年Margritora报道166例肺转移瘤病例，78例术前做了HRCT，88例做了螺旋CT（HCT）。所有病例腋下剖胸切口完成。根据剖胸时检测到的188个恶性结节，HRCT和HCT的敏感性分别是75%和82.1%。敏感性随着病灶的大小下降，大于10mm者，两组的敏感性都是100%；6-10mm者，敏感性分别是66%和68%；小于6mm者，敏感性分别是48%和61.5%。第7页,共38页，2024年2月25日，星期天

2004年ParsonsAM等报道的一个稍小的研究中，术中触诊比HCT多检测到20%的结节。HCT的敏感性是78%。尽管这组的样本数非常小（34例病人，41个肺转移瘤切除，88个恶性结节），但结果与Margritora报道的非常相似。第8页,共38页，2024年2月25日，星期天尽管可能没有可利用PET或价格昂贵，PET比CT检测纵隔淋巴结转移要敏感，但是也不能检测出小于8mm的结节。有人建议PET只用于CT检查淋巴结阴性的病人（DlietleinM，2002年）。新的杂和的PET/CT据认为是诊断肺癌的最综合的影象学工具，但仍处于发展之中（GroenHJM，2005年）。第9页,共38页，2024年2月25日，星期天所有病人都做纤支镜检查来确保没有支气管管腔内的肉眼可见病灶是重要的。这种病灶可见于2%-3%的病人，这可能导致手术切口的变化或者肺切除范围的变化，也可能由于病人不能耐受更大的切除导致取消手术（DowneyRJ，1991年）。这种腔内型病灶已经报道见于结肠，乳腺，生殖细胞，肾细胞和黑色素瘤。第10页,共38页，2024年2月25日，星期天手术目的是尽可能切除少的有功能肺组织的前提下完整切除转移瘤，以便将来复发时有可能再次切除。对于单侧病变后外侧切口是标准切口，而双侧病变，胸骨正中，双侧前外侧，和分期双侧后外侧剖胸都可以。第11页,共38页，2024年2月25日，星期天对于巨大中心型肿瘤或做过乳腺碍转移切除术的病人，应该考虑行纵隔镜检查。（ToddTR，1997年）。淋巴结受累及一般预示着要放弃肺切除，因为完整切除非常困难。不适合做完整切除的病人一般预后差，进一步的手术仅仅是用来有姑息性缓解症状的可能来提高生活质量。这种情况包括支气管梗阻和远端肺化脓。第12页,共38页，2024年2月25日，星期天不同肿瘤转移瘤的治疗策略手术切除是转移到肺的大多数实体瘤的主要治疗手段，因为这类肿瘤最新资料表明对化疗相对不敏感。非精原细胞生殖细胞瘤例外，对这种肿瘤，肺转移瘤切除的已经由主要治疗模式转变为挽救性手术（BoffaDJ，2002年）。以铂类为主的化疗对转移性非精原细胞生殖细胞瘤的治愈达到80%以上，只有5%-10%需要肺转移瘤切除术（SonneveldDJ，2001年；SteyerbergEW，1997年）。最近还没有可靠实验预示转移性非精原细胞生殖细胞瘤化疗后肺内残留病灶的组织学资料（StenningSP，1998年）。第13页,共38页，2024年2月25日，星期天对于骨肉瘤，尽管辅助化疗可以降低死亡率，但是仍有30%-50%的病人在化疗后肺部复发（WhelanJS，2002年）。欧洲癌症研究治疗组织和国际儿童肿瘤协会做了‘O3试验‘，结果是预防性放疗后比辅助化疗后更有可能成功切除。但是，高危病人转移瘤切除后全肺放疗对复发的潜在影响依旧不清楚。对于不能切除或不能选择全身化疗的病人，肺灌注正在研究中。第14页,共38页，2024年2月25日，星期天复发肺转移瘤切除后，可以在肺内，远处或原来部位复发。保留肺功能以便反复切除。转移瘤切除后的肺内高复发率最可能是手术时微转移的存在而不是切除不充分的结果。病理学标本切缘阴性支持这个理论。第15页,共38页，2024年2月25日，星期天手术问题手术切口包括VATS，胸骨正中，后外侧，双侧前外侧，或clamshell切口。应该做哪种切口还清楚，因人（医生）而异。作者很少考虑胸腔镜切除因为手触诊能发现另外30%的病灶。螺旋CT也没有降低这种情况。第16页,共38页，2024年2月25日，星期天国际肺转移瘤登记处的资料显示：5290例病人，53%的复发，中位复发时间是10个月。肉瘤和黑色素瘤（64%）比上皮性（46%）或生殖细胞肿瘤（26%）有较高的复发率。多个转移瘤切除不常见（20%）。肉瘤比上皮性肿瘤更可能行再次转移瘤切除（53%vs28%）。第2次转移瘤切除的生存率还不错（5年生存率44%，10年生存率29%）。有1例病人总共进行了7次转移瘤切除。第17页,共38页，2024年2月25日，星期天

2006年Pfannschmedt报道如果没有常规完全清扫淋巴结25%（80/245）的病人将会发现淋巴结转移。淋巴结没有转移的生存是64个月，N1期33个月，N2期21个月。所以应该考虑常规淋巴结取样或切除。第18页,共38页，2024年2月25日，星期天在20世纪40-60年代，通常认为行解剖性切除如肺叶切除，但是现在普遍认为有限性切除如楔型切除就足够了。但是多小的楔型切除的边缘能最低限度的降低复发率是最合适的还没有界定。如果解剖性段切除，叶切除，甚至是全肺切除能够包括所有转移瘤，那么，在特定选择的病人这种较大切除也是合理的。第19页,共38页，2024年2月25日，星期天转移瘤的淋巴结切除问题

1950年Abrams报道1000例非肺癌的恶性肿瘤病人纵隔淋巴结的转移是33%。具体到原发肿瘤纵隔淋巴结的转移发生率分别是乳腺癌66%，胃癌30%，结肠癌15%，直肠癌20%，卵巢癌30%，肾癌47%。第20页,共38页，2024年2月25日，星期天对于每一个肺转移瘤的病人手术是否应该切除淋巴结争论主要集中在以下几个问题：1、淋巴结转移率是15%-30%。2、在肺转移瘤切除前，CT评估纵隔淋巴结的假阴性率是56%。3、影象学没有检测到纵隔淋巴结肿大与淋巴结受累及并不相关的事实。4、即使是只有单个转移瘤的病人也能有纵隔淋巴结转移。5、纵隔淋巴结切除的病死率和死亡率很低是公认和经过验证的。作者推荐肺转移瘤切除时完整切除纵隔淋巴结，以便判定预后和指导治疗。第21页,共38页，2024年2月25日，星期天联合肝脏和肺转移瘤切除治疗结肠癌转移肝脏是结肠癌远处转移的最常见部位。据估计25%的结肠癌病人在诊断时就发生肝转移，随后的5年内另有50%也会发生肝转移。Ⅳ期结肠癌的生存非常差，中位生存时间只有6-10个月（1969年）。2000年前，全身化疗提高到12个月。与化疗相比，在特定选择的病人手术切除转移瘤比化疗明显有价值（1995年）。过去的5年里，新的化疗药物已经将中位生存时间提高到20个月以上。过去10年里，肝切除治疗结肠癌转移瘤已经很好的被大家接受为一种治疗模式。报道5年生存率20%-45%，围手术期病死率可接受，围手术期病死亡率很低（1997年）。第22页,共38页，2024年2月25日，星期天肺是结肠癌腹腔外的最常见的转移部位，诊断结肠癌的病人大约有30%的病人有肺转移。AlfredBlalock报道第一例成功的结肠癌肺转移瘤切除是1944年。但是建立结肠癌肺转移瘤切除的标准花费了20年，1965年Thomfoed，Woolner，Clagett制定了guideline，2004年由IvnoueM等进行了更新。结肠癌肺转移瘤切除的5年生存率是21%-43%，10年生存率20%。第23页,共38页，2024年2月25日，星期天大约有5%-10%的结肠癌病人同时发生肝脏和肺转移。单纯化疗效果差，孤立性肝和肺转移瘤切除的手术结果令人鼓舞，导致对这类病人考虑采取更激进的手术方式。在最新的1001例病人肝切除治疗结肠癌肝转移瘤的经验，5年生存率37%，144例肺切除治疗结肠癌肺转移瘤的5年生存率40%，10年生存率30%（1992年）。高度选择的病人，同时有肝和肺转移，应该手术治疗，因为5年生存率44%。第24页,共38页，2024年2月25日，星期天VATS问题应用VATS治疗肺转移瘤存在争议。作者认为作为治疗是远远不够的，可仅仅作为诊断工具，除非病人不能够耐受剖胸手术。超过50%的病人在肺转移瘤切除之后复发。第25页,共38页，2024年2月25日，星期天VATS的病人选择标准同开胸标准相似：1、原发肿瘤已经控制或能够控制2、螺旋CT（薄扫）3、转移瘤数量（2个或更少）4、能够耐受切除（心肺功能）5、肿瘤结节在外1/3肺野6、VATS能够切除所有胸腔转移瘤第26页,共38页，2024年2月25日，星期天PulmonaryMetastasis<ThoracicSurgery>第27页,共38页，2024年2月25日，星期天RationaleofMetastasectomyinVariousPrimaryToumorsPrimarysiteAimofMetastasectomyUsualApplicationSarcomaPermanentcureWheneverpossibleTeratomaConfirmcompleteremisson,residualteratomaSystemicColon-rectoum

prementcure,+-liverresectionselectiveKidneyOccasionalcureHighlyselectiveMelanomaOccasionalcure,newprimaryOnlysinglelesionBreastHormonereceptors,newprimaryOnlysinglelesion第28页,共38页，2024年2月25日，星期天RelevantQuestionsinClinicalStagingProbabilityofafalse-positiveresultSingleversusmultiplelesionsUnilateralversusbilateraldiseasesLungprimaryorsinglemetastasisInvolvementofhilarormediastinallymphnodesTotalrequiredvolumeofresection第29页,共38页，2024年2月25日，星期天SelectionofPatientsforPulmonaryResectionTheprimarytumoriscontrolledoriscontrollableNoextrapulmonaryrumorexistsNobettermethodofproventreatmentvalueisavailableAdequatemedicalstatusfortheplannedresectionexistsCompleteresectionispossiblebasedonCTscanevaluation第30页,共38页，2024年2月25日，星期天InternationalRegistryofLungMetastasesAnalysisofLong-TermSurvivalBasedonPrimaryTumor

No.5-year(%)10-year(%)Median(months)Epithelial

Overall1894372140

Colorectal653372241Breast411372137

Kidney402412441SarcomaOverall1917312629

Osteosarcoma734332740

Softtissue938302227Melanoma282211419Germcell3186863第31页,共38页，2024年2月25日，星期天InternationalRegistryofLungMetastasesAnalysisofLong-TermSurvivalafterComleteResection

No.5-year(%)10-year(%)Median(months)Overall4572362635Disease-freeinterval

0-11months1384332729

12-35months166231223036+months1416452949Number

121694331432-312263424314+112327192710+342261726第32页,共38页，2024年2月25日，星期天Thedisease-freeinterval(DFI),definedasthetimefromthetreatmentoftheprimarytumortotheappearanceofmetastases,correlatesdifferentlywithsurvivalinvariousseries.第33页,共38页，2024年2月25日，星期天ProbabilityofNewPrimaryCancerVersusMetastasisinPatientsPresentingwithaSoliltaryLungOpacityafterPriorTreatmentforMalignantTumorPriorTumorNewPrimary(%)MetastasisTotalWilms088Sarcoma5(8)5560Melanoma7(19)2936Testis6(33)1218Kidney11(55)920Colon-rectom30(58)2252Breast40(63)2363Ovary6(66)39Uterus32(74)1173Bladder25(89)328Lung47(92)451Headandneck158(94)10168Others*140(100)0140Total507(73)189696*Esophagus,prostrate,stomach,pancreas,skin,lymphoma,leukemia.ModifiedfromCahanWG,ShanJP,CastroEB:Benignsolitarylunglesionsinpatientswithcancer.AnnSurg187:241,1978第34页,共38页，2024年2月25日，星期天PulmonarymetastasisofBreastcancerBreastcancermetastasestothelungsarerarelyamenabletoresectionwithcuratiuveintent.Inthisdisease,pulmonaryspreadislikelytoocurrthroughtheinternalmammaryormediastinallymphnodes,ratherthanthroughlimitedhematogenousdeposits.Bone,pleura,orlivermetastasesareoftenassociated.Sol