十五、女性生殖内分

1生殖内分泌与不孕

曙光医院妇科

张敏

345女性生殖内分泌基础

女性一生各阶段具有不同的生理特征，其中以生殖系统的变化最为显著生殖生理与卵巢的生殖内分泌功能变化密切相关6女性生殖内分泌基础

第一节卵巢功能及其周期性变化:产生卵子--------卵巢的生殖功能分泌女性激素--------卵巢的内分泌功能

7下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层？生殖内分泌轴8女性生殖内分泌基础

卵巢功能及其周期性变化卵巢的周期性变化

妇女一生根据其生理特点可分为7个阶段，即：胎儿期(fetalperiod)新生儿期(neonatalperiod)儿童期(childhood)青春期(adolescenceorpuberty)性成熟期(sexualmaturity)又称生育期绝经过渡期(menopausaltransitionperiod)绝经后期(postmenopausalperiod)

9从青春期开始到绝经前，卵巢在形态和功能

上发生周期性变化称为卵巢周期(ovariancycle)

10女性生殖内分泌基础卵巢功能及其周期性变化1.胎儿期卵巢人类胎儿期卵巢的发生分4个阶段，即性腺未分化阶段(胚胎的第5周)

生殖细胞是精子和卵子的前体，此时性腺无性别差异，称为原始性腺

性腺分化阶段（胚胎第6－8周）性腺向睾丸或向卵巢分化取决于性染色体；卵巢细胞分化达到6－7百万卵母细胞形成（胚胎11－12周）卵巢细胞开始进入第一次减数分裂，此时卵原细胞转变为卵母细胞卵泡形成阶段（第18－20周）

随血管进入的血管周围细胞（间充质或上皮来源的颗粒细胞前体）包绕卵母细胞形成始基卵泡

；至出生时卵巢内生殖细胞总数下降至100－200万个

11女性生殖内分泌基础卵巢功能及其周期性变化2.新生儿期卵巢：出生时卵巢直径1cm，重量约250－350mg，皮质内几乎所有的卵母细胞均包含在始基卵泡内，可以看到不同发育程度的卵泡，卵巢可呈囊性至出生时卵巢内生殖细胞总数下降至100－200万个

(这是因为出生后1年内垂体促性腺素中的卵泡刺激素持续升高对卵巢的刺激，出生1－2年促性腺激素水平下降至最低点)12女性生殖内分泌基础卵巢功能及其周期性变化3.儿童期卵巢：儿童期的特点:

是血浆垂体促性腺激素水平低下，垂体对促性腺激素释放激素不反应，下丘脑功能活动处抑制状态

(但是儿童期卵巢并不是静止的，卵泡仍以固定速率分期分批自主发育和闭锁。)13女性生殖内分泌基础卵巢功能及其周期性变化

4.成人期（青春期－生育期－围绝经期－绝经后期）：至青春期启动后，生殖细胞下降到30－50万个。在以后34－40年的生殖期，将有400－500个卵泡被选中排卵，每一个卵泡排卵将有1000个卵泡伴随生长，随之闭锁消失至绝经期卵泡仅剩几百个，在绝经前的最后10－15年，卵泡丢失加速，这可能与该期促性腺素已逐渐升高所致14女性生殖内分泌基础第二节生殖的神经内分泌学神经内分泌学在医学上有二方面含义：神经学研究神经元的作用内分泌学研究激素（通过血流带到远离分泌器官的部位而发挥作用的物质）控制卵巢功能的中枢调节，即下丘脑－垂体－卵巢轴的生殖神经内分泌。15生殖内分泌轴（HPO轴）下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层？16女性生殖内分泌基础生殖的神经内分泌学

一、解剖及功能下丘脑解剖：下丘脑为间脑的一部分，位于视交叉之上的脑基底部，成为第三脑室的底部和侧壁下丘脑解剖上分成三个带（弓状核为生殖和许多代谢功能的调节中枢）（下丘脑和脑下垂体的局部相连形成一漏斗状，是下丘脑分泌进入脑垂体的大门）17女性生殖内分泌基础生殖的神经内分泌学

下丘脑功能：

下丘脑通过分泌多种肽类物质调节包括生殖在内的全身内分泌功能促性腺素释放激素（Gonadotropin－ReleasingHormone，GnRH），促甲状腺素释放激素等生长素抑制因子，催乳素抑制因子等（化学结构已明确者称为激素，结构尚未明确者暂称为因子）18女性生殖内分泌基础生殖的神经内分泌学

垂体解剖：垂体分为三个区或三个叶：前叶、中叶和后叶19女性生殖内分泌基础

生殖的神经内分泌学

垂体前叶的功能：

垂体前叶具有分泌各种垂体激素的细胞嗜碱性细胞分泌：促性腺激素（Gonadotropins）

嗜酸色染色的细胞分泌：生长激素（Growthhormone，GH）和催乳素（Prolactin，PRL）及促肾上腺皮质激素（adrenocorticotrophichormone,ACTH）中性嫌色细胞的分泌：促甲状腺激素（thyroid－stimulatinghormone，TSH)这些细胞的分泌功能均受下丘脑分泌的神经激素或因子所调控20女性生殖内分泌基础

生殖的神经内分泌学

下丘脑－垂体门脉循环

下丘脑与腺垂体（垂体前叶）没有神经联系是靠特殊的血供关系建立联系的

垂体门脉循环的血流方向是从脑到垂体，下丘脑神经细胞合成的神经激素激发的神经元轴突流向神经末端释放到中央隆突血管网后即经门脉血管输送到垂体前叶，实现对垂体前叶功能的调节。21女性生殖内分泌基础生殖的神经内分泌学

二、生殖调节激素（一）下丘脑促性腺素释放激素（Gonadotropin－ReleasingHormone，GnRH）

GnRH是控制垂体促性腺素分泌的神经激素，为一种十肽激素

GnRH主要由下丘脑弓状核的GnRH神经细胞合成和分泌。22GnRH的生理功能：一，GnRH可同时调节两种垂体促性腺激素的合成和分泌，即同时调节卵泡生长激素和黄体生长素的分泌二，GnRH以脉冲分泌才有生物效应23女性生殖内分泌基础生殖的神经内分泌学GnRH分泌的调控:取决于GnRH与神经递质和其它神经激素来自血流的激素信号，如垂体促性腺激素，和性激素之间复杂而协调的相互关系控制下丘脑GnRH分泌的反馈有:长反馈:是指性腺分泌到循环中的性激素的反馈作用短反馈:是指垂体激素对下丘脑GnRH分泌的负反馈超短反馈:是指GnRH对其本身合成的抑制24女性生殖内分泌基础生殖的神经内分泌学（二）垂体生殖激素

垂体前叶的促激素有许多类，每一种均有特定种类的垂体细胞分泌，其中直接与生殖调节有关的促激素有促性腺素和催乳素。1、促性腺素

有两种：卵泡刺激素（Follicle－stimulatinghormone，FSH）黄体生成素（Luteinizinghormone，LH）2、催乳素催乳素（Prolactin，PRL）是由198个氨基酸组成的多肽激素由垂体前叶的催乳细胞分泌具有促进乳汁合成功能。25小结下丘脑分泌：促性腺素释放激素（GnRH）功能：调节垂体促性腺激素的合成和分泌（促卵泡素和促黄体生成素）垂体分泌：卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）和催乳素（PRL）功能：促卵泡发育及黄体生成促乳腺发育及泌乳26下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）27HPOAE,PHypothalamus下丘脑Ovaries卵巢Pituitary垂体GnRH促性腺激素释放激素FSH促卵泡生成素

LH促黄体生成素子宫内膜月经产生28女性生殖内分泌基础各期卵巢生理和激素的内分泌控制第三节各期卵巢生理和激素的内分泌控制卵巢有两种功能：产生卵子分泌性激素（雌激素、孕激素和睾酮）2930性成熟女性卵巢有周期性排卵伴性激素分泌的周期性变化。一个周期约28－30天。一个周期包括四个阶段卵泡期排卵期黄体期黄体卵泡过渡期女性生殖内分泌基础各期卵巢生理和激素的内分泌控制31女性生殖内分泌基础

各期卵巢生理和激素的内分泌控制

各期卵巢生理（一）卵泡期

在人类，一个周期一般只有一个卵泡发育成熟，余闭锁始基卵泡窦前卵泡窦腔期卵泡排卵前卵泡

(卵泡分泌的E2急骤增加，于排卵前24－36h达峰值，对中枢产生正反馈激发LH排卵峰；在LH排卵峰的作用下，GC增大获得脂质，黄素化并开始合成孕酮。排卵前孕酮的上升增强了E2对LH和FSH排卵峰的正反馈，并参与卵泡排卵的局部调节机制)32中医概念：经后期（阴长期）阴血下泄子宫藏而不泄肾气封长精血渐长此为“重阴”阶段3334窦状卵泡始基卵泡窦前卵泡排卵前卵泡排卵黄体白体卵泡的生长过程

卵泡募集、选择、优势和成熟过程3536宫颈粘液形态学表现：3738受精与着床

FertilizationandImplantation精子获能Capacitation:精子顶体与子宫内膜α,β淀粉酶接触，去除其顶体酶上的去获能因子，使精子生理·形态·生化上发生一系列变化而获得受精能力卵子：等待于输卵管峡部与壶腹部交界处受精：精卵相遇；精子穿透放射冠－透明带；卵子完成第二次成熟分裂；精卵原核融合39受精卵的运行

受精卵在输卵管内运行三天，此时透明带未消失，大小不变，不受母体排斥桑椹胚(Morula):受精卵分裂至12－16个细胞40受精卵的运行41受精卵分裂情况单精穿卵 四细胞过程 八细胞过程42女性生殖内分泌基础各期卵巢生理和激素的内分泌控制（二）排卵期

排卵发生在LH峰后10－12h，排卵活动包括以下方面:1、LH作用下卵母细胞完成第一次减数分裂，GC黄素化，卵泡合成孕酮和前列腺素2、孕酮引起的FSH排卵峰使卵母细胞从卵丘中游离出来，使纤维蛋白溶解酶原变为蛋白水解酶和纤维蛋白溶酶3、黄体提高了局部蛋白水解酶的活性，与前列腺素协同促进卵泡壁的消化，排卵孔形成和卵子的排出43经间期阴精充沛，冲任气血充盛，重阴必阳，阴阳转化，阴精化生阳气，此为乐育之时，又有“的侯”之称。44女性生殖内分泌基础

各期卵巢生理和激素的内分泌控制（三）黄体期黄体形成包括GC和TIC的黄素化及血管化正常黄体功能需要少量LH的持续作用该期分泌E2和孕酮，于排卵后第7－8天黄体功能达高峰孕酮对中枢和卵巢的局部作用抑制了该期新的卵泡生长若未妊娠，在月经的第23－25天黄体发生退行性改变，E2及局部某些多肽起溶解黄体的作用若妊娠，胚胎分泌的HCG使卵巢黄体发育成为妊娠黄体45经前期又称“阳长”期。此期阴精与阳气皆充盛，子宫、胞脉气血满盈，已为孕育做好准备。46女性生殖内分泌基础

各期卵巢生理和激素的内分泌控制（四）黄体－卵泡过渡期

从黄体萎缩到优势卵泡形成的过渡期月经来潮为明显标志但更为重要的是伴随黄体萎缩，E2和P的下降，使FSH增加从而启动了一批新的卵泡生长47月经期血海由满而溢，子宫泄而不藏，胞脉通达，推陈出新，经血下泄。4849卵巢周期性变化5051女性生殖内分泌基础各期卵巢生理和激素的内分泌控制激素的内分泌控制垂体促性腺激素是卵巢内分泌功能的调节激素。近年，分子生物学研究揭示，卵巢局部产生众多的肽类因子参与垂体促性腺激素性腺内作用的调控卵巢生长因子抑制素/激活素/卵泡抑制素（因子通过分泌细胞本身及/或邻居细胞发挥作用，形成卵巢自分泌/旁分泌调节系统）

52卵巢性激素的生理作用雌激素孕激素雄激素甾体类激素肝脏代谢肾脏排除53雌激素：促进子宫内膜增生，增生期孕激素：促进内膜转换为分泌期5455生殖周期调节的关键点垂体FSH和LH调节卵巢分泌E2和PE2或P均对下丘脑、垂体起抑制作用，即负反馈当E2或P下降时，促性腺激素升高，此为负反馈减弱所致。仅在正常周期中排卵前E2和P方起促进作用，即正反馈。56生殖周期开始卵泡生长有赖于FSH的作用E2在周期第7天明显上升，排卵前达高峰随着卵泡生长和发育，E2渐升，而FSH下降，因E2抑制垂体FSH的分泌（负反馈）。排卵期LH渐升，直到卵泡期晚期。卵泡期晚期P稍升高（与早、中卵泡期相比有明显差别），与E2的升高共同促使垂体释放多量的FSH和LH（正反馈），形成LH和FSH排卵峰。57排卵后FSH、LH、E2均下降。黄体期FSH、LH稳定在一定水平。黄体期卵巢分泌P和E2。E2再次上升，P明显增加。黄体期多量的P和E2抑制垂体FSH、LH的分泌（负反馈），FSH、LH渐下降。黄体期晚期P和E2对垂体的抑制（负反馈）减弱，FSH渐升，FSH启动下一生殖周期的卵泡生长。58生殖周期中卵巢的变化和激素的调节是诊断和处理月经失调的基础。可鉴别月经紊乱发生在下丘脑—垂体—卵巢—子宫的哪一个环节，以及分析卵巢的功能状况。59

单相型基础曲线－无排卵

3636.53737.5135791113151719212325272931333537394143454749515360正常典型双相基础曲线36.036.537.037.5123456789101112131415161718