血气分析在临床实践中的应用儿科

关于血气分析在临床实践中的应用儿科12一、血气分析的基础理论第2页,共46页，2024年2月25日，星期天3血气分析是用专门的仪器测定患者血液中的氧分压、二氧化碳分压、血液酸碱度及其相关的一系列指标，用于评价患者肺泡的通气和换气功能，以及组织氧合及耗氧情况的一项常用实验。常用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度等。第3页,共46页，2024年2月25日，星期天4人体为了能正常地进行生理活动，血液的氢离子浓度必须维持一定的正常范围，为了保持血液氢离子浓度的正常，又必须依靠人体的调节功能，使体内酸碱达到动态平衡。如果体内酸或/和碱发生过多或不足，引起血液氢离子浓度的改变，使正常酸碱平衡发生紊乱，这就叫酸碱失衡。第4页,共46页，2024年2月25日，星期天酸与碱及体液中酸碱的来源酸与碱：凡能释放出氢离子的物质称为酸，能接受氢离子的物质称为碱，体液酸碱平衡实际上就是体液[H+]的平衡酸

H+碱HClCl-H2CO3HCO3-HPrPr-H2OOH+NH4+NH3第5页,共46页，2024年2月25日，星期天6体内酸的产生：外源性摄入+代谢酸代谢酸主要包括两类碳酸（H2CO3)：糖↘

蛋白质→CO2+H2O→H2CO3→肺排出CO2

脂肪↗

CO2产生与排出不平衡→呼吸性酸碱平衡失调第6页,共46页，2024年2月25日，星期天非碳酸：糖↘硫酸脂肪→磷酸↗分解代谢蛋白质↗乳酸↘肾排出丙酮酸代谢酸变化→代谢性酸碱平衡失调体内碱的产生：食物→有机酸根+Na+、K++HCO3-→碱性盐第7页,共46页，2024年2月25日，星期天8酸碱平衡的调节方式

体内酸碱的绝对量时时刻刻都在变动，人体通过化学缓冲、肺代偿、肾代偿、离子交换四种基本形式，将pH值维持在一个狭窄的生理范围内。第8页,共46页，2024年2月25日，星期天9酸碱平衡的调节方式体内缓冲系统碳酸氢盐系统：NaHCO3/H2CO3

细胞外液最重要的缓冲对

NaHCO3+强酸→H2CO3→CO2→肺

H2CO3+强碱→HCO3-→肾血红蛋白系统及血浆蛋白系统：循环血液经组织HHbO2供氧→缓冲H2CO3能力强的HHb/BHb磷酸盐系统：NaH2PO4/Na2HPO4

存在于细胞内不可挥发性酸缓冲第9页,共46页，2024年2月25日，星期天肺对酸碱平衡的调节

PCO2↑或pH↓→呼吸深快→CO2排出↑

PCO2↓或pH↑→呼吸浅慢→CO2排出↓肾脏对酸碱平衡的调节肾小管分泌H+和重吸收HCO3-肾小管制造NH3并排泄NH4c.H+-Na+交换与K+-Na+交换竞争性抑制离子交换的酸碱平衡调节第10页,共46页，2024年2月25日，星期天11二、血气分析的适应证第11页,共46页，2024年2月25日，星期天12危重病人需严密观察和纠正氧合及酸碱状态各种疾病、创伤或外科手术疑发生呼吸衰竭者急、慢性呼吸衰竭及进行机械通气者急诊病人的快速评估脐动脉血评估新生儿窒息第12页,共46页，2024年2月25日，星期天13血气分析标本的采集：

用肝素化的玻璃针穿刺，采血部位首选小儿桡动脉，小婴儿可用颞浅动脉取血，因技术条件限制，不能反复动脉穿刺时，早产儿与小婴儿可在足后跟用肝素化毛细管采取动脉化毛细血管的血亦可。采血后针尖或毛细吸血管两端立即用橡皮泥封住，防止空气气泡进入。从采血到送检不宜超过20分钟，以免血细胞代谢耗氧，使PO2和PH值下降PCO2升高。若不能立即测定，应将血气标本保存在冰箱内，但不能超过2小时。第13页,共46页，2024年2月25日，星期天14三、如何解读血气分析结果第14页,共46页，2024年2月25日，星期天血气分析化验单主要项目pH(血液)7.35~7.45标准碳酸氢根浓度HCO3-离子钙Ca2+1.1~1.34mmol/L红细胞压积HCT0.35~0.51L/L二氧化碳分压PCO235~45mmHg氧分压PO283~108mmHg氧饱和度SO2(%)%碱剩余-细胞外液BE-ECF-3~+3mmol/L碱剩余-血液BE-B-3~+3mmol/L碳酸氢根浓度HCO3-22~27mmol/L钾K+3.5~5.5mmol/L钠Na+135~145mmol/L第15页,共46页，2024年2月25日，星期天16小儿动静脉血气分析正常值项目新生儿动脉血气

～2岁～4岁成人学龄前～成人静脉血气PH7.30～7.407.30～7.407.35～7.457.35～7.47.33～7.42PaO2mmHg60～9080～10080～10080～10042±3Paco2mmHg30～3530～3535～4535～4545～46SaO2%90～9695～9895～9895～9875CaO2m1/dL19～2219～2019～2019～2015～16ABmmo1/L20～2220～2222～2422～2722～27BEmmo1/L-6～+2-6～+2-4～+2-3～+3-2～+2注1新生儿因肺肾功能发育不完善，故有代谢性酸中毒倾向；呼吸频率快Paco2较低；肺泡未完全充气功能不完善PaO2较低。注2动静脉血气中PH、BE和AB差值接近，但氧合指标差值大，明显不同。第16页,共46页，2024年2月25日，星期天酸碱失常类型分类名称代谢性参数BE[HCO3-]呼吸性参数PaCO2pH单纯型代酸代碱呼酸呼碱

(代偿)(代偿)(代偿)(代偿)

正常或偏酸正常或偏碱正常或偏酸正常或偏碱复合型二重代酸+呼酸代酸+呼碱代碱+呼酸代碱+呼碱代酸+代碱

(AG)

三重代酸+代碱+呼酸代酸+代碱+呼碱(AG)(AG)

第17页,共46页，2024年2月25日，星期天18

酸碱平衡的灵魂

Henderson-Hasselbalch公式：

pH=pK+log

PaCO2(mmHg)×0.03=mmol/L7.40=6.1+log

[HCO3-]α·PCO2[24][12]201第18页,共46页，2024年2月25日，星期天19首先核实血气报告单上的酸碱数据是否有误：如果报告单上pH、PaCO2、HCO3-数据无误，则它们符合下面经Kassirer等修改的Henderson-Hesselbalch公式，否则其中至少有一项是错误的。

pH与［H+］对照表

pH6.86.97.07.17.27.37.47.57.67.7

［H+］15812610079635040322520

血气分析步骤第19页,共46页，2024年2月25日，星期天20诊断三要素酸血症（<7.35）碱血症（>7.45）pH[HCO3-]PaCO2>27

mmol/L代碱<21mmol/L代酸<35mmHg呼碱>45mmHg呼酸第20页,共46页，2024年2月25日，星期天21pH=[HCO3-]PaCO2(1)pH：酸、碱血症(2)[HCO3-]、PaCO2变量关系反向：复合型同向：单纯型或复合型（pH倾向性）

(3)代偿：代偿速率、幅度与限度血气分析步骤第21页,共46页，2024年2月25日，星期天22pH的倾向性

随着原发分量的改变而改变

pH=

pH=[HCO3-]PaCO2（代酸）（代偿）（pH＜7.40）[HCO3-]PaCO2（代偿）（呼酸）（pH＜7.40）第22页,共46页，2024年2月25日，星期天23代偿的速率、幅度与限度第23页,共46页，2024年2月25日，星期天24

代偿需要时间：“肺快肾慢”

代偿有其“限度”，代偿不会“过度”

呼酸、呼碱--代谢代偿[HCO3-]10~50mmol/L

BE±15mmol/L

代酸--呼吸代偿PaCO215~20mmHg

代碱--呼吸代偿PaCO255mmHg代偿的速率、幅度与限度第24页,共46页，2024年2月25日，星期天25（三）根据电解质结果推断酸碱失衡

①K+：如↑，酸中毒；如↓，碱中毒。②Cl-：如↑，高血氯性代酸或代偿性呼碱；如↓，代碱或代偿性呼酸。③阴离子间隙（aniongap，AG）第25页,共46页，2024年2月25日，星期天26阴离子间隙（aniongap,AG）：概念：未测定阳离子（UC）和未测定阴离子（UA）之差。计算公式：AG=[Na+]-([Cl-]＋[HCO3-])正常值：8~16mmol/L

低白蛋白血症：白蛋白每降低10g/L，AG正常值相应下降2.5mmol/L第26页,共46页，2024年2月25日，星期天27HA=H++A-H++HCO3-=H2CO3H2CO3=CO2+H2O每增加一个A-,相应地减少一个HCO3-

∆AG=∆[HCO3-]潜在[HCO3-]=∆AG+实测[HCO3-]升高最常见的原因是体内存在过多的UA，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。当UA堆积，必定取代HCO3-，使HCO3-下降。第27页,共46页，2024年2月25日，星期天28潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG潜在HCO3-实测HCO3-△AG正常AG实测AG潜在[HCO3-]：指排除并存在的高AG代酸对HCO3-的掩盖作用之后的HCO3-第28页,共46页，2024年2月25日，星期天29如果存在代谢性酸中毒，则需计算AG如果AG升高，则评价AG升高与[HCO3-]降低的关系∆AG=实测AG-12，潜在[HCO3-]=∆AG+实测[HCO3-]<21,并存非阴离子间隙升高的代谢性酸中毒

>27,并存代谢性碱中毒第29页,共46页，2024年2月25日，星期天30临床上AG增高常见：乳酸性酸中毒（心脏骤停，低氧血症）酮症酸中毒（糖尿病、饥饿）肾功能不全外源性有机酸摄入（水杨酸）处理原则：改善通气及循环临床上AG正常常见：

腹泻、肠瘘、胰胆瘘及应用过多的高氯性药物，如氯化钙、氯化镁等。处理原则：补充碱性药物第30页,共46页，2024年2月25日，星期天31四、病例分析第31页,共46页，2024年2月25日，星期天32病例1患者，女，62岁，外伤致开放性血气胸，病史16小时。pH=7.22PaCO2=54mmHgBE=-5.0mmol/L提示：酸血症、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒第32页,共46页，2024年2月25日，星期天33病例2患者，男，40岁，频繁呕吐三天，神志淡漠，偶有抽搐一天入院。上腹部极度膨隆伴有胃型。诊断：幽门梗阻。pH=7.52PaCO2=70mmHgBE=30mmol/L提示：碱血症、代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒第33页,共46页，2024年2月25日，星期天34病例3患者，女，10岁，呼吸困难4天入院。临床诊断：多发性脊神经根炎。pH=7.31PaCO2

=70mmHgBE=8.9mmol/L提示：（1）呼吸性酸中毒伴部分代偿的高CO2血症（2）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒第34页,共46页，2024年2月25日，星期天35病例4患者，男，42岁，因急性阵发性腹疼、呕吐二天入院，诊断：急性肠梗阻。患者血压92/80mmHg,脉弱细，呼吸深快。pH=7.31PaCO2=30mmHgBE=-10mmol/L提示：酸血症、代谢性酸中毒伴代偿性低CO2血症第35页,共46页，2024年2月25日，星期天36病例5患者，男，22岁，既往有DM病史，两天前因严重的上呼吸道感染入院.pH7.19PaCO218mmHgHCO3-6mmol/LNa+128，K+5.9，Cl-84，BG324mg/dl提示：酸血症、代谢性酸中毒合并接近最大代偿的低CO2血症第36页,共46页，2024年2月25日，星期天37如果存在代谢性酸中毒，则计算阴离子间隙

AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=128-84-6=38

提示：高AG的代酸。如果AG升高，则评价AG升高与[HCO3-]降低的关系

∆AG=实测AG-12=26，潜在[HCO3-]=∆AG+实测[HCO3-]=26+6=32<21,并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒

>27,并存代谢性碱中毒第37页,共46页，2024年2月25日，星期天38病例6：ABG：pH7.40;PCO240mmHg；HCO3-24mmol/L；K+3.8mmol/L；Na+140mmol/L；Cl-90mmol/L。分析：AG=140-24-90=26>16mmol/L，提示高AG代酸；△AG=26-12=18mmol/L，潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG=24+18=42>27mmol/L，提示代碱。结论：代谢性碱中毒合并高AG代谢性酸中毒若不计算潜在HCO3-及AG，必误认为无酸碱失衡。第38页,共46页，2024年2月25日，星期天39五、酸碱平衡失常的治疗原则第39页,共46页，2024年2月25日，星期天40代酸：常见于心脏复苏、休克、腹泻、慢性肾炎、糖尿病

病因治疗、碱性药物、补钾代碱：幽门梗阻、剧烈呕吐、长期低钾、营养不良

病因治疗、补钾、补氯呼酸：肺炎、急慢性肺心病

病因治疗、改善通气、切忌盲目补碱、适当补充K+、