膝关节疾病的诊治

关于膝关节疾病的诊治自由下肢骨1.股骨膝关节的组成第2页,共174页，2024年2月25日，星期天小腿骨胫骨：位于小腿内侧上端—内侧髁外侧髁胫骨粗隆下端—内踝腓骨位于小腿外侧3.髌骨膝关节的组成第3页,共174页，2024年2月25日，星期天前交叉韧带：起自股骨外侧髁的内侧面，斜向前下方，止于胫骨髁间隆起的前部，伸膝时最紧张，防止胫骨前移。前抽屉试验检查。后交叉韧带：起自股骨内侧髁的外侧面，斜向后下方，止于胫骨髁间隆起的后部，屈膝时最紧张，防止胫骨后移。后抽屉试验检查。后交叉韧带前交叉韧带第4页,共174页，2024年2月25日，星期天韧带：髌韧带：连于股四头肌腱与胫骨粗隆之间腓侧副韧带：与外侧半月板不直接相连，内翻应力试验0°位屈曲30°位胫侧副韧带：与关节囊和内侧半月板紧密结合，外翻应力试验0°位屈曲30°位。腓侧副韧带胫侧副韧带髌韧带股四头肌腱第5页,共174页，2024年2月25日，星期天髌上囊翼状襞髌下深囊髌上囊翼状襞髌下深囊第6页,共174页，2024年2月25日，星期天半月板

半月板：介于股骨髁和胫骨平台之间的半月状软骨，其外侧缘较厚，内侧缘较薄，内侧半月板呈“C"形，外侧半月板近似呈“O"形。屈膝时，半月板滑向后；伸膝时，半月板滑向前方；半屈膝旋转小腿时，一个半月板滑向前，另一个滑向后。–关节线压痛

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McMurraytest：弹响第7页,共174页，2024年2月25日，星期天（三）大腿肌前群1.缝匠肌

起自髂前上棘，止于胫骨上端内侧，屈髋和屈膝关节。2.股四头肌股直肌：主要将膝关节从150°伸直到90°。股外侧肌：将膝关节从屈膝90°伸直到屈膝15°。股内侧肌：膝关节从屈膝15°到0°发挥作用。股中间肌：膝关节纤维性僵直中受术者重视。

4个头的合力在屈膝30°的时候是最大的。股直肌缝匠肌股中间肌股外侧肌股内侧肌第8页,共174页，2024年2月25日，星期天膝后区一、浅层结构二、深层结构腘窝外上界：股二头肌内上界：半腱肌、半膜肌下内界：腓肠肌内侧头下外界：腓肠肌外侧头顶：腘筋膜底：股骨的腘面、膝关节囊的后壁、腘肌及其筋膜膝部半腱肌半膜肌腓肠肌股二头肌胫神经腘静脉腘动脉腓总神经第9页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节X线第10页,共174页，2024年2月25日，星期天正常膝关节的密实骨、肌腱、半月板和韧带的MRI影像通常呈无信号表现关节软骨在各种序列中的信号各不相同膝关节正常MRI表现第11页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节矢状面MRI解剖

可整段显像髌韧带、前后交叉、外侧附韧带结构是诊断半月板撕裂或变性最为关键的断面显示关节边缘层次的结构不理想，如髌支持带和内外侧副韧带等，因容积效应作用而显示不清第12页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节矢状面MRI第13页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节矢状面MRI第14页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节矢状面MRI第15页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节矢状面MRI第16页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节矢状面MRI第17页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节冠状面MRI解剖

多用于显示内外侧附韧带、腘肌和拱状韧带有无信号和结构改变能显示交叉韧带，但非韧带截面像，也非纵切面像，易造成判断的错误侧重关节胫股软骨的两边和半月板的体部矢状面则侧重的股胫软骨中部和半月板前后角两方位相互补充得以取长补短第18页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节冠状面MRI解剖第19页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节冠状面MRI解剖第20页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节横断面MRI解剖是三维影像首选的方位，也是为了便于MRI与CT比较可准确地展现髌骨内外侧关节面第21页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节横断面MRI解剖

第22页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节横断面MRI解剖第23页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节横断面MRI解剖第24页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节的检查法1.望诊

膝于伸直位时，髌骨两侧可有轻度凹陷；若有积液或增厚，则凹陷消失。股四头肌萎缩是下肢废用时出现的体征，可用周径测量了解萎缩程度。膝内翻——O型腿、罗圈腿（两膝无法并拢）；膝外翻——外八字腿、X形腿（两足无法并拢）。第25页,共174页，2024年2月25日，星期天2.触诊（一）浮髌试验：在仰卧位，膝伸直，用一手挤压髌上垫，向远侧推动，使髌上囊的液体集中至关节腔内；另一手的示、中指将髌骨反复下压。若发现髌骨可在股骨髁上下跳动，即为阳性。第26页,共174页，2024年2月25日，星期天触诊（二）触诊顺序为先检查膝前方，如股四头肌、髌骨和胫骨结节等的关系，然后在俯卧位检查膝关节后方，在屈曲位检查腘窝、外侧的股二头肌腱、内侧的半腱肌腱、半膜肌腱有否压痛和挛缩。第27页,共174页，2024年2月25日，星期天膝部特殊检查浮髌试验膝关节侧向挤压试验抽屉试验挺髌试验回旋研磨试验研磨提拉试验侧卧屈伸试验第28页,共174页，2024年2月25日，星期天浮髌试验患肢伸直，医生一手虎口对着髌骨上方，手掌压在髌上囊，使液体流入关节腔，另一手示指以垂直方向按压髌骨，若感觉髌骨浮动，并有撞击股骨髁部的感觉，即为阳性征，表明关节内有积液。第29页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节侧向挤压试验又称膝关节分离试验。患者仰卧．膝关节伸直，医生一手按住股骨下端外侧，一手握住踝关节向外拉，使内侧副韧带承受外展张力，若有疼痛或有侧方活动，为阳性征，表明内侧副韧带损伤。反之，以同样的方法检查外侧副韧带。第30页,共174页，2024年2月25日，星期天抽屉试验又称推拉试验。患者仰卧，屈膝90°，足平放于床上，医生坐于患肢足前方，双手握住小腿作前后推拉动作。向前活动度增大表明前交叉韧带损伤，向后活动度增大表明后交叉韧带损伤，可作两侧对比检查。第31页,共174页，2024年2月25日，星期天挺髌试验患侧下肢伸直，医生用拇、示指将髌骨向远端推压，嘱病人用力收缩股四头肌．若引起髌骨部疼痛为阳性征。常见于髌骨软骨软化症。第32页,共174页，2024年2月25日，星期天回旋研磨试验又称麦克马瑞(Mc·Murry)征。患者仰卧，患腿屈曲，医生一手按在膝上部，另一手握住踝部，使膝关节极度屈曲，然后作小腿外展、内旋．同时伸直膝关节，若有弹响和疼痛为阳性征，表明外侧半月板损伤，反之，作小腿内收、外旋同时伸直膝关节出现弹响和疼痛，表明内侧半月板损伤。第33页,共174页，2024年2月25日，星期天3.动诊

膝关节伸直位为中立位，即0°。膝屈曲120°～150°；过伸5°～10°。在完全伸直位，无侧向活动；随着膝屈曲度的增加，可增加侧向活动和旋转活动。第34页,共174页，2024年2月25日，星期天

4.量诊

膝关节的周径可在髌骨上极缘、髌骨中部和髌骨下极缘进行测量第35页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节疼痛的评估1、病史2、体检3、影像学检查4、实验室检查第36页,共174页，2024年2月25日，星期天37病史

疼痛的特点

–发作：快、慢、隐匿性

–部位：前、后、内侧、外侧、不定位

–持续时间：持续痛、间歇痛

–严重性（程度）

–性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素

–急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动

第37页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节损伤的常见症状

1、机械性症状

–交锁：半月板破裂、游离体

–爆裂声：韧带损伤

–弹响声：半月板破裂

–打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）2、肿胀、积液

–急性（2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折（血肿）

–慢性（24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤

–活动后反复发生：半月板损伤

第38页,共174页，2024年2月25日，星期天体检

*检查必须与对侧无症状的膝关节相对照

*红斑、水肿、瘀青、颜色改变

*肌肉萎缩（特别是股内侧肌）

*压痛

–部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足

–程度

–是否随关节活动改变

*活动度：过伸－0°－屈曲第39页,共174页，2024年2月25日，星期天髌股关节检查–髌上囊：积液

–髌股关节轨迹

–摩擦音（感）、弹响

–股四头肌抗阻力试验

–髌股关节挤压试验

–Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素

–髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感

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髌骨关节面压痛第40页,共174页，2024年2月25日，星期天

膝外翻角股骨体与胫骨体长轴线在膝关节处相交，形成向外的夹角称为膝外翻角。正常约170°大于170°为膝内翻小于170°为膝外翻第41页,共174页，2024年2月25日，星期天实验室检查*如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病

1、ESR2、CRP3、关节穿刺，关节液检查包括：（细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、细菌培养、药敏、结晶体）

*风湿病（相关检查）第42页,共174页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断

病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要因素第43页,共174页，2024年2月25日，星期天各年龄膝关节疼痛的常见原因少年儿童成人老年人髌骨半脱位髌股关节痛综合症（髌骨软化症）骨关节炎骨结节骨骺炎内侧滑膜皱襞综合症结晶引起的炎症性关节炎：痛风、假痛风髌腱炎鹅足滑膜炎腘窝囊肿牵涉痛：股骨头骨骺滑脱损伤：韧带损伤，半月板损伤剥脱性骨软骨炎炎症性关节病：类风湿，Reiter’s综合症感染性关节炎第44页,共174页，2024年2月25日，星期天不同解剖膝关节疼痛常见原因膝前痛膝内侧痛膝内侧痛膝后痛髌骨半脱位或脱位内侧副韧带损伤外侧副韧带损伤腘窝囊肿胫骨结节骨骺炎内侧半月板损伤外侧半月板损伤后交叉韧带损伤髌腱炎鹅足滑囊炎髂胫束肌腱炎髌股关节痛综合症（髌骨软化症）内侧滑膜皱襞综合症第45页,共174页，2024年2月25日，星期天髌骨半脱位*最多见于十几岁的女孩和年轻妇女

*发作性的膝关节打软

*Q角增大（>15°）

*髌骨恐惧试验阳性。

*轻度积液

*中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血第46页,共174页，2024年2月25日，星期天胫骨结节骨骺炎*多见于十几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩）

*疼痛局限于胫骨结节

*蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情

*胫骨结节局部肿胀、发热、压痛

*抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛

*没有关节积液

*X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样改变（须与撕脱骨折鉴别）

第47页,共174页，2024年2月25日，星期天髌腱炎*多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱－骨交界部

*比较模糊的膝前痛

*下楼或跑步等活动后疼痛加重

*髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬高时髌韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维

*抗阻力伸膝活动时疼痛

*没有关节积液

*X线摄片阴性第48页,共174页，2024年2月25日，星期天分裂（二分）髌骨*常见于儿童，多双侧性

*一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合

*症状：

–运动时疼痛或运动后疼痛

–膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛

–上下楼梯时疼痛

–行走时疼痛

–受冷时疼痛

–无症状

*体征：

–分裂部扣击痛：可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性

–分裂骨片局部骨性隆起

–股四头肌萎缩

–髌骨摩擦音

–大多无关节积液、跛行和关节活动度受限

有时需与骨折鉴别

第49页,共174页，2024年2月25日，星期天股骨头骨骺滑脱*膝关节的牵涉痛

*儿童和十几岁的少年

*膝关节疼痛的定位不清

*没有膝关节外伤史

*体重超重

*受累髋关节轻度屈曲外旋

*被动内旋和伸直受累髋关节可引发疼痛

*膝关节检查正常

*典型的X线表现为股骨头骨骺移位，临床表现典型但摄片阴性不能排除诊断，此时CT扫描有助于诊断

第50页,共174页，2024年2月25日，星期天剥脱性骨软骨炎*关节内的骨软骨病，病因不明

*关节软骨和软骨下骨变性和再钙化

*最常见于股骨内髁

*模糊的、定位不清的膝关节疼痛

*有晨僵，反复的关节内积液（轻度）

*如有游离体，可发生交锁症状

*股四头肌萎缩

*受累股骨髁关节软骨面压痛

*X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体

*如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后前隧道位、侧位和髌股关节切线位第51页,共174页，2024年2月25日，星期天髌股关节痛综合征*属于过度使用综合征，典型的病变是髌骨软骨软化

*轻度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现（“剧院征-theatersign”）

*女性多见

*可有轻度积液

*膝关节活动时髌股关节摩擦音

*挤压髌骨前方可引发疼痛

*股四头肌抗阻力试验阳性

*髌骨关节面可有压痛

*X线摄片一般没有异常所见

*早期退变的表现第52页,共174页，2024年2月25日，星期天内侧滑膜皱襞综合征*容易漏诊

*属于过度使用综合征

*髌股关节内侧的滑膜皱襞由于膝关节过度活动发生炎症水肿

*过度运动后出现膝关节内侧疼痛的急性发作

*在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛、能活动的结节或条索状组织

*一般无关节积液

*X线摄片阴性，CT或MRI可显示滑膜皱襞第53页,共174页，2024年2月25日，星期天鹅足滑囊炎*缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在胫骨近端的内侧面形成联合止点－－鹅足

*过度使用或直接挫伤可引起鹅足滑囊的炎症

*容易与内侧副韧带损伤或内侧间室骨关节炎的疼痛混淆

*膝关节内侧疼痛，反复屈膝伸膝可加重

*内侧关节线的下方压痛

*没有关节内积液

*内侧肌腱止点处轻度肿胀

*外翻应力试验或抗阻力屈膝可引发疼痛

*X线摄片一般无异常所见第54页,共174页，2024年2月25日，星期天髂胫束肌腱炎*髂胫束与股骨外髁的过度摩擦可引起髂胫束肌腱炎

*也属于过度使用综合征，常见于跑步和自行车运动员

*髂胫束紧张、足过度旋前、膝内翻以及胫骨旋转都是易感因素

*膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重

*股骨外上髁（关节线上约3cm）压痛

*Noble’stest(+)：病人仰卧位，检查者拇指放在病人股骨外上髁处，膝关节反复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈曲30°时最明显

*可有软组织肿胀和摩擦音

*无关节积液

*X线摄片阴性第55页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节不稳定关节：其稳定性主要依靠：韧带和关节囊构成完整的韧带关节囊网，成为稳定膝关节的基本结构。内侧副韧带最为重要：伸膝时，内、外侧副韧带紧张，只能屈伸。前交叉韧带：膝关节完全屈曲和内旋胫骨时，最为紧张。第56页,共174页，2024年2月25日，星期天不稳定性：自股胫关节的非生理性活动。直向不稳定：侧向、前后向。旋转不稳定：三个走向的不稳定可以单独存在，但经常以不同的复合形式出现。第57页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节不稳定的常见检查方法理学检查：侧方应力试验：抽屉试验：轴移试验：应力摄片：4mm，12mm。关节镜检查：对诊断交叉韧带损伤十分重要。MRI：第58页,共174页，2024年2月25日，星期天一.前交叉韧带损伤概述：运动员最常见。膝关节伸直位下内翻损伤或屈曲位下外翻损伤都可以导致。往往合并内、外侧韧带与半月板损伤。伤后2小时即出现严重关节血肿。伤时可听到破裂声，膝关节立即感到无力。第59页,共174页，2024年2月25日，星期天检查前抽屉试验（Lachman）阳性。轴移试验阳性。侧方应力试验可阴性。X线可阴性。关节镜检查：重要。MRI：前交叉韧带损伤第60页,共174页，2024年2月25日，星期天韧带损伤可分为：扭伤：部分纤维断裂。部分韧带断裂完全断裂联合性损伤“三联伤”：前交叉韧带断裂合并内侧副韧带损伤和内侧半月板损伤。前交叉韧带损伤第61页,共174页，2024年2月25日，星期天治疗：手术缝合：凡不满2周者。石膏固定：4－6周。目前主张在关节镜下行韧带缝合术。前交叉韧带损伤第62页,共174页，2024年2月25日，星期天二.后交叉韧带损伤前方暴力：多合并其他损伤。体征：后抽屉试验阳性。特点：前交叉韧带导致膝的不稳定；后交叉韧带则引起病废，又多并发半月板破裂。治疗：有争议。第63页,共174页，2024年2月25日，星期天抽屉试验交叉韧带损伤第64页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节交叉韧带损伤MRI第65页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节交叉韧带损伤MRI第66页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节交叉韧带损伤MRI第67页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节交叉韧带损伤MRI第68页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节交叉韧带损伤MRI第69页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节交叉韧带损伤MRI第70页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节交叉韧带损伤MRI第71页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节交叉韧带损伤MRI第72页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节韧带损伤的概况前交叉韧带（ACL）：膝关节部位最易损伤的韧带，但MRI诊断较为困难后交叉韧带（PCL）：撕裂的机会远比ACL少，一旦撕裂，MRI诊断不难第73页,共174页，2024年2月25日，星期天ACL部分撕裂

矢状面T1WI示前交叉韧带结构变模糊，前下部信号升高（箭头），韧带周围见略低信号的出血水肿和关节积液，髌下裂隙增宽（三角箭头）。第74页,共174页，2024年2月25日，星期天ACL上段部分撕裂ACL中段部分撕裂ACL部分撕裂第75页,共174页，2024年2月25日，星期天T1WI像（图A），前交叉韧带呈现一团紊乱的中低信号结构，ACL显示不清。T2WI像（图B），上述低信号紊乱结构变为不规则的高信号，其内见ACL连续性中断；另见胫骨脊骨折。完全撕裂

第76页,共174页，2024年2月25日，星期天ACL亚急性全段大部撕裂。矢状面像示ACL明显不均匀增粗，韧带内见高信号撕裂线，但韧带边缘变锐利，周围出血水肿大部分消失。ACL慢性全段完全撕裂。矢状面T1WI像（图A）显示ACL行经不规则低信号结构。矢状面T2WI（图B）示局限性积液、滑膜增厚和疤痕形成，低或无信号完全撕裂的ACL分为两段，上段向后翘起，下段平躺在胫骨平台上（箭头）慢性撕裂

第77页,共174页，2024年2月25日，星期天PCL明显比ACL粗，其矢状面（图A）显示PCL起自股骨髁的内髁外侧面，止于胫骨平台后缘的中点。冠状面（图B）呈现低信号带样结构。后交叉韧带（PCL）正常解剖第78页,共174页，2024年2月25日，星期天部分PCL撕裂矢状面T1WI（图A）T2WI（图B）像显示PCL中段信号升高，局部增粗，周围结构变模糊。第79页,共174页，2024年2月25日，星期天矢状面T2WI像显示PCL中段的连续性中断，周围积液。

完全撕裂慢性撕裂矢状面T1WI像显示PCL中下段明显增粗，与胫骨平台分界不清，撕裂的PCL已从略高信号降低至低或无信号结构。第80页,共174页，2024年2月25日，星期天韧带扭曲

PCL部分撕裂后松弛，呈“S”形改变韧带移位PCL完全撕裂后，中下段向后移位第81页,共174页，2024年2月25日，星期天三.侧副韧带损伤

InjuryofTheCollateralLigaments正常解剖胫侧副韧带起自股骨内侧收肌结节之下，止于胫骨的内侧，相当于胫骨粗隆水平，长度约11cm，宽度约1.5cm腓侧副韧带起自股骨外上髁上方，止于腓骨头下方，呈一个圆索条状结构，长约5-7cm第82页,共174页，2024年2月25日，星期天内侧副韧带损伤外翻暴力：膝关节微屈时，来自膝外侧或后外侧的暴力所引起。第83页,共174页，2024年2月25日，星期天治疗：保守治疗：扭伤或部分性断裂（深层）者。内侧副韧带的“孤立性”损伤：复合伤：石膏固定4－6周。手术修补：完全性断裂者。合并半月板损伤或前交叉韧带损伤者。内侧副韧带损伤第84页,共174页，2024年2月25日，星期天外侧副韧带损伤内翻暴力：单独损伤少见。可合并髂胫束、腓总神经损伤。外侧副韧带断裂者，应立即手术修补。第85页,共174页，2024年2月25日，星期天副韧带紧张试验副韧带损伤第86页,共174页，2024年2月25日，星期天侧副韧带损伤

InjuryofTheCollateralLigaments影像学表现MRI上正常副韧带在任何序列均为低信号检查多采用冠状面和横轴面检查侧副韧带损伤MRI上表现为韧带内长T2高信号完全断裂表现为韧带连续性中断或韧带增粗、肿胀、韧带内弥漫性高信号第87页,共174页，2024年2月25日，星期天侧副韧带损伤MRI

第88页,共174页，2024年2月25日，星期天侧副韧带损伤MRI

第89页,共174页，2024年2月25日，星期天侧副韧带损伤MRI

第90页,共174页，2024年2月25日，星期天侧副韧带损伤MRI

第91页,共174页，2024年2月25日，星期天侧副韧带损伤MRI

第92页,共174页，2024年2月25日，星期天半月板的营养边缘与关节囊相连处、前后角附着处，深入10-30%中央2/3无血供，营养来自关节液第93页,共174页，2024年2月25日，星期天半月板的解剖特点半月板为半月形的纤维软骨盘，切面呈三角形。上凹下平。表面覆以薄层纤维软骨，内部为混有大量弹性纤维的致密胶原纤维。环周纤维的约束作用（桶箍作用）。第94页,共174页，2024年2月25日，星期天半月板的矛盾运动在膝关节屈伸运动时，半月板固定于胫骨上，并随其一同在股骨上运动，伸直时向前移动，屈曲时向后移动；在膝关节旋转运动时，半月板固定于股骨上，并随其一同在胫骨上运动,一侧向前移动，一侧向后移动。膝关节同时作屈曲旋转运动时？当有暴力发生时？经常重复同一动作时？第95页,共174页，2024年2月25日，星期天半月板的功能减震缓冲作用充填作用，稳定关节滚珠的作用，使关节易于伸屈旋转分布滑液和润滑关节第96页,共174页，2024年2月25日，星期天半月板撕裂

(tearofmeniscus)损伤机理:损伤动作加上解剖弱点（矛盾运动、内侧半月板后角）。非接触性暴力：运动中加速或减速时变换运动方向时、跳跃落地时…接触性暴力：外翻、内翻、过伸位加上旋转过劳伤（overuseinjury)。研磨力量是导致半月板撕裂的主要原因。第97页,共174页，2024年2月25日，星期天半月板损伤常见损伤动作屈膝加旋转动作：篮球、足球、体操、举重、冰雪项目。第98页,共174页，2024年2月25日，星期天第99页,共174页，2024年2月25日，星期天撕裂类型斜裂纵裂层裂桶柄样裂横裂第100页,共174页，2024年2月25日，星期天半月板损伤症状疼痛Pain关节积液Swelling交锁Locking打软腿Givingway响声Click病史的重要性第101页,共174页，2024年2月25日，星期天半月板损伤体征关节积液、股四头肌萎缩关节间隙凸、压痛、挤压痛K.S征关节屈伸范围受限制；过伸痛、过屈痛摇摆试验麦氏征Apleytest、鸭步试验第102页,共174页，2024年2月25日，星期天半月板弹响试验第103页,共174页，2024年2月25日，星期天半月板损伤辅助检查关节造影：有创治疗，性价比MRI(90-98%accuracy)超声波关节镜检查：金标准第104页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节半月板病变半月板病变包括撕裂、变性、盘状和囊肿，是膝关节最为好发的病变之一X线和CT诊断须引入造影剂至关节腔内以勾勒半月板结构，其诊断准确率很大程度仰赖于造影质量膝关节MRI检查最早应用于半月板撕裂的诊断，已体现出很高的使用价值并广泛为临床接受

第105页,共174页，2024年2月25日，星期天半月板变性和撕裂表现

正常半月板呈均匀的低信号结构半月板变性和撕裂时，变性和撕裂部位T1WI和PD

像信号升高，T2WI像的信号则有所减低或无改变半月板内MRI高信号影的大小、形态以及是否延及半月板上下缘等各种变化类型与半月板病理改变密切相关第106页,共174页，2024年2月25日，星期天三级半月板病变的MRI和病理表现分级MRI表现病理表现Ⅰ级半月板内局限性信号升高局限性早期黏液样变性Ⅱ级板内出现水平的略高信号线，黏液样变性范围较Ⅰ级大，可从半月板的囊缘直达游离虽无明显的肉眼可见的裂

缘，但不影响到关节缘隙，显微镜下见纤维断裂。Ⅲ级板内略高信号线累及半月板纤维软骨撕裂的关节缘第107页,共174页，2024年2月25日，星期天Ⅰ级改变

半月板Ⅰ级改变。矢状面T1WI（图A）示半月板内局限性轻微信号升高，T2WI像（图B）未见信号改变。第108页,共174页，2024年2月25日，星期天Ⅱ级改变半月板Ⅱ级信号改变。矢状面T1WI（图A）见横行略高信号线，由半月板囊缘向游离源延伸至囊缘，T2WI（图B）则未见信号升高。

第109页,共174页，2024年2月25日，星期天半月板Ⅲ级信号改变。矢状面T1WI（图A）、PD（图B）和T2WI（图C）均显示内侧半月板内信号升高，其PD像清晰显示高信号线由半月板囊缘延伸下关节缘。Ⅲ级改变第110页,共174页，2024年2月25日，星期天半月板纵向水平撕裂

内侧半月板后角水平状撕裂第111页,共174页，2024年2月25日，星期天纵向水平撕裂外侧半月板前角水平状撕裂第112页,共174页，2024年2月25日，星期天纵向垂直撕裂

内侧半月板体部后角垂直撕裂第113页,共174页，2024年2月25日，星期天外侧半月板环状垂直撕裂，倾向桶柄状。矢状面T2*（图A）和关节腔Gd-DTPA造影T1WI(图B）揭示半月板分割成三段桶柄状撕裂第114页,共174页，2024年2月25日，星期天盘状半月板大小

冠状面像上盘状半月板中部宽度显著增宽，与同侧胫骨关节面宽度的比率（板/胫比率）超过50%。板/胫比率在51%-75%间为小盘状半月板，大于75%的为大盘状半月板。第115页,共174页，2024年2月25日，星期天小盘状半月板矢状面（图A）见外侧半月板环较小，游离缘增厚，横断面（图B）示外侧半月板环较小。第116页,共174页，2024年2月25日，星期天大盘状半月板覆盖75%以上的一侧胫骨平台

大盘状半月板第117页,共174页，2024年2月25日，星期天盘状半月板形态

盘状半月板形态分为契形和厚板形，前者半月板的游离缘渐变薄，后者半月板的游离缘和囊缘的厚度相近。第118页,共174页，2024年2月25日，星期天厚板型盘状半月板第119页,共174页，2024年2月25日，星期天契形盘状半月板第120页,共174页，2024年2月25日，星期天盘状半月板伴变性外侧盘状半月板伴前角变性。外侧厚板型盘状半月板显示前角信号升高，但未延及上下关节面。第121页,共174页，2024年2月25日，星期天半月板联合损伤损伤暴力大时往往合并以下损伤：韧带断裂：侧副韧带、交叉韧带等髌骨脱位关节软骨损伤第122页,共174页，2024年2月25日，星期天半月板损伤鉴别诊断交叉韧带损伤侧副韧带损伤关节游离体关节软骨损伤关节慢性滑膜炎第123页,共174页，2024年2月25日，星期天半月板损伤治疗急性期：抽出积血，棉花腿加压包扎2-3周，减少炎症反应，边缘分离的可愈合；交锁明显，早期关节镜手术。慢性期：症状不明显的，不影响训练的保守治疗；症状明显的，交锁的手术治疗。肌肉力量的练习尤为重要。第124页,共174页，2024年2月25日，星期天半月板损伤手术治疗切开手术：半月板切除术（能解除损伤半月板引起的症状，但长期效果不佳，引起退行性骨关节炎；杨晨）。动物实验表明退行性骨关节炎的轻重程度与半月板切除的多少相关。关节镜手术：半月板完全切除术半月板修整术半月板缝合术半月板移植术第125页,共174页，2024年2月25日，星期天半月板切除对关节的影响对关节负重的影响（能承担膝关节40-70%负荷）研究1：关节接触面积的变化6cm22cm2，关节承重增加300%。研究2：半月板不同切除程度对关节承重的影响，关节接触面积减小10%，承重增加67%；减小75%，承重增加236%。而半月板修补缝合后，承重仅有4-13%的变化。对关节稳定性的影响

限制胫骨前移的次要因素，前交叉韧带损伤后，内侧半月板切除，胫骨前移增加（伸直位18%，屈膝位58%）。尽可能只去除半月板的不稳定的部分第126页,共174页，2024年2月25日，星期天半月板切除后的再生动物实验：兔4天后，滑膜长出的纤维组织填充缺损，3周形成新的半月板。人的新生半月板：关节镜复查时发现，10周-12周可出现，再生半月板的质量与正常的无法相比。周围滑膜组织必须保持，否则不可能发生再生。第127页,共174页，2024年2月25日，星期天第128页,共174页，2024年2月25日，星期天缝合修整

关节镜手术第129页,共174页，2024年2月25日，星期天关节镜手术

第130页,共174页，2024年2月25日，星期天半月板块取出第131页,共174页，2024年2月25日，星期天半月板咬碎取出第132页,共174页，2024年2月25日，星期天第133页,共174页，2024年2月25日，星期天感染Infection*可发生于任何年龄

*多见于免疫系统功能减弱者：癌症、糖尿病、酒精中毒、AIDS、类固醇治疗者等

*无损伤史

*疼痛、肿胀、皮温升高、明显压痛，即使轻微的活动也能引起剧烈的疼痛

*关节穿刺

–浑浊的关节液

–WBC>50000/mm（50109L），多形核细胞>75％

–蛋白质>3g/dL（30g/L）

–葡萄糖<50％血糖浓度

–细菌培养（＋）：金葡菌常见

*血象

–WBC升高，多形核细胞增加（核左移）

–ESR加快（>50mm/hr）

–

CRP升高第134页,共174页，2024年2月25日，星期天骨关节炎Osteoarthritis*常见（>50岁）

*膝关节痛

–早期：活动开始时痛、剧院征、上下楼梯时痛、下蹲起立时痛，休息能缓解

–中后期：负重痛、行走痛、夜间痛

*短时晨僵（<20分钟），活动后消失

*可有滑膜炎急性发作

*关节间隙压痛

*活动度减少

*关节摩擦音

*轻～中度关节积液

*X线摄片：负重位前后位、侧位和髌股关节切线位第135页,共174页，2024年2月25日，星期天结晶引起的炎症性关节病*急性炎症表现，无外伤史

*红、肿、热、痛、活动受限

*痛风：尿酸钠结晶；假痛风：焦磷酸钙结晶

*关节穿刺

–澄清或轻度浑浊的关节液

–WBC2000～75000/mm

–蛋白质>32g/dL（320g/L）

–葡萄糖75％血糖浓度

–偏振光显微镜

*痛风－双折射阴性的针状结晶

*假痛风－双折射阳性的菱形结晶

第136页,共174页，2024年2月25日，星期天特发性骨坏死*较高龄者（>55岁）

*大部分无诱因，突然发生膝关节剧痛

*夜间痛明显

*关节内注射糖皮质激素无效

*股骨髁关节面上有压痛

*活动度影响不显著

*X线摄片显示股骨内髁骨缺损及透亮层。

第137页,共174页，2024年2月25日，星期天隐神经卡压*膝关节后内侧缝匠肌的后方有压痛点

*小腿、足内侧部感觉减退

*卡压点Tinnel征

隐神经：股神经（L2～L4）分支，发2支，髌下支分布髌前面皮肤，小腿内侧分支分布小腿内面和足内侧缘皮肤。第138页,共174页，2024年2月25日，星期天近侧胫腓关节不稳定症

*好发于青春期女性

*不固定的膝关节痛及腓总神经麻痹症状

*下蹲时小腿麻木

*部分为腓骨头习惯性脱位

*膝外侧无力，打软，有弹响

“少女膝”Girl’sKnee

*多发性、游走性，膝关节最多见

*没有器质性病变

*无运动损伤、无髌骨不稳定

*鹅足部、内侧关节间隙有压痛

*大多双侧

*可自行消失

*有人认为与内分泌因素有关

*有些误诊为半月板损伤或髌骨软骨软化症而做手术，但术后症状依旧

第139页,共174页，2024年2月25日，星期天腘窝囊肿*常见

*腘窝部的不适或轻度疼痛

*腘窝饱满或扪及囊性肿块，没有压痛或轻度压痛

*活动度多不受影响

*多起于膝关节后内侧腓肠肌半膜肌滑囊或腓肠肌内侧头附近

*B超、CT、MRI第140页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节滑膜炎的病因一、老年人患滑膜炎多继发于骨性关节炎，主要是因软骨退变与骨质增生产生的机械性生物化学刺激，引发关节滑膜水肿渗出和积液等。二、青壮年人患滑膜炎多因急性创伤与慢性损伤所致，多有急性外伤史，加上风、寒、湿邪侵袭，可使膝关节逐渐出现肿胀和功能障碍者，则形成慢性膝关节滑膜炎。三、感染，其中常见的是滑膜结核和类风湿性关节炎，第141页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节滑膜炎的表现在青壮年人多有急性膝关节外伤史，伤后膝关节开始发生轻度水肿、疼痛、活动受限及跛行。检查发现膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，肌萎缩，关节周围可有局限性压痛点，浮髌试验阳性。第142页,共174页，2024年2月25日，星期天浮髌试验第143页,共174页，2024年2月25日，星期天滑膜炎治疗方法（一）1.推拿疗法；点压六穴；推按大腿；按压膝部；足腿导引；理疗：例如：微波治疗第144页,共174页，2024年2月25日，星期天滑膜炎治疗方法（二）2.穿刺疗法：关节积液较多、张力大时，可进行关节穿刺，将积液和积血完全抽净，并向关节腔注射透明质酸钠，它是关节滑液的主要成分。

注射透明质酸钠有以下作用：覆盖关节软骨表面，可以保护关节软骨，防止或延缓进一步退变；保护关节滑膜、清除致痛物质，有明显减轻疼痛的作用；改善关节的挛缩状态，增加关节的活动度；对退变关节的滑液有改善作用。第145页,共174页，2024年2月25日，星期天滑膜炎治疗方法（三）3.药物治疗：急性期滑膜损伤，瘀血积滞，治以散瘀生新消肿为主，三七粉等口服。慢性水湿稽留，肌筋弛弱，治以祛风燥湿、强壮肌筋，内服羌活胜湿汤加减，外贴狗皮膏；若寒邪较盛，亦可散寒祛风除湿，方用乌头汤。

第146页,共174页，2024年2月25日，星期天滑膜炎治疗方法（四）4.固定与功能锻炼：早期应卧床休息，抬高患肢，可用弹力绷带加压包扎，并禁止负重。治疗期间可作股四头肌舒缩活动锻炼，后期应加强膝关节的屈伸锻炼，这对消除关节积液，防止股四头肌萎缩，预防滑膜炎反复发作，恢复膝关节伸屈功能，有着积极作用。

第147页,共174页，2024年2月25日，星期天滑膜炎治疗方法（五）1、关节腔穿刺，用生理盐水反复多次冲洗病变关节腔，以清除关节腔内滑膜、软骨磨损脱落的碎屑以及炎症介质，快速改善内环境，清除滑膜炎症反应，经临床证明，此方法治疗滑膜炎有特效。第148页,共174页，2024年2月25日，星期天滑膜炎治疗方法（五）2.通过在关节周围和关节腔内注入浓度为20—80ug/ml臭氧10--40毫升，消除滑膜的炎症和渗出。关节腔内臭氧注射疗法能够在6-24小时内消除关节肿胀，缓解关节疼痛，达到治疗骨性关节炎，恢复关节功能的目的。是目前治疗关节炎的唯一最佳治疗方案，克服了关节腔药物注射易反弹的难题。第149页,共174页，2024年2月25日，星期天滑膜炎治疗方法（五）3.根据病情可酌情配合药物同时注射，向关节腔内给予适当补充机体内生理需要物质的透明质酸钠，增加其润滑和抵抗机械力作用的生物学功能。第150页,共174页，2024年2月25日，星期天滑膜炎的预防

1.避免长期剧烈运动。2适当进行体育锻炼。3及时治疗关节的损伤。4合理膳食，减轻体重。第151页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节置换第152页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节置换术手术适应症退行性骨关节炎（OA