肿瘤的多学科治疗

肿瘤多学科综合治疗上海交通大学附属第一人民医院肿瘤中心上海交通大学胰腺癌诊治中心上海市胰腺疾病重点实验室王理伟1精品ppt·实用借鉴第一页，共五十六页。2精品ppt·实用借鉴第二页，共五十六页。GlobalCancerStatistics2012世界估计新发肿瘤病例3精品ppt·实用借鉴第三页，共五十六页。4精品ppt·实用借鉴第四页，共五十六页。2005年5月13-17日美国临床肿瘤协会（ASCO）年会在奥兰多召开。全世界25，000多名肿瘤学家及相关专业的专家出席了会议,主要议题－－肿瘤多学科综合治疗和分子药物靶向治疗2006年6月2－7日美国临床肿瘤协会（ASCO）主题—提高病人的生活质量、多个分子靶向药物联合及多靶点分子药物的应用2006年8月12－15日我们主办了“肿瘤多学科综合治疗暨首届肿瘤靶向治疗东方国际论坛”

2008年5月31日－6月3日ASCO大会主题《OneCommunity,InnovatingPatientCare》5精品ppt·实用借鉴第五页，共五十六页。

“Iwantthecountrythateliminatedpolioandmappedthehumangenometoleadaneweraofmedicine — onethatdeliverstherighttreatmentattherighttime.Insomepatientswithcysticfibrosis,thisapproachhasreversedadiseaseoncethoughtunstoppable.Tonight,I’mlaunchinganewPrecisionMedicineInitiativetobringusclosertocuringdiseaseslikecanceranddiabetes — andtogiveallofusaccesstothepersonalizedinformationweneedtokeepourselvesandourfamilieshealthier.”Jan.20,2015精准医疗更需要多学科综合诊治6精品ppt·实用借鉴第六页，共五十六页。WHO认为肿瘤1/3可以预防1/3通过早期发现早期诊断早期治疗治愈1/3目前治疗困难需要采用姑息性治疗WHO将肿瘤的病因预防早期发现和早期诊断根治性综合治疗控制癌症疼痛和姑息治疗列为世界范围内解决肿瘤问题的四个重点，建议通过各种可能的途径最大限度地应用已有的条件开展合理的治疗7精品ppt·实用借鉴第七页，共五十六页。PPT内容概述肿瘤多学科综合治疗。精品ppt·实用借鉴。2008年5月31日－6月3日ASCO大会主题。1/3通过早期发现早期诊断早期治疗治愈。早期发现和早期诊断。外科（一般外科或肿瘤科）。内科肿瘤学家/儿科肿瘤学家。局部和播散哪一个是主要矛盾(如皮肤癌和SCLC)。2014.1.10CT定位下经皮肺穿活检病理：肺腺癌。2014.2.24靶向治疗：特罗凯150mgqd口服左肺门肿块明显缩小，2014.3.24疗效评价PR。放射治疗:根治性放疗、姑息性放疗等。化学治疗:根治性化疗、姑息性化疗----一级动力学。——其结果影响了病人的治愈率和生存质量。手术+化疗+BRM。化疗+放疗+BRM。化疗+放疗+手术。化疗+手术+放疗(III)+内分泌治疗。在术中直视下或术中B超引导下植入粒子。需保留重要功能性组织或手术将累及重要脏器的肿瘤。冷极射频——RFA最高水平的技术。部分良性肿瘤：如子宫肌瘤等孤立可数的实体瘤癌等第八页，共五十六页。综合治疗组的组成

一个理想的肿瘤综合治疗组需要很多学科的介入，包括诊断、病理、临床医生和护士以及康复部门等其他专业人员护士（肿瘤学或一般）社会工作者营养师心理学家药师职业病/物理治疗语言治疗非肿瘤学医生病理学家内科学家/家庭医生精神病学家临床肿瘤医生外科（一般外科或肿瘤科）内科肿瘤学家/儿科肿瘤学家放射肿瘤学家1239精品ppt·实用借鉴第九页，共五十六页。概念根据病人的身心状况，肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（分期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量。10精品ppt·实用借鉴第十页，共五十六页。原则:明确目的病人机体状况与肿瘤负荷之间的比例局部和播散哪一个是主要矛盾(如皮肤癌和SCLC)肿瘤的病理类型、分化程度、受体情况和基因表达情况等治疗给病人带来的益处和负担.(小手术加放化疗逐渐代替根治手术)

合理安排根据以上情况制定合理化、个性化的综合治疗方案---需要多学科的医生充分讨论11精品ppt·实用借鉴第十一页，共五十六页。Case现病史患者，男，64岁，2013.12因“咳嗽、痰中带血1月”就诊PET-CT（我院）：左肺门肿块，伴肺门、肝、骨多发转移2014.1.10CT定位下经皮肺穿活检病理：肺腺癌2014.1.12GP方案一线化疗*2周期，具体：吉西他滨1.6d1、8+顺铂120mgd1，每3周2014.2.23疾病进展，疗效评价PD（出现颈椎转移伴颈背痛及上肢放射痛）

12精品ppt·实用借鉴第十二页，共五十六页。Case化疗后进展行颈椎放疗2014.2.24靶向治疗：特罗凯150mgqd口服左肺门肿块明显缩小，2014.3.24疗效评价PR13精品ppt·实用借鉴第十三页，共五十六页。Case2014.2.24靶向治疗：特罗凯150mgqd口服，肝右叶转移瘤明显缩小

14精品ppt·实用借鉴第十四页，共五十六页。治疗方法手术治疗:局部切除术、根治切除术、扩大根治切除术、姑息切除术放射治疗:根治性放疗、姑息性放疗等。化学治疗:根治性化疗、姑息性化疗----一级动力学生物治疗:分子靶向药物、基因治疗、免疫治疗---0级动力学微创治疗:冷凝射频技术、放射性粒子计划和植入系统、氩氦刀等辅助治疗:中医中药治疗、热疗、超声聚焦治疗、聚焦超技术、同位素治疗等15精品ppt·实用借鉴第十五页，共五十六页。国内在肿瘤临床诊断、治疗存在的共性问题

受限国内传统分科体制，肿瘤病人的诊断和治疗取决于当时首诊的专科医师的业务和特长首诊医生缺乏肿瘤学专门训练,对各种肿瘤的规范化治疗和新的治疗理念认识不足，治疗上不够科学临床治疗上缺乏多学科合作，病人未能得到综合的以及个性化的治疗——其结果影响了病人的治愈率和生存质量

16精品ppt·实用借鉴第十六页，共五十六页。手术+化疗+放疗手术+化疗手术大肠癌化放疗+手术+化放疗+/-BRM手术+化疗手术胃癌化疗+手术+放疗手术+放疗手术食管癌化疗+手术+放疗手术+化疗+BRM手术膀胱癌化疗+手术+化疗手术+化疗手术卵巢癌化疗+手术+放疗手术+放疗+化疗手术头颈部肿瘤化疗+放疗+BRM化疗+放疗放疗或化疗恶性淋巴瘤化疗+手术+化疗(IIIA期)手术+放疗+化疗手术或放疗非小细胞肺癌化疗+放疗+手术手术或放疗小细胞肺癌化疗+手术+放疗(III)+内分泌治疗小手术放疗+抗雌激(I)根治术+化疗+放疗(II)根治术(I,II期)乳腺癌2000年以后的新趋势2000年的常规治疗1960年常规治疗

肿瘤化疗+放疗+手术+BRM肿瘤治疗的进展17精品ppt·实用借鉴第十七页，共五十六页。肿瘤传统外科(15-25%)如何提高根治手术率？如何降低残留率？如何抑制局部复发？如何阻止术中转移？如何抗远处转移？探索手术后综合治疗，局部与整体治疗

A.辅助治疗方案的选择及应用时机

B.微小，残余，转移，复发病灶的诊治18精品ppt·实用借鉴第十八页，共五十六页。肿瘤外科的新动向(70-80%)肿瘤细胞外科冷冻外科肿瘤免疫外科射频外科肿瘤分子外科超声外科肿瘤显微外科激光外科肿瘤微创外科机器人外科19精品ppt·实用借鉴第十九页，共五十六页。术中自动导航20精品ppt·实用借鉴第二十页，共五十六页。影像技术进入手术室用于适时手术导航21精品ppt·实用借鉴第二十一页，共五十六页。肿瘤微创、无创治疗技术射频冷冻氩氦刀放射性粒子组织间植入术（体内伽马刀）B超刀热疗激光免疫治疗系统纳米刀22精品ppt·实用借鉴第二十二页，共五十六页。放射性粒子组织间植入术（体内伽马刀）23精品ppt·实用借鉴第二十三页，共五十六页。①初级适形：形态②中级适形：运动③高级适形：时间

适形良好的可重复性①初级调强：肿瘤组织学类型②中级调强：组织结构③高级调强：治疗反映

调强体内伽玛刀原理（1）粒子成为肿瘤的一部分，不受呼吸和病变移动的影响，实现了真正意义的跟靶

跟靶24精品ppt·实用借鉴第二十四页，共五十六页。体内伽玛刀原理（2）短暂性治疗——持续性治疗预防局部复发持续性治疗阻断血管形成治疗放/化疗抗拒的患者持续作用细胞各个增殖周期促进乏氧细胞再氧化阻断细胞再修复基本条件常用粒子：198Au、103Pd、125ITPS计划：确定靶区、中心平面、剂量植入方法B超导向下穿刺植入在术中直视下或术中B超引导下植入粒子25精品ppt·实用借鉴第二十五页，共五十六页。体内伽玛刀适应证未经治疗的原发肿瘤中晚期无法行手术治疗的患者需保留重要功能性组织或手术将累及重要脏器的肿瘤转移性肿瘤病灶或术后孤立性肿瘤转移灶失去手术价值者对放疗敏感的病例26精品ppt·实用借鉴第二十六页，共五十六页。1月后男，64岁肝癌术后1年复发27精品ppt·实用借鉴第二十七页，共五十六页。28精品ppt·实用借鉴第二十八页，共五十六页。2月后肺癌胸壁转移29精品ppt·实用借鉴第二十九页，共五十六页。射频消融(Radiofrequencyablation,RFA)冷极射频——RFA最高水平的技术射频电极设计治疗范围优缺点时间第一代：单束电极单极射频消融0.8－1.6cm治疗范围小第二代：多弹头多极射频消融3.0－4.0cm治疗范围大，但易炭化，损伤大、出血多

第三代：单束电极、冷循环、冷极射频3.0－4.0cm治疗范围大、无炭化、损伤小、出血少10分钟－－30精品ppt·实用借鉴第三十页，共五十六页。穿刺探头发出高频率射频波激发组织细胞产生等离子震荡产生热量，达到80～100℃，有效杀死肿瘤组织周围血管组织凝固形成反应带，阻止供血和转移原理多个病灶：如肝癌、肺癌、乳腺癌宫颈癌、前列腺癌、鼻咽癌等部分良性肿瘤：如子宫肌瘤等孤立可数的实体瘤癌等某些位置不佳、手术难度大的肿瘤不愿或不能手术者适应证穿刺部位溃烂感染脏器功能衰竭的患者出凝血功能障碍禁忌证RFA31精品ppt·实用借鉴第三十一页，共五十六页。1月后男性，66岁原发性肝癌32精品ppt·实用借鉴第三十二页，共五十六页。2周后女性，71岁肺癌33精品ppt·实用借鉴第三十三页，共五十六页。体外高频热疗原理：高频透热：肿瘤细胞死亡，正常组织无损伤正常组织

肿瘤加热肿瘤组织的温度高于正常组织5－10℃肿瘤细胞死亡正常组织无损伤抑制DNA、RNA和蛋白的合成癌细胞增殖受到抑制癌细胞中溶酶体的活性升高，加速细胞死亡细胞糖酵解增加，引起乳酸增加增强正常细胞的免疫功能，促进癌细胞的死亡

非介入、无创伤、辅助放疗、化疗，增敏增效显著减轻癌痛34精品ppt·实用借鉴第三十四页，共五十六页。左肺癌，男，55岁治疗后1个月CT治疗后6个月CT治疗前CT35精品ppt·实用借鉴第三十五页，共五十六页。纳米刀-不可逆电穿孔，是基于分子生物学电转染技术发展出来的纳米刀可在不破坏正常组织结构前提下消融肿瘤，可保护重要的血管神经纳米刀36精品ppt·实用借鉴第三十六页，共五十六页。纳米刀的工作原理是什么？消融探针释放微秒级高压脉冲击破肿瘤细胞膜形成纳米级不可逆电穿孔完整细胞膜破坏细胞膜肿瘤细胞凋亡健康细胞替代？为何纳米刀可以击穿肿瘤细胞的细胞膜，却可以不伤害血管和神经？因为这些组织中含有更多胶原的结缔组织和弹性纤维，其细胞膜缺少产生不可逆电穿孔的Lipidbilayer，因此在进行纳米刀治疗的时候，不会伤及血管和神经。免疫胞吞噬碎片肿瘤微创手术与分子生物学技术的完美结合37精品ppt·实用借鉴第三十七页，共五十六页。纳米刀可以解决的问题纳米刀可在不破坏正常组织结构前提下消融肿瘤血管神经胆囊胆管胰管输尿管组织结构未被破坏由于纳米刀治疗不会破坏血管、神经等重要的组织结构，因此对于局部晚期胰腺癌有其独特的优势纳米刀治疗后的组织38精品ppt·实用借鉴第三十八页，共五十六页。沪上首例“纳米刀”治疗胰腺癌——上海交通大学附属第一人民医院肿瘤中心完成39精品ppt·实用借鉴第三十九页，共五十六页。肿瘤微创、无创治疗的临床进展促进了肿瘤外科的进展促进了肿瘤微创外科技术进展提高中晚期肿瘤综合治疗效果40精品ppt·实用借鉴第四十页，共五十六页。靶向放疗技术分类立体定向放射外科（γ-刀、X-刀）三维适形放射治疗调强放射治疗质子和重粒子放射治疗粒子植入内放疗等生物适形调强肿瘤功能显像细胞显像分子显像41精品ppt·实用借鉴第四十一页，共五十六页。靶向放疗（TargetedRadiotherapy）以肿瘤细胞,影响肿瘤细胞增殖的相关因子为攻击靶区电离辐射线高度聚集到靶区实现有效控制肿瘤，减少周围正常组织损伤真靶区＝肉眼肿瘤(GTV)＋浸润范围(CTV)

内靶区＝呼吸动度或脏器移动的范围(ITV)

计划靶区＝真靶区＋内靶区＋系统误差(PTV)

治疗靶区＝处方剂量所覆盖的范围(TTV)GTVCTV(0.5-1.0cm)ITV(0.5-1.5cm)GTVPTV(0.5-1.0cm)TTV42精品ppt·实用借鉴第四十二页，共五十六页。分子靶向治疗（MolecularTargetedTherapy）Targetedanticancertherapiesusingantibody(抗体）Selectedtargetedanticancerusingsmallmolecules（小分子物质）药物分类antibody(抗体）smallmolecules（小分子物质）43精品ppt·实用借鉴第四十三页，共五十六页。信号传导至细胞核细胞核接合部酪氨酸激酶活性部分细胞浆细胞膜生长因子癌基因活化细胞分裂HER2受体跨膜二聚体的信号传导途径与HER2过度表达1=­

基因拷贝数2=­

mRNA

转录3=­细胞表面受体蛋白表达4=­细胞外受体功能域释放A=HER2DNAB=HER2mRNAC=HER2receptorprotein正常扩增/过度表达细胞核细胞质细胞膜1234CBA44精品ppt·实用借鉴第四十四页，共五十六页。如何筛选适合赫赛汀®治疗的患者？FISH3+0/1+2+IHCFISH重新检测-+赫赛汀®

治疗赫赛汀®

治疗-+赫赛汀®

治疗IHC:免疫组织化学FISH：荧光原位杂交肿瘤标本（石蜡包埋）HER2阳性的乳腺癌患者的生存率降低！中位生存期HER2阳性

3年HER2阴性 6–7年45精品ppt·实用借鉴第四十五页，共五十六页。大约25-30%的乳腺癌患者有HER2基因的扩增所致HER2受体的过度表达HER2阳性状态与肿瘤的预后差﹑无疾病生存期和总生存期短相关，是肿瘤复发和总生存期长短的独立预后因素。HER2阳性状态能预示肿瘤对治疗的反应情况赫赛汀是针对HER2受体的人源化单克隆抗体，为HER2阳性的病人提供了靶向性治疗46精品ppt·实用借鉴第四十六页，共五十六页。利用临床参数选择易瑞沙作为一线治疗的病人高龄晚期病人行为状态积分差的病人支气管肺泡癌病人(BAC)有脑转移者非吸烟腺癌/女性腺癌/亚洲人腺癌47精品ppt·实用借鉴第四十七页，共五十六页。女性，45岁,原发性周围型结节型细支气管肺泡癌,EGFR(+)TP方案Iressa治疗前Iressa治疗后2005-8-25TP×4次2005-3-232005-7-25Iressa48精品ppt·实用借鉴第四十八页，共五十六页。根据EGFR突变情况选择病人根据EGFR突变情况选择病人的优势强烈预示有效降低间质性肺炎的风险EGFR突变的不足无标准的实验室检查方法组织的可利用程度>10%的亚洲有服用者无此突变已知有2种以上的EGFR突变EGFR突变参与非吸烟者肺腺癌的病理发生过程下列人群中EGFR突变与肿瘤有效率更高亚洲人女性非吸烟者腺癌者EGFR突变用药总结49精品ppt·实用借鉴第四十九页，共五十六页。抗血管生成治疗药物AVASTIN（贝伐单抗，bevacizumab）——VEGF受体拮抗剂在2005年ASCO年会上已作为肠癌和非小细胞肺癌的一线治疗药物。SU5416,Thalidomide,Endostatin,AngiostatinSU11248（sunitinibmalate）ZD