洋地黄临床应用现状

洋地黄的临床应用现状

正确认识洋地黄的作用

（一）正性肌力作用

洋地黄应用后，心肌收缩力↑，其正性肌力作用是由于K+—Na+---ATP酶泵作用↓，使K+—Na+交换↓，而Na+---Ca++交换↑，---心肌细胞内Ca++↑.心肌收缩力↑↑。因此：a.

洋地黄中毒时，多出现室性早搏，主要是由于细胞内K+↓，因此要补K+。b洋地黄是要通过Ca++起作用，在Ca++低下的情况下，尽管使用洋地黄，但心衰均不能纠正或效果不佳。

c.

在低Ca++

的情况下，使用洋地黄，要补Ca++时，要注意以下4点：①有可靠的实验室结果证实：Ca++

低于正常值；②要相隔一定的时间：在使用西地兰后4---6小时，方可使用Ca++

剂；③使用Ca++

剂后2小时，方可使用洋地黄。④补充Ca++

剂不能补至血钙超过正常值。（一）正性肌力作用d.

Mg++在

K+—Na+---ATP酶中起活化作用，故镁可用于治疗洋地黄中毒。e.

洋地黄的剂量与其对心肌的作用呈线性关系：小剂量小作用，大剂量大作用。因此改变了过去洋地黄化和维持量的看法。目前以小剂量治疗，减少洋地黄的副作用。（一）、正性肌力作用(二)、负性传导及旁路兴奋作用

洋地黄有减慢心脏房室结的传导作用，洋地黄应用后，心脏房—室传导减慢，但旁路（浦氏纤维、希氏束）传导是加快的，因此，在Af+W-P-W时（即房纤+预激征），不能使用洋地黄，以免造成更严重的心律失常。

(三)负性心率作用①洋地黄使迷走N.的兴奋性↑，从而心率↓，并伴随之P—R间期延长，因此，使用洋地黄后，P—R间期延长属Ⅰ°A-VB，是洋地黄的作用，当出现Ⅱ°A-VB时属洋地黄中毒。②使用洋地黄后，心输出量↑----右心房压力↓----心率↓。(四)心脏自律性增加：

此作用属洋地黄的毒性作用，补充钾，可使其毒性作用↓。自律性↓。

(五)利尿作用：原理：①洋地黄使用后，心输出量↑---肾血流量↑---尿量↑。②洋地黄可直接作用于肾小管，使Na+

的重吸收↓---尿量↑。

二、

严格掌握适应症及禁忌症

原则：洋地黄适用于各种充血性心力衰竭及部分快速型的心律失常。但不同病因所至的心衰及心律失常，其疗效不一样。1、充血性心力衰竭：①收缩功能不全：占70%左右的心衰，包括：心肌炎、心肌病、心肌坏死等等，这类心衰的病人特点：其EF（射血分数）↓，心脏扩大，此时最适合使用洋地黄。（正常：EF=60%±9，表示在正常情况下，左心室收缩时有60%---69%的血射出）。

②舒张功能不全：约占心衰中的30%，包括冠心病、心肌硬化、高血压性心、特发性肥厚性心肌病等。这类心衰使用洋地黄无效，有时反而有害，此类心衰应使用β-受体阻滞剂。如：康可、培他乐克之类。此类心衰（舒张功能不全）的特点：心脏不大，EF正常（射血分数正常），由于病人以心肌硬化为主，致使心脏舒张末压↑，此时肺部所出现的罗音，不是心肌收缩力↓，而是心肌运动不协调。2、

冠心病：在冠心病+AMI时，原则上24小时内不使用洋地黄，因为使用洋地黄有以下四个潜在的危险：①心梗后，心肌严重缺血，心肌对洋地黄的敏感性↑，易至洋地黄中毒；②心梗头24小时内，坏死心肌组织释放K+，使心肌细胞内K+浓度↓，此时使用洋地黄，易致室性心律失常；③心梗后，冠状A、外周小A收缩，使心脏后负荷↑，此时使用强心药，会使心肌缺血加重；④使用洋地黄后，梗死部位的心肌会出现矛盾运动，使心输出量↓，过于强烈的心肌收缩，甚至会造成心脏破裂的危险。*当有以下两种情况时，AMI后24小时内，仍可考虑使用洋地黄：①确实有充血性心衰、肺水肿，经用血管扩张剂、利尿剂均无效，可使用洋地黄；②出现快速型心律失常，如Af、AF（即出现泵衰性心律失常）。此时可使用洋地黄，但洋地黄的用量要小，用1/2---2/3的剂量。3、高血压性心脏病：

高血压+心衰：此类心衰是由于舒张功能不全引起，故应在减轻心脏后负荷、血压↓后，心衰仍未能纠正时，才可使用洋地黄。（例如可先用硝酸甘油、硝普钠、悦宁定等）4、

心瓣膜病：①二尖瓣狭窄+心衰：

此类心衰属左房衰竭，由于通过二尖瓣进入左室的血液受阻--→左房压力↑--→肺毛压↑--→肺水肿、其根本解决的方法，是二尖瓣分离术，在未作手术前如发生心衰，可使用洋地黄，但剂量要小，因大量使用洋地黄后，右心室收缩力增强，进入肺部的血↑--→咯血--→甚至于发生肺水肿。此时的治疗，应使用吗啡、利尿剂、血管扩张剂；如仍无效，可加大镇静剂，然后作气管插管--→上人工呼吸机--→呼气未正压吸氧---→增加肺内压力，减轻肺水肿。但当一旦症状消失，应即停止正压吸氧，以免导致右室排血阻力↑---造成右心衰。②二尖瓣（或主A瓣）关闭不全+心衰：

此类心衰属左室衰竭，是左心室前负荷增高，洋地黄使用有效。但单用洋地黄效果不佳。治疗上应以：洋地黄+减轻后负荷药物--→使心排血量↑--→倒流↓--→心衰纠正。如上述处理疗效欠佳，则说明病人的瓣膜非换不可。

5、肺心病：有以下几点注意事项：①

肺心病+心力衰竭：其心力衰竭主要是右心后负荷过重，首先应控制肺部感及减轻右心后负荷，而不应首先使用洋地黄，在上述治疗无效时才使用洋地黄。②洋地黄应静脉给药，剂量应小，不能以心率的快慢，作为使用洋地黄的用量指标。③

肺心病的利尿剂使用：一般中度以上的浮肿才使用利尿剂，且剂量要小，以免过度利尿，血粘度↑、及低血K+。6、

心肌病：①充血性心肌病：此类为收缩功能↓，可使用洋地黄。②

肥厚性心肌病：此类属舒张功能不全，要与β-受体阻滞剂合用，洋地黄用量要小。③限制性心肌病：使用方法同上。7、心律失常：①Af、AF:是洋地黄的适应症，使用洋地黄可减慢心室率，起保护心室的作用，但洋地黄是不能使之转复为窦性心律的。同时在Af、AF出现血流动力学障碍时，应使用电复律。②

W-P-W+Af则不应首选洋地黄，应先用普卡因酰胺、异搏定、心律平、奎尼丁等。③

由于心衰引起的室速：可使用洋地黄，但应在使用利多卡因的基础上，如果利多卡因无效，可使用心律平、可达龙等。④Ⅲ°A-VB+心衰：一般禁用洋地黄，但由于此时病人心脏收缩力↓，心排血量减少，因此应提高心率后，再小心使用洋地黄。⑤阵发性室上速：（SPVT）首选异搏定，次选西地兰。年轻人可使用ATP。

洋地黄的禁忌症：

1、窦性心动过速、手术后的心动过速、低血K+引起的心动过速，是洋地黄的禁忌症。2、Ⅱ°以上的A-VB：原则上不用洋地黄，在查明原因，确属心衰，在提高