中山医保宣传课件(201603)大病医保

社会医疗保险知识讲解中山市社会保险基金管理局医疗保险科区燕红2024/4/31中山市社会医疗保险政策宣传内容提要一、我市医疗保险发展历程二、医疗保险概况三、就医管理四、大病医疗保险简介2024/4/32中山市社会医疗保险政策宣传一、我市医疗保险发展历程1999年3月—综合基本医疗保险2000年9月---住院基本医疗保险2003年9月---灵活就业人员参保办法2006年7月---城乡居民住院基本医疗保险2008年7月---城乡居民门诊基本医疗保险2010年6月---“三个办法”---中山市基本医疗保险办法、中山市补充医疗保险办法、中山市公务员补充医疗保险办法2014年7月---中山市大病医疗保险暂行办法2024/4/33中山市社会医疗保险政策宣传二、社会医疗保险概况2024/4/34中山市社会医疗保险政策宣传（一）医疗保险种类层次我市社会医疗保险实行多层次保障制度1、基本医疗保险（简称“基本”）

第一层次。只设统筹，不设医保个人账户。⑴本市所有用人单位职工必须参加（强制性）；⑵本市户籍城乡居民及非本市户籍在校大中专学生自愿参加；⑶参加我市社会医疗保险累计缴费满6个月以上的参保人，其在本市义务教育阶段非本市户籍已积分入学的子女可参加。（2015年底参保人数255万人）2、补充医疗保险（简称“补充”）

第二层次。统账结合。

必须在参加基本医疗保险的基础上，可以单位或家庭户的形式自行选择全员参加。（2015年底参保人数33万人）

2024/4/35中山市社会医疗保险政策宣传（一）医疗保险种类层次3、大病医疗保险（简称“大病”）

第三层次。已参加我市基本医疗保险的参保人。个人无需缴费，资金从基本、补充（公补）基金中一定比例划入大病基金账户。4、门诊基本医疗保险（简称“社区门诊”属门诊统筹）

重点解决参保人常见病、多发病、慢性病门诊医疗部分费用;就近社区就医为主，方便管理。暂为自愿参保。（2015年底参保人数128万人）2024/4/36中山市社会医疗保险政策宣传（二）医疗保险参保缴费缴费时间当月1～25日缴费，次月1日起享受医保待遇。缴费方式除用人单位职工退休可一次性，非本市户籍在校大中专学生按年缴费外，其他人员均按月缴费。缴费标准上年度全市职工月平均工资为缴费工资，缴费比例

①基本医疗保险为2.5%（单位2%+个人0.5%

城乡居民及其他人员个人1.5%+财政1%）

②补充医疗保险为10%（单位7%+个人3%）

③公务员补充医疗保险为18%（单位15%+个人3%）④门诊基本医疗保险为0.7%2024/4/37中山市社会医疗保险政策宣传（三）医疗保险相关待遇1、基本医疗保险

⑴住院：A、年度累计支付限额：连续参保缴费不满1年，为上年度全市职工年平均工资的2倍（2015社保年度58824元）；连续参保人缴费满1年（含1年）以上的，为上年度全市职工年平均工资的6倍（2015社保年度176472元）。B、起付额600-1200元。C、报销比例超起付额部分统筹支付比例78%-95%。⑵门诊：A、8个特定病种的门诊治疗每季度按三级医院住院费用结算,B、6种重性精神疾病纳入特定病种,不设起付额,报销比例80%-90%,年度累计支付限额为6000元。

⑶生育：12周以下流产

300元12周以上至28周以下阴道产1500元28周以上阴道产3000元剖宫产、28周以上多胎4000元a.符合计划生育政策的；b.连续参保缴费不满6个月的，不能享受生育医疗待遇；c.连续参保缴费满6个月不满12个月，按以上定额标准的30%支付；d.连续参保缴费满1年（含1年）以上的，按以上定额100%支付。

2024/4/38中山市社会医疗保险政策宣传（三）医疗保险相关待遇2、补充医疗保险

⑴基本医疗保险待遇

⑵

住院：A、连续参加补充医疗保险满1年（含1年）以上，社保年度内个人支付的医保费用累计超过3000元，由统筹基金支付90%。B、连续参加补充医疗保险缴费满1年不满2年、满2年不满3年、满3年以上的，年度累计支付限额分别为上年度全市职工年平均工资的6、8、10倍（2015社保年度分别为176472元、235296元、294120元）。

⑶

门诊：个人账户+21种特殊病种(年度支付限额:一类为6千元,二类为1万,三类为3.5万元)2024/4/39中山市社会医疗保险政策宣传（三）医疗保险相关待遇3、大病医疗保险

⑴基本医疗保险及连续缴纳补充医疗保险费不足1年的参保人因病住院，享受基本医疗保险住院医保待遇及特定病种门诊医疗费用报销待遇后，同一社保年度内个人支付的医保费用累计超过2万元以上部分，由大病医疗保险资金支付50%。参保人连续缴纳基本医疗保险费不满1年的，年度累计支付限额为上年度全市职工年平均工资的2倍(2015社保年度为58824元)；连续缴纳基本医疗保险费满1年以上的，年度累计支付限额为上年度全市职工年平均工资的4倍（2015社保年度为117648元)。⑵连续缴纳补充医疗保险费1年以上的参保人因病住院，享受基本医疗保险住院医保待遇、特定病种门诊医疗费用报销待遇及补充医疗保险住院医保待遇后，同一社保年度内个人支付的医保费用累计超过6000元以上部分，由大病医疗保险资金支付80%。参保人连续缴纳补充医疗保险费满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年以上的，年度累计支付限额分别为上年度全市职工年平均工资的6倍、8倍、10倍（2015社保年度分别为176472元、235296元、294120元）。

2024/4/310中山市社会医疗保险政策宣传（三）医疗保险相关待遇4.门诊基本医疗保险参保人每次就诊发生属报销范围内的门诊医疗费用，在村（社区）定点医疗机构就医的，门诊基本医疗保险基金支付80%，个人自付20%；在镇（区）级定点医疗机构就医的，门诊基本医疗保险基金支付20%，个人自付80%。参保人连续缴纳门诊基本医疗保险费不满1年的，门诊基本医疗保险年度累计支付限额为上年度全市职工年平均工资的0.03倍；连续缴纳门诊基本医疗保险费满1年以上（含1年）的，门诊基本医疗保险年度累计支付限额为上年度全市职工年平均工资的0.05倍。2024/4/311中山市社会医疗保险政策宣传（三）医疗保险相关待遇年度累计支付限额医保报销比例缴费年限＜1年缴费年限≥1年选定的社区卫生服务站定点镇区医院806元1344元80%20%5.门诊基本医疗保险

2024/4/312中山市社会医疗保险政策宣传三、就医管理2024/4/313中山市社会医疗保险政策宣传（一）市内定点医院就诊1.门诊：参保人在门诊就医时应出示本人社会保障卡，并用本人社会保障卡进行费用结算。2024/4/314中山市社会医疗保险政策宣传（一）市内定点医院就诊2.住院：⑴参保人因病住院，应凭本人社会保障卡或身份证办理入院登记手续；出院时凭本人社会保障卡进行费用结算。⑵如住院就医时因故未领取或遗失社会保障卡的，出院时先按定点医疗机构要求交足住院按金，暂不结算医疗费用，应及时申领社会保障卡，待领取社会保障卡后，再凭卡结算此次住院医疗费用。

2024/4/315中山市社会医疗保险政策宣传（一）市内定点医院就诊3.生育：⑴符合生育医疗费用报销办理条件且办理了有效的《中山市基本医疗保险生育医疗待遇申领人计划生育证明》，应凭本人社会保障卡或身份证办理入院登记手续；出院时凭本人社会保障卡进行费用结算。⑵如门诊就医或报销差额的，凭该《计生证明》（或中山市社会医疗保险住院费用结算单）、疾病证明书或出院小结、医疗收费收据、参保人及代办人有效身份证、参保人在中山市开户的六大银行通存通兑活期存折或有本人签名的借记卡到人社分局办理生育医疗报销待遇。2024/4/316中山市社会医疗保险政策宣传（一）市内定点医院就诊4.定点医院的管理市社保局与定点医院签订社会医疗保险服务协议书。定点医院工作人员应按医疗保险有关规定，为参保人提供良好的医疗服务，遵守诊疗常规等各项医疗规章制度，合理检查、合理治疗、合理用药、按规定收费；严格掌握入、出院及转院指征。

定点医院为参保人提供医疗服务时，使用自费药品、自费诊疗项目、超标准医疗服务设施时，应征得本人或家属同意并签字（急救除外）。否则，市社会保险经办机构或参保人可拒付相关费用。

2024/4/317中山市社会医疗保险政策宣传（二）特殊（定）病种管理1.病种范围⑴特定病种范围：A、①肾移植术后（限抗排斥治疗）②骨髓移植术后（限抗排斥治疗）③慢性肾功能衰竭尿毒症期（限长期透析治疗）④肝移植术后（限抗排斥治疗）⑤血友病⑥恶性肿瘤（放、化疗）⑦H7N9禽流感⑧艾滋病。待遇：限定范围内的门诊医疗费，按社会医疗保险规定的市内三级医院住院起付额标准及支付比例，视同住院待遇进行结算，每三个月为一结算周期。2024/4/318中山市社会医疗保险政策宣传（二）特殊（定）病种管理B、精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫病所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病纳入特定病种。不设起付额,按规定登记备案后发生符合医保支付范围的门诊医疗费用，在一、二级定点医院(含社区卫生服务中心)就医的，基本医疗保险基金支付90%、个人自付10%;在三级定点医院就医的，基本医疗保险基金支付80%、个人自付20%;年度累计支付限额为6000元。2024/4/319中山市社会医疗保险政策宣传（二）特殊（定）病种管理⑵特殊病种范围：一类：糖尿病、冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）、慢性阻塞性肺气肿并肺源性心脏病、帕金森氏综合征、精神分裂症、高血压病、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）、类风湿性关节炎、重症肌无力、癫痫、慢性心功能衰竭（心功能Ⅱ级以上）、再生障碍性贫血、多发性硬化、强直性脊柱炎。二类：肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭尿毒症期（非透析治疗）、各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型）、肾病综合征、珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）。三类：丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)待遇：个人支付门诊医保费用累计超1000元以上的部分，由统筹基金支付70%，年度累计支付限额一类为6000元、二类为10000元、三类为35000元。(公补由统筹基金支付90%)2024/4/320中山市社会医疗保险政策宣传（二）特殊（定）病种管理2.特殊(定)病种认定与登记⑴参保人到市内定点医疗机构的责任医生处填写《中山市社会医疗保险特定病种、特殊病种审核认定书》，医院医务科审核确认并加盖印章，备齐相关资料；⑵提交所需资料到医院医保部门登记（暂中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、中山市第二人民医院、中山市小榄人民医院、中山市陈星海医院及中山市黄圃人民医院可联网登记，重性精神疾病在市第三人民医院可联网登记）或社保局医保科前台审核；

⑶符合认定标准的，给予登记备案，发给《中山市补充医疗保险特殊病种门诊受理回执》、《中山市基本医疗保险特定病种门诊专用病历》或《中山市补充医疗保险丙肝（限聚乙二醇干扰素治疗）特殊病种门诊专用病历》或《中山市基本医疗保险重性精神病特定病种门诊专用病历》。⑷自核定之日起享受补充医疗保险特殊病种门诊统筹待遇或基本医疗保险特定病种门诊医疗费用报销待遇。2024/4/321中山市社会医疗保险政策宣传（三）市外就诊管理1.转院⑴转诊条件：①市内医疗机构无足够条件诊治及抢救的危重患者；②经本市三级医院检查会诊仍不能确诊的疑难疾病；③病情需要而市内医疗机构无设备或无技术进行的检查治疗项目。⑵转诊程序：①参保人因病需市外转诊的，应当由具有转院资格的定点医疗机构办理转院手续后，才能转往市外定点医疗机构就医；确因病情特殊需要转往市外非定点医疗机构的，应经市社会保险经办机构审批后才能转院。②参保人因患本市无抢救条件的特殊急、危重病，可经首诊医院医务科长或主管院长批准，转往市外定点医院。2024/4/322中山市社会医疗保险政策宣传（三）市外就诊管理(3)具有转院资格的定点医院：

中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、中山市第二人民医院、小榄人民医院、中山市第三人民医院（限精神疾病）、中山大学附属第五医院、江门市中心医院、江门市五邑中医院。2024/4/323中山市社会医疗保险政策宣传（三）市外就诊管理⑷上级定点医院：

已联网结算医院：中山大学附属肿瘤医院、广东省人民医院、广州军区广州总医院、中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院、中山大学附属第三医院、广州医学院第一附属医院、广州医学院第二附属医院、广州医学院附属肿瘤医院、暨南大学医学院第一附属医院、广州市第一人民医院、南方医科大学珠江医院、南方医科大学南方医院、南方医科大学第三附属医院、广东省第二人民医院、广东省中医院、广州医学院第三附属医院、广州中医药大学第一附属医院。（从2014年省建立了省异地就医结算平台，上线的医院不断在增加）参保人因病住院，应凭有效的《中山市医疗保险市外转诊审批表》、本人社会保障卡和身份证办理入院登记手续；出院时凭上述审批表和证件直接联网结算。

2024/4/324中山市社会医疗保险政策宣传（三）市外就诊管理暂未联网结算医院：中山大学附属眼科医院、广东省妇幼保健院（广东省妇女儿童医院）、广州市妇女儿童医疗中心、广东省工伤康复医院。

经批准转往市外未实行联网结算的医院住院就医的，医疗费用先由个人垫付，就医结束后90天内到市社会保险基金管理局医保科报销。经批准转往市外医院门诊，仍需个人垫付事后报销。2024/4/325中山市社会医疗保险政策宣传（三）市外就诊管理⑸转诊注意事项：①每次市外转诊手续只能住院一次,门诊就医时间不超过60天。办理了市外转诊手续后，如超过6个月仍未住院的，应重新办理市外转诊手续。参保人遵医嘱复诊的，应到原市内转出医院或市社会保险基金管理局医保科重新办理市外转诊手续。②因病情需要，参保人需由市外转入医院转往市外其它定点医院的，应经市外转入医院医务科同意，并报市社保局医保科备案后方可转院；如需转往非定点医院的，应报社保局医保科审批。否则，再转院费用自理。③补办转诊手续无效。2024/4/326中山市社会医疗保险政策宣传（三）市外就诊管理2.异地人员⑴异地定居登记：①已经办理正式退休，将长期（1年以上）定居于异地的中山参保人；②户口转往异地（在该地有房产者）或跟随子女、亲属等居住外地。⑵异地工作登记：①单位在中山参保，由单位长期（一年以上）派驻某一城市工作的在职人员（提供劳动合同）。②本市单位在异地设有分支机构（提供在异地开设分支机构的当地政府行政主管部门核准的有效证明材料，如工商注册登记）。⑶异地人员就医：经备案登记，常驻异地工作（连续1年以上）和退休后异地定居的参保人，可在当地选三家医保定点医院作为就医定点医疗机构。因病需住院的，应在所选定医院住院，并在入院3日内致电12333登记备案，出院后提供相关资料交市社会保险基金管理局医保科审批。2024/4/327中山市社会医疗保险政策宣传（三）市外就诊管理3.临时外出急诊就医：参保人到市外出差、探亲等期间患急性病在当地医院就医所发生的医疗费用，可持有关资料到市社会保险经办机构审核报销。4.转回原籍就医:原籍外地的在职参保人，病情符合转诊条件，并在本市住院无亲友照顾，生活确有不便的，可由本人提出书面申请，并在原籍所在地医疗保险统筹地区选定1家医疗保险定点医疗机构，持单位证明、疾病诊断证明、病历、本人社会保障卡等，到市社会保险经办机构办理转诊手续。2024/4/328中山市社会医疗保险政策宣传（四）零星报销管理（在医院就医，如暂未实时联网结算的，需事后申请报销——零星报销）1.零星报销所需资料:⑴社保卡、参保人和代办人的身份证⑵住院收费收据（需医院盖章）⑶住院费用明细清单（汇总清单）⑷门诊病历（含首次就医情况）⑸住院病案首页（医院档案室复印）⑹入院记录（医院档案室复印）⑺疾病诊断证明书（需医院盖章）⑻出院记录或出院小结⑼个人住院经过的说明⑽单位出差、休假证明⑾住院身份证明⑿参保人在中山的建行、农行、中行、工行、广发行和交行开户的通存通兑的存折或借记卡。

2024/4/329中山市社会医疗保险政策宣传（四）零星报销管理2.零星报销注意事项:⑴医疗费用中含有医保不予支付的部分（如生育合并疾病等），请提供每日清单。⑵异地就读学生住院的，请提供学校出具的全日制学生证明。⑶出生三月内补缴的新生儿，请提供出生证。⑷未办理身份证的儿童，请提供在中山开户的工行存折和户口本。⑸外伤入院：①交通事故受伤的，请提供交通事故责任认定书;②生活等意外受伤的，请提供第三方旁证、旁证人身份证复印件及联系方式;③在工作场所、工作时间和外派出差等情况下受伤的疑似工伤的情形，请到参保所在镇区人力资源和社会保障分局咨询办理申请工伤认定流程。⑹如已在异地社保部门及新农合报销或享受相应待遇的，我市医保基金不再给予报销。2024/4/330中山市社会医疗保险政策宣传（五）医疗个账管理1.资金划入。根据年龄按以下标准每月向参保人的个人医疗账户划入资金：36周岁以下的，划入60元；36周岁以上至46周岁以下的，划入75元；46周岁以上的，划入97.5元。2024/4/331中山市社会医疗保险政策宣传（五）医疗个账管理2.支付范围医院：在定点医院就医发生由个人支付的医疗费用，可从个人医疗账户中支付，当个人医疗账户资金用完后，由参保人个人支付；药店：在定点零售药店购买药品、保健食品、医疗器械、医用材料及消毒用品所发生的费用，可从个人医疗账户中支付，当个人医疗账户资金余额不足时，不能用社会保障卡结算，发生的费用由参保人个人支付。2024/4/332中山市社会医疗保险政策宣传（五）医疗个账管理3.管理：每年参照银行同期居民活期存款利率计息。本金和利息归参保人个人所有，可以结转下一社保年度使用、转移及继承。长期异地定居或异地工作的参保人，其个人医疗账户金额按月划入其个人银行存折。

2024/4/333中山市社会医疗保险政策宣传（六）不纳入医疗保险基金支付范围《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。2024/4/334中山市社会医疗保险政策宣传（七）如何最好享受到医保待遇1、按规定履行缴费义务，关心自已参保情况；2、熟悉了解医疗保险政策；3、每次就医应使用社保卡，卡遗失及时挂失；4、就医时要求医生尽量使用医保范围内药品；5、转院要事先办理转院手续；6、患有特定、特殊病种疾病及时登记；7、遇有不明白的情况，咨询本单位相关人员或致电：123332024/4/335中山市社会医疗保险政策宣传四、大病医疗保险简介2024/4/336中山市社会医疗保险政策宣传大病医疗保险的起源

2015年7月28日，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，部署加快推进城乡居民大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底，让更多的人民群众受益。中山的做法：对象：已参加本市基本医疗保险的参保人（即全体参保人）2015年底255万人。

2024/4/337中山市社会医疗保险政策宣传大病医疗保险的目的

《意见》提出，2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻；到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。中山的做法：参保人按规定享受基本医疗保险、补充医疗保险有关待遇后，按规定相应险种的大病医疗保险待遇。

2024/4/338中山市社会医疗保险政策宣传《意见》明确的工作举措

一是完善筹资机制。从城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，参保群众不额外缴纳费用。中山的做法：每月从上月征收的基本医疗保险基金、补充医疗保险统筹基金中扣除按规定提取的省社会医疗保险风险调剂金、市社会保险风险储备金后，剩余部分划拨1%作为大病医疗保险资金。参保人无需另外缴费。2024/4/339中山市社会医疗保险政策宣传《意见》明确的工作举措

二是提高保障水平。大病保险的保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。2015年大病保险支付比例应达到50%以上，并随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。2024/4/340中山市社会医疗保险政策宣传《意见》明确的工作举措中山的做法：大病医疗保险待遇与参保人参加社会医疗保险险种及连续参保缴费时间挂钩，按规定享受以下待遇：（一）基本医疗保险及连续缴纳补充医疗保险费不足1年的参保人享受的大病医疗保险待遇：1．起付额标准及支付比例。参保人因病住院，享受基本医疗保险住院医保待遇及特定病种门诊医疗费用报销待遇后，同一社保年度内个人