急性肠梗阻课件

急性肠梗阻陈楚楚急性肠梗阻（一）一般资料姓名：周宏军性别：男年龄：30岁职业：工人婚姻：已婚民族：汉族籍贯：椒江文化程度：高中医疗费用支付：农保住址：椒江区洪家街道星星集团联系电话：住院号：196801入院时间：2012-5-17入院诊断：急性肠梗阻，高血压1级（高危），冠心病资料收集时间：2012-5-17资料来源：本人资料可靠程度：高入院类型：急诊入院方式：步行入院处置：按常规入院介绍：略急性肠梗阻（二）病史简要主诉：腹痛腹胀伴肛门停止排便排气1天现病史：患者1天前无明显诱因下出现腹痛、腹胀，以脐周为主，呈阵发性胀痛，较剧，不向他处放射，无明显加重、缓解因素，伴恶心无呕吐，伴肛门停止排气排便，无畏寒发热，无尿频尿痛尿急，无夜间盗汗，当时未予诊治。后腹痛腹胀渐加剧，就诊我院，查腹部CT示“小肠梗阻，腹盆腔少量积液”。为进一步诊治，急诊拟“肠梗阻”收住入院。病来神志清，精神软，睡眠欠佳，食欲差，小便无异常，大便未解，体重无下降。急性肠梗阻（三）入院时查体入院时生命体征：体温：36.2℃、脉搏:72次/分、呼吸:20次/分、血压:130/70mmHg、体重：65kg，神志清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹膨软，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音7次/分，可及气过水声。急性肠梗阻（四）实验室及辅助检查5-17急诊血常规示：N:90.1％,WBC15.7×109/L。血淀粉酶：60U/L5-18血常规示:N:79.8％,WBC4.6×109/L。生化B示：葡萄糖9.86mmol/l。 5-20血常规示：N:80.3％,WBC:5.2×109/L。5-22脓液培养：检出两种菌，摩氏摩根菌3+、奇异变性杆菌3+5-23血常规示：N:82.4％,WBC:9.8×109/L。电解质示：钾：3.32mmol/l。5-26血常规示：N:84.5％,WBC:12.8×109/L。电解质示：钾：4.04mmol/l。5-27血常规示：N:77.9％,WBC:9.3×109/L。电解质示：钾：4.78mmol/l。5-31血常规示：N:68.5％,WBC:7.2×109/L。急性肠梗阻（四）实验室及辅助检查5-17腹部CT：小肠梗阻，腹盆腔少量积液，回盲部周围多个小淋巴结显示。9-9B超示：腹腔肠管普遍扩张，右下腹条状暗区，透声差，急性阑尾炎？腹部增强CT示：小肠梗阻，腹盆腔少量积液，回盲部周围多个小淋巴结显示，阑尾增粗，周围脂肪间隙尚清楚。急性肠梗阻（五）治疗经过5-17入院后予一级护理，禁食，胃肠减压，抗炎、护胃、抑制腺体分泌，解痉止痛、通便等治疗，开塞露2支塞肛后，大便未解，留置胃管约60cm,置管过程中呕吐一次为大量清水样物，胃管引出大量黄色胃液及胃内容物，予倾倒。5-18肛门仍未排气，腹痛腹胀明显，医嘱予急诊行剖腹探查，16:05护送入手术室，在全麻下行剖腹探查：小肠憩室切除术+肠粘连带松解术，19:40返回病房，呼之能应，对答切题，予平卧，稍感切口疼痛，NRS评分1-2分，查体：腹部切口敷料干洁，留置胃肠减压管一根，固定妥，留置导尿畅，引出黄色尿液，色偏深。术后遵医嘱予一级护理，禁食，抗炎、护胃、补液、抑制腺体分泌、吸氧3l/min，心电监护等治疗。心电监护示：窦性心律，律齐。BradenScale评分14分，坠床/跌倒危险因子评分3分。5-19患者术后第一天，04:50患者诉切口疼痛明显，NRS评分5分，医嘱予达路一支静推。09：00医嘱予增加补液，修正诊断：粘连性肠梗阻，麦克尔憩室。10:00诉有便意，予开塞露1支塞肛后无排气排便。听诊肠鸣音1次/分。急性肠梗阻（五）治疗经过5-20患者术后第二天，02:00患者诉有便意，但解不出，予开塞露1支塞肛后解出解出少量淡黄色糊状便，无排气。10:00患者半卧位，查体：腹部切口敷料干结，胃肠减压引出黄绿色液，留置导尿畅，色偏深，试夹管，医嘱予停吸氧、心电监护，增加营养治疗。14:00诉肛门有排气。5-21术后第三天，诉无明显腹胀腹痛，晨解褐色大便一次，量中等，遵医嘱停胃肠减压、留置导尿，停奥曲肽针，查体：精神可，能自行下床活动，腹软，腹部切口敷料干结，听诊肠鸣音3次/分。5-2202:00患者呕吐一次，呕吐出黄色液约200ml，汇报医生，予胃肠减压、开塞露使用。置管过程顺利，置管深度约60cm，引出较多黄色液体，固定妥。09：00医嘱予芒硝外敷。5-24停胃肠减压、芒硝外敷。5-25改流质饮食，进米汤后无不适。5-26改二级护理，半流质饮食，进米粥后无不适。6-4医嘱予今日出院。急性肠梗阻11种健康功能型态急性肠梗阻1、健康观念/健康管理型态既往病史：无家族史：父母健在，1兄弟姐妹，均体健。过敏史：无吸烟：无饮酒：无自觉健康状况：一般药物依赖/药瘾/吸毒：无环境中危险因素：无遵从医护计划/健康指导：完全寻求促进健康的行为：有对疾病的认识：一知半解急性肠梗阻2、营养/代谢型态膳食种类：禁食，流质，禁食，半流质。饮食习惯：良好食欲：减少进食方式：先禁食，后口服。饮水：先禁水，后饮水。近6月内体重变化：无明显改变咀嚼困难：无吞咽困难：无急性肠梗阻3、排泄型态排便：停止排便排气排尿：术前正常，术后留置导尿急性肠梗阻4、活动/运动型态生活自理能力：协助辅助用具：无活动耐力：减少急性肠梗阻5、睡眠/休息型态睡眠：每晚5-6小时辅助睡眠：无急性肠梗阻6、认知/与感知型态疼痛：，入院时腹胀痛，术后切口隐痛视力：正常听力：正常味觉：正常记忆力：良好注意力：正常语言能力：正常定向力：正常急性肠梗阻7、自我概念型态对自我的看法：平静情绪：平稳急性肠梗阻8、角色/关系型态家庭结构：已婚就业情况：工人家庭结构:育1子女，体健家庭关系：和睦社会交往情况：正常角色适应：良好经济状况：良好急性肠梗阻9、性/生殖型态性生活：无急性肠梗阻10、压力/应对型态对疾病和住院反应：适应支持系统：照顾者胜任家庭应对：能满足急性肠梗阻11、价值/信念型态宗教信仰:无急性肠梗阻护理诊断术前：舒适的改变(9-9)排泄型态紊乱(9-9）疼痛（9-9）知识缺乏(9-9）术后：舒适改变（9-23）电解质紊乱：低钾血症(9-23)潜在并发症：出血、褥疮(9-23)潜在并发症：造口坏死、狭窄(9-23)潜在并发症：感染(9-23)自我形象紊乱(9-23)疼痛（9-26）急性肠梗阻术前护理诊断急性肠梗阻舒适的改变相关因素：与疾病引起的疼痛有关胃管放置引起的不适预期目标：术前腹痛，NRS评分控制在0-2分一天内掌握疼痛评分方法及疼痛自我调节方法有足够的睡眠时间及休息时间急性肠梗阻护理措施评估患者的腹痛部位性质程度及腹部体征等宣教疼痛的评分方法指导转移注意力如看电视，与病友交流等提供安静舒适的环境，保证病人得到充分的休息，嘱家属多陪伴，多沟通妥善放置胃管，定时口腔护理，指导其经常漱口经常到病房与患者交流，并向其讲解腹痛原因，缓解的知识，与患者建立良好的护患关系急性肠梗阻效果评价9-9患者基本能够运用疼痛的评分方法进行疼痛评估，能配合漱口，保持口腔清洁。急性肠梗阻排泄型态紊乱相关因素：肛门停止排便排气预期目标：排便排气存在急性肠梗阻护理措施指导腹部按摩，增进肠蠕动观察肠鸣音使用开塞露塞肛，促进排便，必要时可口服恒康正清，并观察药物疗效及副作用急性肠梗阻效果评价9-12患者解稀水样便伴肛门排气一次急性肠梗阻疼痛相关因素：与自身疾病引起的疼痛有关预期目标：疼痛评分控制在0-2分一天内掌握疼痛的评分方法及自我调节方法有足够的睡眠及休息时间急性肠梗阻护理措施评估患者的腹痛部位性质程度及腹部体征等宣教疼痛的评分方法指导转移注意力如看电视，与病友交流等提供安静舒适的环境，保证病人得到充分的休息，嘱家属多陪伴，多沟通经常到病房与患者交流，并向其讲解腹痛原因，缓解的知识，与患者建立良好的护患关系急性肠梗阻效果评价9-9患者基本能够运用NRS评分方法进行疼痛评估9-9患者疼痛评分2分9-9患者夜间睡眠时间为5-6小时急性肠梗阻知识缺乏相关因素：患者文化程度缺乏手术相关知识预期目标：术前掌握深呼吸、有效咳嗽咳痰、保护切口的方法及床上活动注意事项能说出术前禁饮禁食时间并配合理解胃肠减压及术前肠道准备的目的并配合急性肠梗阻护理措施1、评估病人对手术知识的了解程度和接受能力2、指导深呼吸、有效咳嗽咳痰、保护切口的方法3、告知术前胃肠减压、术前肠道准备的重要性及配合4、告知术前禁食8-12h，禁饮4-6h的目的5、术前常规准备如备皮、备血、导尿等目的及配合6、解释术后早期活动的意义及大致活动计划，指导床上翻身的方法及注意事项，指导三步起床方法急性肠梗阻效果评价9-9患者能自述留置胃管的目的及注意事项9-22患者能正确回示深呼吸、有效咳嗽咳痰、保护切口的方法，按要求禁食禁饮。急性肠梗阻术后护理诊断急性肠梗阻舒适的改变相关因素：手术切口疼痛胃管及导尿管引起的不适心电监护及吸氧引起的不适尿管引起的不适预期目标：术后三天内切口疼痛控制在NRS评分1-2分能保证充足的休息及睡眠时间急性肠梗阻护理措施调节心电监护仪QRS音量，放置各导线在合适位置按时进行口腔、会阴护理，指导漱口咳嗽时正确保护切口，使用腹带妥善固定静脉导管、尿管，避免各管道限制床上活动做好鼻导管护理，湿化氧气吸入协助擦身、更衣，翻身等急性肠梗阻效果评价术后三天切口疼痛控制在NRS评分1-2分休息及睡眠时间充足9-25停心电监护9-27停留置导尿急性肠梗阻电解质紊乱：低钾血症相关因素：禁食时间长预期目标：患者及家属了解含钾的食物种类，可以进食时能配合进食急性肠梗阻护理措施观察有无低钾血症的症状及体征遵医嘱予口服补达秀及静脉补充氯化钾解释低钾的原因，告知含钾丰富的食物种类并鼓励进食急性肠梗阻效果评价9-28医嘱予停补液，未复查电解质。急性肠梗阻潜在并发症：出血、褥疮相关因素：手术创伤机体应激状态预期目标：不发生应激性溃疡所致的消化道出血及时发现腹腔出血的征象，术后四天无腹腔出血征象无褥疮发生急性肠梗阻护理措施遵医嘱使用制酸、护胃、止血等药物吸氧、心电监护，观察生命体征、尿量、腹部症状体征变化保持引流管通畅，观察胃肠减压管的引流液颜色、量、性状等变化指导并协助患者床上翻身，预防褥疮的发生讲解术后早期活动的意义及预防褥疮的必要性急性肠梗阻效果评价9-25无消化道出血征象，生命体征平稳，无腹痛腹胀，无褥疮发生急性肠梗阻潜在并发症：造口坏死、狭窄

相关因素术后结肠造口预期目标不发生造口坏死狭窄急性肠梗阻护理措施密切观察造口有无异常，造口开放前注意肠段有无回缩、出血、坏死等情况观察造口粘膜颜色有无变暗、发紫、发黑等情况预防造口狭窄，术后一周开始用手扩张造口，2次/周，5~10分钟/次每次操作时指套上涂石蜡油，动作轻柔，忌用暴力，以免损伤造口注意保护腹部切口的敷料不被污染保护造口周围皮肤，避免引起皮肤糜烂急性肠梗阻效果评价9-29未出现造口坏死、狭窄急性肠梗阻潜在并发症：感染相关因素：手术切口营养状况低下各种引流管放置及侵入性操作预期目标：手术切口愈合良好体温正常不发生腹腔感染征象肺部呼吸音清，无罗音急性肠梗阻护理措施保持病房空气清新，经常通风，注意保暖保持引流管通畅，引流管护理按常规，观察引流液颜色、性状等变化，做好深静脉导管及造口的护理鼓励早期活动，进行深呼吸及有效排痰保持切口敷料干洁，必要时更换敷料加强营养，遵医嘱使用抗生素，观察药物作用及不良反应保持皮肤清洁干燥，每日会阴、口腔护理2次，指导经常漱口监测血常规、尿常规注意咳嗽咳痰、肺部体征、腹部症状及体征、切口等情况急性肠梗阻效果评价9-25予停心电监护9-26无腹痛腹胀，腹部无压痛，胃肠减压管无液体引出予以拔除。急性肠梗阻自我形象紊乱相关因素术后结肠造口排便控制能力丧失，害怕有臭味预期目标树立其信心，接受结肠造口的存在，指导造口的护理急性肠梗阻护理措施安慰并鼓