肾移植与术后感染

关于肾移植与术后感染前言发生率沈昌理术后1年内70%患者至少1次感染夏穗生移植早期感染死亡高达40~78%

何长民术后1年75%各种不同感染死亡26%第2页,共122页，2024年2月25日，星期天重庆新桥医院1989年以前86例感染情况总的感染率为74.4%呼吸道54.6%泌尿道40.7%感染病死率21.9%第3页,共122页，2024年2月25日，星期天1989年后总的感染率下降至15.2%感染病死率5.3%目前，国内外文献术后1年内感染死亡仍在3~10%感染后死亡占首位第4页,共122页，2024年2月25日，星期天术后不同时间，感染病原菌不同术后1个月内术前潜在感染灶复发伤口、导尿管、支架管外源性感染第5页,共122页，2024年2月25日，星期天术后6个月内免疫抑制剂+条件致病菌病毒、原虫、细菌及真菌外源获得流感嗜血杆菌，李斯特菌属、隐球菌属内源性复发单纯疱疹病毒、肺囊虫、弓形体、分支杆菌、结核杆菌常见者有原发或继发CMV、支原体、乳头状瘤病毒、EB病毒第6页,共122页，2024年2月25日，星期天6个月后感染肺部泌尿道鼻窦炎、胆囊炎CMV少见者有卡氏肺囊虫、新型隐球菌、军团菌、曲霉菌感染第7页,共122页，2024年2月25日，星期天总之病毒50%细菌30%真菌5%混合15%第8页,共122页，2024年2月25日，星期天

术后感染病原体及时机

病原体感染时间（周）病毒单纯疱疹0~12CMV4~12EB>7

带状疱疹任何时候 腺病毒>7细菌伤口0~4

血管内壁0~4

肺炎（院内）0~4

肺炎（院外）>11

泌尿道（复发）0~16

第9页,共122页，2024年2月25日，星期天

术后感染病原体及时机

病原体感染时间（周）真菌念珠菌0~24

隐球菌>16

曲霉菌>4其它肺囊虫>4

奴卡菌>4

结核菌>3个月第10页,共122页，2024年2月25日，星期天感染的潜在部位中枢N李斯特菌、隐球菌、曲霉菌、结核菌口腔念珠菌胸部肺部感染、心包炎、心内膜炎、胸膜炎腹部腹透管、腹腔感染、胰腺炎、结肠炎移植区排斥、血肿、脓肿、尿漏泌尿系原位肾感染、膀胱、前列腺炎血管通路A-V瘘、穿刺血管下肢深V血栓形成软组织皮肤（真菌、奴卡菌、非典型分支杆菌）关节炎、伤口全身性菌血症、败血症第11页,共122页，2024年2月25日，星期天移植前感染预测检查结核菌素皮试胸部X片尿+细菌培养+药敏大便培养、虫卵、寄生虫病毒检查HIV、HBV、HCV、HSV、 CMV肺孢子虫、原虫病、弓形体水痘、带状疱疹、地方性流行病术前检查第12页,共122页，2024年2月25日，星期天与感染有关的发热发热常被激素应用掩盖一旦发热，感染比排斥可能性为大一组174例肾移植患者发烧194次感染74%排斥13%术后短期发热内源性或医源性CMV大多术后1~6个月术后数日细胞内潜在病原菌(分支杆菌、真菌复燃)术后大量激素可使血中WBC>20000/mm3，并非感染；相反，WBC减少，则需高度重视CMV感染第13页,共122页，2024年2月25日，星期天感染与排斥反应以下情况可能为感染持续低热或高热，但肾功正常原系低热、抗排斥用药后，近期出现高热移植后期发生高热每天定时畏寒、高热、大量出汗后体温正常，周而复始第14页,共122页，2024年2月25日，星期天感染的诊断免疫抑制药使用，临床表现、检验结果、X线改变均不典型由于机会病原体活化，产生多种多样病原体感染第15页,共122页，2024年2月25日，星期天完整病史、体格检查病原学监测定期采集口、咽、气管内、尿、粪、伤口标本，分送细菌、真菌培养如果血、尿、痰、胸水等培养同一病原，则有诊断价值病毒抗原检测病毒、真菌血清抗体测定局部活检（卡氏肺囊虫、弓形体、真菌等）第16页,共122页，2024年2月25日，星期天受者体表微生物变化监测手术日起，隔日采集腋下，腹股沟、咽、伤口及中段尿标本，送菌属（种）鉴定，连续1个月，此后1/周，直至出院重庆新桥医院发现患者体表G(-)定植逐渐增加；G(+)球菌定植减少术后2~3周菌群交替，G(-)杆菌出现高峰应特别注意肺部、泌尿道感染第17页,共122页，2024年2月25日，星期天胸部X线片肺部感染典型表现肺实质浸润,大小不等片状阴影-肺炎混合感染-实质浸润中密度不等，合并结节、肺不张等多形态真菌感染高密度肺部结节周围绕以浸润环-结节、空洞样变间质性肺炎肺纹理多而乱，呈网格、条索状正、侧位，反复拍片，或用高分辨CT(HRCT)第18页,共122页，2024年2月25日，星期天动态监测外周血T淋巴细胞亚群

1982年RubinNET等提出

CD4/CD8细胞比值1.2作为判定阈值低于1.2=可能感染高于1.2=可能排斥长征医院

CD4/CD8低于1.08=感染机率大

CD4/CD8高于1.19=排斥可能计算机监测第19页,共122页，2024年2月25日，星期天感染的治疗原则调整使用免疫抑制剂减量暂停停止(放弃移植，挽救患者生命)加强全身支持疗法少量、多次输新鲜血输血浆、白蛋白静脉输注免疫球蛋白(IVIG)第20页,共122页，2024年2月25日，星期天抗生素使用与选择细菌检查结果出来之前，暂缓使用如果已开始经验性用药选择广谱针对葡萄球菌、G-杆菌、李斯特菌属培养和药敏结果之后广谱抗生素高度敏感，高度选择性考虑肾毒性，药物与免疫抑制剂相互作用第21页,共122页，2024年2月25日，星期天病毒感染肾移植后6个月内及移植后期巨细胞病毒(CMV)

单纯疱疹病毒(HSV)

带状疱疹病毒(VZV)

肝炎病毒(HBV、HCV)EB病毒(E-BV)

人类嗜B淋巴细胞病毒

(HumanBLymphotropicvirusHBLV)第22页,共122页，2024年2月25日，星期天巨细胞病毒(CMV)肾移植后前4月，感染率为96%，死亡率10%移植肾失败20%、发热30%系CMV所致CMV属疱疹病毒家族。免疫功能正常的人群，60%血中含抗CMV的IgG抗体第23页,共122页，2024年2月25日，星期天原发感染受者血清CMV抗体阴性，感染来自供肾和输血继发感染受者血清学阳性，外源性CMV再侵入，体内病毒被激活免疫抑制剂类型、剂量和方案，决定病毒复制程度CsA、FK506、ATG等，有利于CMV对组织的侵袭和扩散，约31%~84%受者术前CMV抗体阳性，其中85%受者可被激活感染CMV第24页,共122页，2024年2月25日，星期天诊断临床表现术后2~4个月，平均11.1周症状隐匿，受者阴性，实际感染则病情严重表现不典型；发热、乏力、白细胞减少、咳嗽等。可出现肺炎，一过性肝炎，胃肠道溃疡、胰腺炎，视网膜炎，脑炎等

CMV可造成免疫抑制，因而继发机会菌感染，如卡氏肺囊虫，单纯疱疹以及细菌感染第25页,共122页，2024年2月25日，星期天

实验室病毒分离、鉴定PCR检测CMV-DNA4小时可出结果血清学补体结合试验：不同株别的CMV补体结合抗体荧光免疫试验(ELISA)法：测量CMV特异性IgM、IgG

中和试验细针抽取活检-CMV抗原第26页,共122页，2024年2月25日，星期天

治疗丙氧鸟苷(Ganciclovir,DHPG)

更昔洛韦、赛美维以三磷酸化形式，对病毒DNA合成酶进行选择性抑制病毒复制预防剂量2.5mg/kg1/12hI.V.

治疗剂量5mg/kg1/12hI.V.14~21天疗程中性粒细胞减少，血小板减少，胃肠道反应、神经症状第27页,共122页，2024年2月25日，星期天膦甲酸钠(Fascarnet)

抑制病毒的DNA逆转录酶，干扰病毒的合成

40~80mg/kg，1~2次/天，V.D.无环鸟苷(Aciclovir)15~31mg/kg.d，口服或静滴体温正常后5~7天免疫球蛋白(Immunoglobulin)

适用于继发感染预防：供者(+)、受者(-)第28页,共122页，2024年2月25日，星期天CMV特异性球蛋白(CMV-specific-immunoglobulin)减少感染严重程度，病毒检出率影响不大CMV活的减毒疫苗(Towne)CMV感染率变化不大，病情明显减轻，移植肾存活提高干扰素效果未定，诱发排斥调整免疫抑制剂及时治疗混合感染第29页,共122页，2024年2月25日，星期天单纯疱疹病毒感染(HSV)HSV-I、HSV-II自然界广泛分布,在宿主体内长期潜伏，体外不能长期存在感染主要通过分泌物接触HSV-I感染腰以上部位HSV-II感染腰以下部位HSV-II主要通过性生活感染据调查，我国10~19岁组已有15%~20%人群感染，故密切接触亦为重要途径第30页,共122页，2024年2月25日，星期天疱疹病毒分布全世界，无季节差别感染后产生抗体，持续终身社会人群中，存在此抗体约占30%~100%病毒多潜伏于神经节内，特征是感染易复发（20%~40%）HLA-A1者复发率极高第31页,共122页，2024年2月25日，星期天疱疹病毒可引起不同症状口腔齿龈炎、唇疱疹、角膜结膜炎、脑膜炎、生殖器疱疹临床表现发热、乏力、疼痛，严重者发生病毒血症免疫抑制剂有密切关系严重者诱发排斥反应受者术前发现反复疱疹感染病史，最好不做移植术第32页,共122页，2024年2月25日，星期天带状疱疹病毒感染(VZV)一种散发性疾病特征侵犯脊神经后根及神经节发炎症状头痛、发热、病变部位敏感、皮肤痛处出现红斑、水泡面N感染-面瘫三叉N、眼N分支感染-眼盲、偶发脑炎病程2~4周后遗症疼痛第33页,共122页，2024年2月25日，星期天诊断与鉴别诊断根据临床表现，不难诊断带状疱疹易误诊为肋间N痛、胸膜炎、急腹症皮肤继发感染-丹毒、蜂窝织炎第34页,共122页，2024年2月25日，星期天治疗对症镇痛、皮肤干燥、清洁局部无环鸟苷冷霜、0.5%硝酸银液涂擦抗病毒药物无环鸟苷5~10ng/kgI.V.1/12h

丽珠威300mgbidpo.10d调整免疫抑制剂第35页,共122页，2024年2月25日，星期天EB病毒感染(EBV)发生率约5%多数为术前血清学阳性，少数为继发感染导致移植后淋巴增生紊乱(PTLD)严重的单核细胞增多引起一系列症状：发热、咽峡炎、淋巴结和肝、脾肿大周围血异形淋巴细胞、单核细胞增多血清显示嗜异性凝集素和特异抗体传播途径飞沫或直接接触、血液受者接受EBV阳性供肾易导致淋巴增生紊乱第36页,共122页，2024年2月25日，星期天临床表现起病急、慢、轻、重不一绝大多数有发热淋巴结肿大，两侧对称，无压痛，不粘连，硬如橡皮咽炎，扁桃体肿大（灰白色易剥脱假膜）肝、脾肿大，压痛病程2~4周，肿大淋巴结需数周或数月消退第37页,共122页，2024年2月25日，星期天诊断临床症状典型血象嗜异性凝集试验阳性PCR分子生物学检测第38页,共122页，2024年2月25日，星期天治疗无特效药物，对症用药继发感染者，选用抗生素激素治疗-喉头水肿、血小板减少、贫血阿糖腺苷、更昔洛韦，抑制DNA聚合酶，减少EBV-DNA合成，但对细胞内潜伏的病毒基因无效第39页,共122页，2024年2月25日，星期天五、乙型肝炎病毒（HBV）欧美正常人群中HBsAg阳性为0.2~0.5%

肾移植受者则为6~16%Parfrey报道358例肾移植有40例(11.2%)发生慢性肝炎Degos报道56例HBV-DNA阴性肾移植后，7例转为阳性争论Rivolat和Flayg认为HBsAg阳性与阴性，术后肝病与病死率无明显差异大多数人认为HBsAg阳性比阴性病死率高Doyos报道495例，其中阳性者术后病死率为17.5%，阳性者术后为7.6%第40页,共122页，2024年2月25日，星期天六、丙型肝炎病毒（HCV）HCV被认为是呈非甲非乙型肝炎的主要病原体发病率高，与晚期肾疾病、肾移植关系密切，备受重视感染途径输血、血液制品、血透、静脉吸毒、器官移植、性传播、母婴垂直传染等法国报道100例慢性非甲非乙型肝炎，其中输血者63例Villarreal报道，30输血患者，10例为输血后肝炎(33.3%)，其中9例丙肝，每输1000U平均有15.75%例感染第41页,共122页，2024年2月25日，星期天各国报道，血透者抗HCV阳性率在10.7%~64%之间，对于抗HCV阳性供肾使用问题1HCV阳性者，放弃2由于供肾不足，将HCV阳性供者，给阳性受者3不考虑HCV状态Kiberd认为：从患者的生存质量、经济消耗考虑，以上3优于1，而次于2第42页,共122页，2024年2月25日，星期天临床表现临床症状较轻40%~60%急性感染无症状50%可自行康复30%~60%急性转为慢性20%慢性感染转为肝硬化HCV与HBV混合感染，加重肝病及肝硬化发生率第43页,共122页，2024年2月25日，星期天诊断生化检查GPT、GOT、LDH、r-GT水平外周血CD4细胞减少，CD4/CD8比例降低ELISAPCR优于ELISA方法，能直接检测病毒

PCR（+）病毒仍在复制

PCR（-）病毒已被消除第44页,共122页，2024年2月25日，星期天治疗α-IFN(α-干扰素)为目前唯一有效药物血清转氨酶下降HCV-RNA转阴肝组织学改善注意：大剂量使用，使移植肾排斥抗乙肝表面抗原球蛋白(HBIG)救命病情严重，保命弃肾，停一切免疫用药第45页,共122页，2024年2月25日，星期天结核感染发生率美国加州大学为0.65%~1.7%

印度达9.5%

新桥医院1978.1~1992.8共393例次中，术后结核感染为19例，时间为术后21天~5年，平均18.9±16.2月长征医院920例次肾移植，结核感染14例第46页,共122页，2024年2月25日，星期天诊断不典型、较困难临床症状为发热、咳嗽、血尿等痰、咽分泌物反复查抗酸菌X线胸片连续追查眼脉络膜检查（急性粟粒性TB）PCR-DNA对痰、尿、血检测，但不能确定死或活菌第47页,共122页，2024年2月25日，星期天治疗确诊应早期、联用、适量、全程治疗药物异烟肼+利福平、乙胺丁醇其中利福平至少6个月，异烟肼、乙胺丁醇不少于18个月注意用利福平时增加CsA用量1倍诊断性用药发热、除外排斥反应，使用有效抗生素7天仍不退热，则应考虑结核感染之可能，可应用抗痨药物第48页,共122页，2024年2月25日，星期天肺孢子虫感染由卡氏肺孢子虫(Pnecumcystiscorinic)引起正常寄生在肺泡内，粘附在肺泡上皮肾移植后免疫功能低下易罹患主要通过呼吸道-空气、飞沫感染感染部位仅限于肺，极少播散其它器官第49页,共122页，2024年2月25日，星期天临床表现潜伏期1~2个月急性起病干咳、呼吸困难、高热持续3~4天。病程进展急速，尽管使用戊烷咪，多数病人在8天内死亡非急性起病低热、干咳、心动过速，呼吸困难，病程持续，后期呼吸困难，低氧血症X线胸片

早期：两肺下影散在不规则网状，细颗粒状阴影；

后期：双侧弥漫性、条索状、斑点状阴影，自肺向外扩散，然后融合为雾状结节常与真菌、细菌、病毒混合感染第50页,共122页，2024年2月25日，星期天诊断确诊-病原体检出率低痰、支气管液冲洗检出率6%开胸活检70%目前：经皮穿刺吸引、纤维支气管镜活检阳性率达90~95%诊断性治疗：必要时第51页,共122页，2024年2月25日，星期天治疗戊烷咪(pentamidina)4mg/kg，每天深部肌注，14天有肾毒性，过敏和局部反应复方磺胺甲基异恶唑(SMZCo)TMP20mg/kgSMZ100mg/kg4次分服或I.V./d×14天第52页,共122页，2024年2月25日，星期天支原体感染为动物多种疾病致病体肺炎支原体对人致病主要从呼吸系统侵入占非细菌肺炎1/3以上各种肺炎的10%第53页,共122页，2024年2月25日，星期天诊断临床表现

起病慢、1/3病人无症状乏力、咽痛、头痛、发冷、发热(39℃)2~3天后，明显呼吸道症状，阵发刺激性咳嗽，少量粘痰，有时痰中带血X线胸片早期，间质性肺炎；后发展为斑点状，下叶、单肺实验室

痰、咽、鼻拭子培养获支原体红细胞冷凝集试验阳性血清学检查第54页,共122页，2024年2月25日，星期天治疗红霉素0.5g1/8h交沙霉素1.2~1.8g4/d四环素0.5g1/6h时间2~3周，避免复发第55页,共122页，2024年2月25日，星期天弓形体感染弓形体病(Toxoplasmosis)、弓形虫病人兽共患疾病人群感染率0.3%~20%之间感染途径：与被感染人或动物接触吃未烧熟的肉食(禽病原体)

手术器械、输血原有病灶被免疫抑制药物激活供肾污染第56页,共122页，2024年2月25日，星期天病原体从入侵部位进入血液，散布全身繁殖后引起细胞死亡，产生坏死灶病原体从细胞中释出感染后果取决于宿主的免疫状态，功能低下则持续感染主要侵犯：中枢神经系统，肺、心、肝、脾、横纹肌、淋巴结、眼部受侵部位发生凝固性坏死和肉芽肿炎症第57页,共122页，2024年2月25日，星期天诊断临床表现发热、头痛、乏力、淋巴结肿大、斑丘疹、肌痛、腹痛、咳嗽，并发脑膜炎、肺炎、心肌炎、肝炎等病原体检查镜检弓形体、动物接种、组织培养免疫学检查免疫荧光抗体试验，有高度特异性和敏感性第58页,共122页，2024年2月25日，星期天治疗磺胺嘧啶75~100mg/kg.d，4次分服，1个月乙胺嘧啶第1天，100mg，Bid

继以每天1mg/kg.d(最大量50mg)，1个月螺旋霉素2~3g/d，4次分服，3周1疗程，间隔1周再重复1疗程加强支持疗法第59页,共122页，2024年2月25日，星期天细菌感染概况细菌感染占2/3常规部位肺部、尿路、皮肤、伤口、口腔等常见病原菌大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌及厌氧菌败血症发生率2.6%~16%混合感染死亡50%~60%第60页,共122页，2024年2月25日，星期天肺部感染概况术后1个月发生，影响成活率肺炎球菌40%；金葡菌3~10%；链球菌极少G-多见，占2/3，肺炎杆菌与大肠杆菌最多，其次，绿脓杆菌，其他肠道杆菌第61页,共122页，2024年2月25日，星期天诊断临床表现起病急、寒战发热、咳嗽咯痰、胸痛、呼吸困难等咽、痰、血培养、胸水、胸膜检查气管内刷洗X线胸片

肺炎链球菌不产生内、外毒素，不发生肺组织坏死，不形成空洞。X线表现为肺纹理增强；大叶性、肺段均匀性密度增高阴影

G-杆菌易破坏肺泡壁，肺组织坏死液化，形成单个或多个脓肿，延及胸膜-脓胸，X线表现为大片浸润阴影伴空洞形成第62页,共122页，2024年2月25日，星期天治疗肺炎球菌首选青霉素族抗生素，也可选红霉素、头孢噻肟、头孢唑啉、万古霉素等G-杆菌肺炎联合确切有效抗生素首选氨基糖苷类+半合成广谱青霉素类其次头孢唑啉、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、多粘菌素B等嗜肺军团菌首选红霉素(必要时选强力霉素、利福平)氨基糖苷类与头孢噻肟联合，肾毒性高达20%头孢噻肟、泰能等，抗菌作用强，可单独使用第63页,共122页，2024年2月25日，星期天其他部位感染尿路大肠杆菌，产生大肠杆菌、副大肠杆菌、金黄葡萄球菌、绿脓杆菌、白色葡萄球菌等检查G-杆菌、葡萄球菌、链球菌等肛周绿脓杆菌第64页,共122页，2024年2月25日，星期天败血症与应用大量激素、免疫抑制药物有关临床表现不明原因发热，血WBC升高，心动过速、呼吸急促休克皮肤瘀斑、肝脾肿大检查血培养X线胸片、骨髓培养第65页,共122页，2024年2月25日，星期天脑脊液培养、涂片厌氧菌培养、真菌检查凝血功能检查-并发弥漫性血管内凝血凝血酶原时间

3P（鱼精蛋白副凝）试验

FDP（纤维蛋白降解产物）

Fi（乳胶颗粒凝集）试验第66页,共122页，2024年2月25日，星期天真菌感染概况感染率3%~10%术后2~4周，多见3个月内为条件致病菌，常见有：念珠菌、曲霉菌，其次为新型隐球菌、毛霉菌感染部位消化道，肺、脑组织、移植物、心内膜等第67页,共122页，2024年2月25日，星期天肺真菌感染支气管肺念珠菌病发生为急性、亚急性或慢性常见多为白念菌，口-咽-支气管-肺部，血行少见根据发展，表现为支气管型支气管-肺炎型肺炎型慢性-肺纤维化、肺气肿第68页,共122页，2024年2月25日，星期天肺曲霉菌感染机体抵抗力低下常见为烟曲菌、黑曲菌，少见为黄曲菌临床表现支气管炎-肺炎严重者侵犯血管、血栓形成，致急性坏死，化脓性肺炎高热、咳嗽、咯血、棕色痰胸膜炎-脓胸与结核难鉴别胸X片-多发结节状、片状浸润、肺纹理增多、中叶多见死亡率极高第69页,共122页，2024年2月25日，星期天真菌性败血症多器官播散性脓肿灶经血-肾-心内膜-脑-肺-肝-脾-胃-肌肉-关节-甲状腺-脊柱-肋骨等多来自粘膜感染，移植器官污染，A-V瘘管等与细菌败血症表现相似血培养常为阴性，需多次第70页,共122页，2024年2月25日，星期天其它系统真菌感染皮肤粘膜多为白念珠菌好发腋窝、腹股沟、肛周、指（趾）间界限清楚，表面糜烂炎性斑片外周有米粒、绿豆大丘疹粘膜-鹅口疮，女性阴道炎，粘膜表面有乳白色薄膜，易剥离口腔感染，严重者影响进食第71页,共122页，2024年2月25日，星期天中枢神经系统隐球菌多见，其次为念球菌表现为脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿（相似脑肿瘤）进行性加重头痛、精神错乱、兴奋-运动异常-精神病反射异常-瘫痪、失语-听觉丧失、小脑体征后期，全身抽搐因使用大量激素，常无脑膜刺激症状需反复脑脊液检查第72页,共122页，2024年2月25日，星期天诊断困难结核感染，不易发现真菌广泛分布于自然界中呼吸、消化道找到的真菌，并非是致病菌同时或先后夹杂感染，表现复杂，易于漏诊肺部表现无特异性，易于混淆涂片、培养必须找到孢子或菌丝才可确诊病理学检查诊断性药物治疗第73页,共122页，2024年2月25日，星期天真菌感染的防治正确使用抗生素，避免真菌感染首选大扶康200mgV.D/d两性霉素B与5-Fc，可减少用药量两性霉B为最佳药物，为减少毒性：联合用药补充钠盐用前列腺制剂或脂质体两性霉素B注意CsA浓度(提高CsA血浓度5倍)第74页,共122页，2024年2月25日，星期天抗真菌药物

药物用法剂量指征多烯类制霉菌素局部10×104U/8h口腔、呼吸道、阴道、膀胱、口服5×104U/6h皮肤、食道、肠道两性霉素I.V.5~10mg/24h念珠菌、肠道、肺部、尿路及

B0.6mg/kg/24h败血症、曲菌、隐球菌、毛孢子菌、组织胞浆菌、芽生菌、球孢子菌吡咯类酮康唑口服200~1200ng/24h急、慢性粘膜、皮肤念珠菌、咪康唑I.V.400~1200ng/24h曲真菌、组织胞浆菌、球孢子局部乳剂、栓剂菌、隐球菌、念珠菌，阴道、克霉唑局部乳剂、栓剂皮肤念珠菌益康唑局部栓剂氟康唑I.V.100~400mg/24h(大扶康)口服100~400/24h第75页,共122页，2024年2月25日，星期天

药物用法剂量指征抗代谢

5-氟脲嘧啶口服25~35mg/kg.6h隐球菌、尿路念珠菌、青霉衍生物灰黄霉素口服330mg/24h(超微粒)周身性念珠菌、曲霉 菌

250mg/12h(超微粒)皮真菌化学类碘化钾口服1~4mg/8h淋巴及皮肤主孢子菌

1000g/L抗真菌药物第76页,共122页，2024年2月25日，星期天肾移植术后肺部感染并发症防治近况第77页,共122页，2024年2月25日，星期天

感染是肾移植临床的一个重要课题，至今依然是肾移植病人的主要死亡原因。近年来，人们对感染性疾病的认识也在不断深化。临床感染的病原体主要是细菌、病毒、真菌及原虫。尽管感染的微生物及其耐药性不断变迁，人们仍然可以根据临床经验、实验室资料及选用不断研制出的新抗生素，而使肺部感染获得较为有效的抗生素治疗。第78页,共122页，2024年2月25日，星期天

近20年来，在器官移植，特别肾移植各个领域里，如组织配型、离体肾保存、外科技术、免疫抑制剂和新型抗生素的研制等，且取得了显著的进展，使肾移植病人和移植肾的存活率有了显著提高。尽管如此，肾移植后主要并发症之一肺部感染的发生率却没有明显降低。在移植后死亡病例中，约70％仍死亡于肺部感染。也有10％因感染需要停用ISA或减量而导致移植肾功能丧失。因此，肺部感染不仅影响近期也影响远期病人和移植肾的存活率。第79页,共122页，2024年2月25日，星期天机会感染发生模式图免疫虚损宿主immunocompromisedhost导管，穿刺等侵袭性操作病原体污染的环境继发感染菌群交替、反复感染机会感染终末感染第80页,共122页，2024年2月25日，星期天肾移植病员感染的危险因素术前免疫功能低下感染源的接触免疫抑制治疗肺部感染第81页,共122页，2024年2月25日，星期天机会感染发生模式图免疫虚损宿主immunocompromisedhost导管，穿刺等侵袭性操作病原体污染的环境继发感染菌群交替、反复感染机会感染终末感染第82页,共122页，2024年2月25日，星期天_________________________________________________

1、末梢血中性粒细胞计数

2、趋化性能测定

3、吞噬功能检测

4、NBT试验

1、迟发性变态反应皮肤试验（PPD、）

2、末梢血淋巴细胞计数和亚型测定

3、体外淋巴细胞对非特异性促分裂因子的反应性

4、白细胞介素等免疫细胞因子的测定

1、免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）定量

2、特异性抗体价测定

3、补体活性测定和各补体成分的定量

4、B细胞的免疫球蛋白产生能力体外测定

5、辅助淋巴细胞/抑制性淋巴细胞的比值

_________________________________________________判定免疫虚损宿主的免疫学检测

中性粒细胞细胞免疫体液免疫第83页,共122页，2024年2月25日，星期天免疫虚损宿主感染的病原体_______________________________________________

病毒

单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、腺病毒

细菌

表皮葡萄球菌、克雷白菌属、绿脓杆菌等假单胞菌及其他葡萄糖非发酵菌、肠杆菌、沙雷菌、类杆菌、非典型分支杆菌、李斯德菌、军团杆菌

真菌

念珠菌、曲菌、毛霉菌、隐球菌、组织胞浆菌

寄生虫

卡氏肺囊虫、刚地弓形虫、隐孢子虫、粪园线虫_______________________________________________第84页,共122页，2024年2月25日，星期天机会感染的综合疗法免疫虚损宿主宿主感染抵抗力的赋活易感染状态诊断，预防用药感染途径（接触、空气）保护性隔离、消毒、无菌病室继发感染合理应用抗菌药物抗菌药物、耐药菌、菌群交替防止医院内感染提高机体抵抗力、防止菌群交替机会感染针对病原体的化学疗法、G-CSF终末期感染第85页,共122页，2024年2月25日，星期天肾移植术后感染并发症发生的时间特点|||||||||||||123456789101112肾移植术后(月)|___|细菌真菌|_______||______________________________|单纯疱疹V呼吸道轮状V带状疱疹V|_________________||____________________||________________|卡氏肺孢子虫细菌（TB）

CMV第86页,共122页，2024年2月25日，星期天在肾移植中为什么控制感染未能取得显著进展：一、耐药性菌种增加，在城市更为明显。二、应用抗淋巴细胞抗体，这类高度抑制TCISA。

三、诊断技术未能赶上，例如病毒诊断。四、条件致病菌不易诊断，延误治疗。五、以往已控制的传染病在肾移植病人中“复活”－TB。

六、接受肾移植的糖尿病和老年人增多。第87页,共122页，2024年2月25日，星期天肺部感染时多表现为下列特征

1、持续或间歇性低热/高热而肾功能正常；

2、原系低热，经抗排斥治疗后近期出现高热；

3、移植后期出现持续高热；

4、患者每日固定时间畏寒、高热，大量出汗后体温正常，周而复始。第88页,共122页，2024年2月25日，星期天

有时即使明确为感染的诊断，但对感染的病源菌诊断也常有困难。如肺部X线片显示的多灶性斑片状浸润阴影，究竟是细菌感染还是霉菌感染，难以判定。对肺部散在的不规则的结节状阴影，亦不易确定是病毒感染、白色念珠菌还是肺孢子虫感染。痰培养出的菌种不一定就是患者肺部致病菌种，这一点常是造成延误治疗的原因之一。常需做纤支镜活检和冲洗物检查才能确诊。第89页,共122页，2024年2月25日，星期天细菌性肺部感染目前，肾移植术后患者发生单纯细菌感染者较为少见，多为混合感染。感染菌常为革兰阴性杆菌，多为肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌和嗜血杆菌，其次为大肠杆菌、变性杆菌或结核菌，而金黄色葡萄球菌和肺炎双球菌较少见。约占所有感染的50％以上。第90页,共122页，2024年2月25日，星期天临床表现·一般病程短，发热但多数不超过39℃，若持续高热过40℃表明病情严重、感染扩散或伴有其他致病菌重叠感染；·有咳嗽伴脓性痰、胸痛胸闷；·肺部可闻及湿性罗音。·胸片示局限性肺部浸润性病灶。·痰培养可提示病原菌。第91页,共122页，2024年2月25日，星期天嗜肺军团菌肺炎是通过呼吸道传播。通常在移植术后2个月内发病，临床表现为发热、胸痛、干咳，如累及中枢神经系统可表现为意识模糊、谵妄、精神错乱、神志不清等，以及肝、肾功能损害。胸片特征表现初为单肺部有边缘模糊的圆形阴影或片状支气管肺炎，随后扩大至全肺和双肺。细菌培养阳性率高。治疗：首选红霉素必要时可加用利福平。第92页,共122页，2024年2月25日，星期天星形放线菌肺炎为革兰阳性和抗酸菌，占肺部感染发生率2.3～5％，多发生在肾移植术后30天左右，主要通过呼吸道感染。临床和X线表现为非特异性。

·有痰或无痰咳嗽，呼吸困难，胸痛以及发热。

·胸片可见肺泡或间质浸润、单个或多个结节、肺叶实化空洞，胸膜渗出。

·脑部病变可单发或多发脑脓肿，缓发或突发性中枢神经系症状：头痛、嗜睡、颈硬、意识模糊等。治疗：SMZCo泰能、依克沙等。第93页,共122页，2024年2月25日，星期天肺结核发病时间多在移植半年后或更远期病员。约占10％。临床表现大多数病员有咳嗽、咳痰、胸痛、发热（低热→高热）诊断在查找一般的病源菌外，应同时查痰中TB菌，X线也是必不可少的诊断手段经抗炎、抗病毒和抗真菌等治疗无效时，应考虑TB可能。治疗RFP＋INH＋Emb①注意CsA-TL。②肝功能情况。第94页,共122页，2024年2月25日，星期天肺炎支原体肺炎支原体（mycoplasma）是一类介于病毒和细菌之间，能自行繁殖的最小原核微生物。支原体肺炎－曾称非典型肺炎（Atypicalpneumonia）导致病理改变为急性支气管炎、间质性肺炎和支气管肺炎。第95页,共122页，2024年2月25日，星期天诊断临床表现早期为上感症状，刺激性干咳，偶有痰中带血丝，一般不伴有气喘和呼吸困难。肺部体征多不明显。实验室检查病原学检查：痰、支气管肺泡灌洗液等进行培养和分离支原体。第96页,共122页，2024年2月25日，星期天胸片检查表现多样化，无特异性。肺部浸润多呈斑片状或均匀的模糊阴影，近肺门较深，中、下肺野多见，有时呈网状、云雾状、粟粒状或间质浸润，严重者两肺中、下可见弥漫性结节性浸润，大叶实变少见。鉴别诊断需与病毒性肺炎，军团菌肺炎和肺

TB相鉴别。第97页,共122页，2024年2月25日，星期天治疗：大环内酯抗生素，红霉素仍是治疗支原体肺炎的首选药物用量：红霉素1.5g/d

交沙霉素1.2～1.8g/d，分3次口服近来国外有报道将喹诺酮类药物应用治疗，疗效好。第98页,共122页，2024年2月25日，星期天巨细胞病毒性肺炎巨细胞病毒（cytomegalovrius,CMV）属于疱疹病毒科，为中等大小病毒，含双股脱氧核糖核酸。肾移植术前有50～60受者携带有潜伏的病毒，供受术前血清抗体均为阳性者，术后感染率较移植供受抗体阴性组显著升高。各种器官移植的感染率有所不同，唯独肺移植最高53％。第99页,共122页，2024年2月25日，星期天临床表现·CMV多发生在移植术后的6个月内；·病毒侵犯肺部者可发生爆发性肺炎，表现为体温升高、干咳、呼吸急促；·胸片显示：弥漫性边缘不清，2～4mm大小的结节状浸润病灶，多发生在上、下肺野。·严重的甚至发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。第100页,共122页，2024年2月25日，星期天临床诊断

CMV病潜伏期2～6个月，平均6周1、根据临床表现及胸片特点；2、血清抗体检测IgM阳性；3、抗原血症检测阳性；4、组织学检查；核内包涵体5、PCR监测；CMV－DNA复制；6、电镜检查活检组织中的病毒粒子。<10/5万隐性感染>50/5万可发病第101页,共122页，2024年2月25日，星期天预防与治疗原则1、早期发现CMV感染并给予相应的治疗；2、适当降低免疫抑制剂剂量；3、加强营养供应和支持疗法；4、重复感染的预防和治疗；5、作病毒培养和抗体滴定度以观察治疗效果第102页,共122页，2024年2月25日，星期天

目前，还没有能消灭非复制的潜伏的CMV的药物，CMV治疗仅限于更昔洛韦和膦甲酸钠，竞争性抑制病毒DNA多聚酶，阻止病毒复制，但无法杀灭病毒，故有效率80％，停药后4周左右，复发率20～30％个别多次复发，再用药66.7％有效。第103页,共122页，2024年2月25日，星期天丙氧鸟苷（ganciclovir,cytovene）

用法和剂量：每次5mg/Kg，每12小时静脉滴注一次，连续14d。

丙氧鸟苷全部经肾排出，肾功能异常时需要调整剂量。治愈率70～85％。观察治疗效果和方法有：（1）临床表现和胸部X线征消失；（2）CMVIgM滴定度下降；（3）血、尿、痰、咽拭子CMV培养转阴；（4）可作深部组织活检或培养。第104页,共122页，2024年2月25日，星期天据肾功能调整丙氧鸟苷剂量

血肌酐肌酐清除率剂量间隔时间(μmol/L)(mL/min)(mg/kg)(小时)≤123≤80512145～22050～792.512230～40025～492.524>400<251.2524或第105页,共122页，2024年2月25日，星期天膦甲酸钠（foscarnet）用法与剂量诱导治疗剂量180mg/kg·d分3次VD、

维持治疗90～120mg，80mg/kg·d分2次每次不少于2小时2.4gVD2/日肾功能损害应减量，严重者禁用鉴于其安全性和疗效可靠，价格尚能接受，因此，目前临床应用逐渐广泛。第106页,共122页，2024年2月25日，星期天肺部真菌感染可发生在术后任何时期，但多见于移植后3个月内致病真菌：念珠菌、曲菌为主，其次为新型隐球菌、毛霉菌。诊断困难原因：（1）真菌广泛分布于自然界中，孢子随尘土飞扬，呼吸道常有真菌寄生，找到的真菌不一定就是致病菌；（2）基础病的存在，真菌多为继发感染，可被原发病的症状及体征所掩盖而不易被发现；（3）可同时或先后夹杂感染，如细菌、病毒、原虫等，使临床表现复杂，易造成误诊或漏诊；（4）肺部真菌病的X线及临床表现多无特异性，易与肺炎、肺TB，寄生虫病和病毒等混淆。第107页,共122页，2024年2月25日，星期天支气管肺念珠菌病致病菌为白色念珠菌，导致支气管及肺炎型，比较常见。诊断：（1）临床表现：畏寒、高热、咳嗽、有粘液痰或血痰。（2）胸片示两肺中下部有广泛的支气管周围浸润，呈小片状，也可为大片状致密炎症阴影。（3）组织活检见有念珠菌丝侵入及炎症细胞浸润。第108页,共122页，2024年2月25日，星期天治疗原则：临床一旦明确诊断，采用大扶康200mgVD2/日、2.5％碳酸氢钠液漱口，还可选用两性霉素B和5－Fc（氟胞嘧啶），对于深部较严重的器官感染或高度怀疑霉菌性败血症者，应考虑及时切除移植肾，同时停用免疫抑制剂及皮质激素，这对控制霉菌感染是极为重要的。第109页,共122页，2024年2月25日，星期天曲霉菌肺部感染致病菌为烟曲菌常见，少见者黄曲菌。在人体组织、渗出液和痰中，曲霉菌呈菌丝状，呈二分技状出现，在琼脂上培养（37～40℃）可产生灰绿色菌落，痰培养一般无临床意义。诊断：临床表现高热（有时可正常）、咳嗽、咯血，有曲菌的棕色痰或脓性痰、体征肺部听诊阴性胸片多样化，为斑点状、纤维条索状的、