急症症状的诊治策略-课件

急症症状的诊治策略1ppt课件急症症状的诊治策略1ppt课件1常见急症♨猝死◐发热

♨急性呼吸困难◐意识障碍

♨咯血/紫绀♨心悸♨癫痫发作与晕厥♨急性胸痛♨眩晕♨急性腹痛♨头痛♨急性呕吐与腹泻♨血尿/少尿/无尿

♨消化道出血等2ppt课件常见急症♨猝死2ppt课件2精品资料精品资料3你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”急症症状的诊治策略--ppt课件4♡猝死的概念

♡心脏骤停是临床上最危急的情况

5ppt课件♡猝死的概念5ppt课件5猝死的特点●从发病到死亡时间短暂,为1小时●70%病人发生在院外在家中25%－50%在工作岗位8%－12%在户外6%●

40%病人死于发病后15分钟

30%病人死于发病后15－20分钟6ppt课件猝死的特点●从发病到死亡时间短暂,为1小时6ppt课件6猝死前的典型表现●持续时间较长且不能缓解的胸痛●急性呼吸困难●突发心悸（心慌）●持续心动过速或头晕目眩等7ppt课件猝死前的典型表现●持续时间较长且不能缓解的胸痛7ppt课件78ppt课件8ppt课件8男性,39岁，主诉“发热、皮疹4天,胸痛3小时”来诊。来诊前,患者因工作劳累突发发热,持续4天,体温39-40℃,并伴有四肢紫红色斑、丘疹。次日，患者出现针尖样大小的血疱，伴明显疼痛,皮肤科以“带状疱疹,血栓性脉管炎”收住院。有长期吸烟史（15岁始）入院3h后,患者突发胸部闷痛,伴憋气、出汗,持续不缓解,急行ECG检查提示:MI给予PCI。术后8.5h,患者突发寒战、高热,体温39.5℃,即刻抽取血培养,并给予头孢呋辛抗感染治疗。术后13h，患者再次出现胸痛，ECG检查提示:MI给予主动脉球囊反博，但治疗失败Case1e19ppt课件男性,39岁，主诉“发热、皮疹4天,胸痛3小时”来诊。来诊910ppt课件10ppt课件10

概念：当机体受致热原作用，或各种病因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。

临床发热分度（腋测法)低热37.3~38℃中等热38.1~39℃高热39.1~41℃超高热41℃以上发热11ppt课件概念：当机体受致热原作用，或各种病因引起体温调节中枢的功能11病因◐感染性发热(包括各种病原体及急̖慢性传染病)◐非感染性发热

胶原病

恶性肿瘤

变态反应

组织损伤

神经性发热

产物过多散热障碍致热性类固醇性发热大量失血失水原因不明的肉芽肿疾病其他原因不明的疾病伪热12ppt课件病因◐感染性发热(包括各种病原体及急̖慢性传染病)◐非12临床表现与分类O按发热的程度分:低热37.4-38℃中度发热38.1-39℃高度发热39.1-41℃

超高热>41℃O按发热的病程分:急性发热起病急,病程在2周以内的发热慢性发热起病缓慢,病程在2周以上的发热O按发热的热型分

稽留热体温在39℃以上,一日之内波动<1℃常见于伤寒、斑疹伤寒、流感、大叶性肺炎、粟粒型肺炎、禽流感、非典型肺炎等

13ppt课件临床表现与分类O按发热的程度分:13ppt课件13弛张热体温在38℃以上,一日之内波动>1℃.常见于化脓性感染、结核病、肿瘤及血液病等

消耗热

一日之内最高体温常高于39℃,最低体温常低于37℃,一日之内波动在3-5℃.常见于结核病、肿瘤晚期、脓毒血症等间歇热体温升高数小时或十多小时后即降至正常或略低于正常,经过数小时或数十小时后体温再度升高,反复发作.常见于疟疾、胆道感染、肾盂肾炎等不规则热体温波动无规则.见于风湿热、结核病等O按发热升降速度分骤升骤退型见于疟疾、脓毒血症等缓升渐退型见于伤寒、结缔组织病等14ppt课件弛张热体温在38℃以上,一日之内波动>1℃.常见14诊断要点☺体格检查☺详细询问病史

发热伴皮疹发热伴寒战伴结膜充血伴淋巴结肿大

伴肝脾肿大伴昏迷先发热后昏迷先昏迷后发热

☺实验室及影像学检查15ppt课件诊断要点☺体格检查发热伴皮疹伴肝脾肿大☺实验室及影像学15

发热的病史采集要点16ppt课件发热的病史采集要点16ppt课件16发热的病史采集要点症状特征诱因、病程、发热程度和持续时间、性质特点（热型）、加重和缓解方式合并症状诊治经过一般情况基础疾病17ppt课件发热的病史采集要点症状特征诱因、病程、17ppt课件17男性,39岁，主诉“发热、皮疹4天,胸痛3小时”来诊。来诊前,患者因工作劳累突发发热,持续4天,体温39-40℃,并伴有四肢紫红色斑、丘疹。次日，患者出现针尖样大小的血疱，伴明显疼痛,皮肤科以“带状疱疹,血栓性脉管炎”收住院。有长期吸烟史。入院3h后,患者突发胸部闷痛,伴憋气、出汗,持续不缓解,急行ECG检查提示:MI给予PCI。术后8.5h,患者突发寒战、高热,体温39.5℃,即刻抽取血培养,并给予头孢呋辛抗感染治疗。术后13h，患者再次出现胸痛，ECG检查提示:MI给予主动脉球囊反博，但治疗失败Case1该患者为何种热型?e118ppt课件男性,39岁，主诉“发热、皮疹4天,胸痛3小时”来诊。来诊18男性,39岁，发热、皮疹、胸痛该患者应行冠状动脉造影（CAG）心脏B超,胸部X线片血细菌培养加药敏试验（应多次做）免疫系列化验（抗核抗体ANA，抗双链DNA抗体，抗心磷脂抗体ACL，狼仓抗凝物等）皮肤活检该患者四次血培养结果均提示：急性金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎（IE）;同时胸部X线片示:双肺散在片状高密度影,考虑急性金黄色葡萄球菌性肺炎合并冠状动脉栓塞治疗上应避免抗凝，积极抗感染（头孢美唑钠/利奈唑胺），谨慎行PCI，并加强综合治疗，选择合适时机积极进行心外科手术19ppt课件男性,39岁，发热、皮疹、胸痛该患者应行冠状动脉造影（CAG19发热诊治的误区●

低热不求医诊所打点滴●乱用退烧药（抗生素）贻误原发病20ppt课件发热诊治的误区●低热不求医20ppt课件20发热诊断的困惑21ppt课件发热诊断的困惑21ppt课件21FUO的定义及其中国定义FUO概念的提出:1961年Petersdorf和beeson提出了FUO的定义,即体温数次超过38.3°C、超过3周未确诊及住院1周后仍未明确病因<<哈里森内科学原理>>2008,17版对FUO的定义补充如下:即于门诊就诊3次以上、或住院3天、或经1周详细和侵入性动态检查仍未明确病因的发热(发热温度的界定?)我国缺乏统一的诊断标准和名称。谬误：“发热待查”，“发热”还需“待查”？22ppt课件FUO的定义及其中国定义FUO概念的提出:1961年Pete22FUO的常见病因在FUO患者最终明确的病因中，约50%为感染性疾病，而传染病又多以发热为主要或首发症状，应引起重视肿瘤，20%-30%风湿病，10%-20%不能确诊，5%-15%伪热抗生素相关药物热23ppt课件FUO的常见病因在FUO患者最终明确的病因中，约50%为感染23FUO的诊断FUO病因诊断多为排除性诊断经验在FUO病因诊断过程中至关重要对于复杂和疑难的FUO病例,应选择具有丰富内科学临床经验的医师参加会诊病理及影像诊断专家参加会诊能提高诊断率15%-20%FUO病例的病因是由两种或以上疾病组成24ppt课件FUO的诊断FUO病因诊断多为排除性诊断24ppt课件24支持治疗在FUO病因诊断中的地位引起FUO的病因多为消耗性疾病,发热本身亦可提高机体基础代谢率,长期发热将使患者呈严重消耗状态FUO患者常存在纳差及胃肠道功能紊乱有文献报到FUO患者常在持续性高热(7-10天)时出现水电解质紊乱和低蛋白血症在积极寻找病因的同时,应尽早给予支持治疗25ppt课件支持治疗在FUO病因诊断中的地位引起FUO的病因多为消耗性疾25Case2患者，男性，59岁，确诊右侧肝管上皮细胞癌，于2003年在某三级甲等医院接受肿物切除术。术后留置引流管，术中及术后2日使用哌拉西林预防感染。术后第四天患者体温开始升高，达38.3°C,WBC计数30X10/L,改用头孢哌酮/舒巴坦,用药后3天体温呈下降趋势,每天最低体温37.3°C,最高不超过38°C。但在抗生素应用第五天后，即术后第九天患者体温升高至39°C，每天最低温度≥38°C。院内外多次会诊意见为：该患者存在革兰阴性菌感染。给予亚胺培南/西司他丁治疗后的当天，体温升至39.5°C,次日仍维持高温,遂停用该抗菌素,次日患者体温降至38.8°C926ppt课件Case2患者，男性，59岁，确诊右侧肝管上皮细胞癌，于22627ppt课件27ppt课件27会诊时本病例特点患者术后第四天患者体温开始升高，当时外周血WBC计数30X10/L,中性粒占90%，显然属于手术后感染，但会诊时WBC已正常患者术后胆汁引流物曾一度浑浊，但抗感染治疗后引流液变得清亮并保持至今患者尽管持续高热，但目前精神状态较好患者接受碳青霉烯类抗生素后体温陡升，提示目前发热与药物有关联928ppt课件会诊时本病例特点患者术后第四天患者体温开始升高，当时外周血W28根据患者以上4个特点，我们考虑其为抗生素相关药热但另一位会诊专家认为患者感染未得到有效控制，须更换抗生素：头孢哌酮/舒巴坦等。因会诊意见不一致，科室采取“稳妥”治疗方案，更换抗生素，但体温不降反升，遂重新考虑抗生素相关药热诊断

有文献报道:对于因细菌感染而使用抗生素超过1周的患者,其发生抗生素相关药热的比例高达15%以上,临床医生对此应有足够的警惕和认识,以免错误治疗和滥用抗生素29ppt课件根据患者以上4个特点，我们考虑其为抗生素相关药热29ppt课29Case3患者,男性,35岁,福建人。反复发热1月余，每日体温波动于38.5°C-39°C之间,晨起较低、下午较高,但无明显规律。患者发热时偶有寒战，无大汗，自我感觉尚可。血常规检查示：WBC8-10X10/L，中性粒细胞略偏高，Hb正常。肥达试验阳性，丙氨基转移酶略高。胸片/电解质/肾功等正常该患入院诊断为“伤寒”，接受环丙沙星、头孢他啶等多种抗生素治疗。体温一度下降，后又上升，进一步抗生素治疗1月无效930ppt课件Case3患者,男性,35岁,福建人。反复发30确诊与治疗经过患者住院后,经追问病史,其发热前曾在老挝劳务输出一年。在患者病前两个月，与患者同时同地劳务输出的叔叔因患“疟疾”返回国内治疗给予采取外周血行血涂片检查，见：指环状恶性疟原虫。诊断明确确诊后，给予标准抗恶性疟疾治疗：即氯喹首日0.6g,随后两日各0.45g;伯氨喹(45mg)2天分服。服药后2天，患者体温开始下降，第4天恢复正常31ppt课件确诊与治疗经过患者住院后,经追问病史,其发热前曾在老挝劳务输31误诊原因分析该病例早期为误诊误治误诊的直接原因是病史询问不仔细、不认真过分解读肥达试验。肥达试验诊断伤寒具有一定的假阳性率（10%），其可能原因包括接种疫苗、隐性感染或某些疾病（如肝病）等忽视了抗菌素治疗的不应答。该患者应用抗生素1个多月而体温不能恢复，经治医生应反思诊断是否正确许多临床医生常忽视一些具有明显地区分布特征的传染病，缺乏诊治经验或受惯性思维所累而不重视细节32ppt课件误诊原因分析该病例早期为误诊误治32ppt课件32对抗生素相关药物热的认识

抗生素相关药物热的发生机制不清目前普遍认为与变态反应有关

与抗生素所致药物热相关的变态反应以Ⅲ型（免疫复合物型）多见，也可能为Ⅱ型或Ⅳ型变态反应体内载体物质（白蛋白/变性DNA/细菌代谢产物）载体-半抗原机体免疫系统起动免疫应答抗菌素（有机物质/半抗原）33ppt课件对抗生素相关药物热的认识

抗生素相关药物热的发生机制不清体33抗生素相关药物热的特点抗生素相关药热与抗生素药理特性无关,可表现为速发型或迟发型变态反应抗生素相关药热发生率与抗生素用量无线性关联患者在停药后的较短时间内体温恢复正常某种抗生素仅使少数患者产生药热,可能与患者特异性体质有关抗生素相关药热常与皮疹同时出现34ppt课件抗生素相关药物热的特点抗生素相关药热与抗生素药理特性无关,可34抗生素相关药热的处理(一)对于感染已控制的单纯性抗生素相关药热,应停用所有抗菌素,无须特殊处理患者常在停用抗菌素后3天内体温完全恢复正常要重视未控制的感染与药热共存现象,如果患者体温升高程度与感染程度不吻合时,一定要注意此现象的存在由于一些不同类型抗菌药物的分子结构具有相同或相似的基团,故临床上类似于交叉过敏的“抗菌药物交叉致热”现象颇为多见。在频繁更换抗菌素却不能有效控制发热时，应考虑上述因素的存在35ppt课件抗生素相关药热的处理(一)对于感染已控制的单纯性抗生素相关药35抗生素相关药热的处理(二)停用抗生素的前提：☞有足够的证据表明感染已经得到有效控制☞不能用其他原因来解释当前的发热更换抗生素应注意的事项：☞更换导致药热可能性较小的抗生素☞换用不同类型的抗生素☞简化其他治疗措施☞合并使用小剂量糖皮质激素36ppt课件抗生素相关药热的处理(二)停用抗生素的前提：36ppt课件36抗生素、激素和退热药滥用FUO是抗生素滥用的“重灾区”，且多为联合、反复用药，其中不乏由普通感冒最终演变为抗生素相关药物热的病例乱用抗生素亦可干扰血液细菌培养结果，不利于病因诊断在临床上，将激素作为一种“退热药”使用的医生很多，对于恶性肿瘤或全身性感染患者，滥用激素必将使其原发病加重，危害极大解热镇痛药的乱用37ppt课件抗生素、激素和退热药滥用FUO是抗生素滥用的“重灾区”，且多37病例拓展患者,女性,23岁,主因发热、咽痛2天,自觉呼吸不畅、全身不适2小时于2010年11月27日上午10时来诊。门诊查体：T37.8°C,咽部充血，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。考虑上呼吸道感染，给予头孢硫咪、痰热清等静脉滴注，当天下午3时半，患者病情突然加重，出现明显呼吸困难，经抢救，于晚8时半抢救无效死亡。38ppt课件病例拓展患者,女性,23岁,主因发热、咽痛2天,自觉呼吸不畅38

治疗原则☺病因治疗☺下列情况应作紧急降温处理

体温〉41℃高热伴惊厥或谵妄高热伴休克或心功能不全高温中暑☺常用对症退热方法

物理降温

药物降温

其他措施39ppt课件治疗原则☺病因治疗体温〉41℃☺常用对症退热方法39昏迷的诊治策略昏迷的解剖结构40ppt课件昏迷的诊治策略昏迷的解剖结构40ppt课件40Case1患者，女性，19岁，主因“意识不清伴抽搐6h”来诊患者于2008年8月10日上午11时半在沙发上入睡，1时半被人发现掉在地上，未在意，并将其抬回沙发上，至下午5时半，家人发现其呼之不应并伴抽搐，遂来急诊入院查体:神志不清，呈中度昏迷，双侧瞳孔小，直径0.2mm,反应迟钝，查体中患者突然出现癫痫大发作并出现呼吸心跳骤停，抢救一个半小时，呼吸心跳未恢复41ppt课件Case1患者，女性，19岁，主因“意识不清伴抽搐6h”来诊41Case2

男性，23岁，主因“四肢抽搐伴意识不清30余分钟前来急诊”。半小时前，患者在坐公共汽车时，突然尖叫一声，随之出现四肢抽搐、两眼上吊、口吐白沫、颜面及口唇青紫，周围人呼之不应入院查体：神志不清，呈浅昏迷状，双瞳孔等大等圆，光反应存在，压眶右侧肢体少动。余神经系统体征无法查及该患者的紧急救护策略？42ppt课件Case2男性，23岁，主因“四肢抽搐伴意识不清42一.概念：昏迷（coma）是各种病因引起的觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，强烈的疼痛刺激也不能使其觉醒二.意识障碍的分类：

觉醒障碍意识内容障碍43ppt课件一.概念：昏迷（coma）是各种病因引起的觉醒状态与意识内容43

觉醒障碍

嗜睡：主要表现为病理性睡眠过多过深，能被各种刺激唤醒，并能够正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后又很快入睡。昏睡：介于嗜睡与浅昏迷之间的一种意识障碍。昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低限度。浅昏迷：即轻度昏迷。仅对剧痛刺激稍有防御性反应，各种生理反射存在，生命体征平稳。深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：对强烈刺激可有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反应迟钝，眼球无转动，生命体征不平稳。重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，各种反射均消失，呼吸不规则，血压下降。44ppt课件觉醒障碍嗜睡：主要表现为病理性睡眠过多过深，能44

意识内容障碍

意识混浊：包括觉醒与认识两方面的障碍，为早期觉醒功能低下，并有认识障碍，心烦意乱，思考力下降，记忆力减退等，表现为注意力涣散，感觉迟钝，对刺激的反应不及时、不确切、定向不全。精神错乱：患者对周围环境的接触程度障碍，认识自己的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴奋躁动。谵妄状态：表现为意识内容清晰度降低，伴有睡眠—觉醒周期紊乱和精神运动性行为。除有上述精神错乱之外。尚有明显的幻觉、错觉和妄想。45ppt课件意识内容障碍意识混浊：包括觉醒与认识两方面的障碍45

三.发病机制

觉醒状态维持的解剖基础（上行网状激活系统）特异性上行投射系（丘系）内侧丘系脊丘系腹后外侧核中央后回三叉丘系腹后内侧核视束外侧膝状体距状裂两岸外侧丘系内侧膝状体颞横回非特异性上行性网状激动系统脑干网状核丘脑（中线核、内侧核群、丘脑网状核群）大脑皮质（广泛区域）意识内容的解剖基础大脑皮质46ppt课件三.发病机制觉醒状态维持的解剖基础（上行网状激活系46

上行网状激活系统、丘脑、丘脑下部激活系统或大脑皮质发生器质性或可逆性病变时，均可引起意识障碍。损害或抑制脑干网状结构时引起觉醒障碍；双侧大脑半球的广泛损害或功能抑制可引起意识障碍或昏迷；一侧大脑半球的急性广泛病变，尤其是在优势半球，亦可发生意识障碍47ppt课件上行网状激活系统、丘脑、丘脑下部激活系统或大脑皮质发生器质47

四.诊断思路

昏迷本身并不是一种疾病，而是某种致病因素或多种致病因素所致的一种危急状态，临床上，必须迅速而正确地作出诊断，争分夺秒的抢救和处理。

是否为昏迷？昏迷的程度如何？引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病？若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如系局限性病变，它是位于幕上还是幕下？具体病因是什么？若是全身性疾病，具体病因是什么？48ppt课件四.诊断思路昏迷本身并不是一种疾病48

（一）病史采集的重要性和注意事项

病史是确定意识障碍原因的关键1、意识障碍的特点（1）发病的急缓（2）意识障碍的过程（3）注意意识障碍前或同时出现的伴随症状2、既往健康情况3、服药史49ppt课件（一）病史采集的重要性和注意事项病史是确定意识障碍原因494、环境和现场特点

季节冬季CO中毒；夏季中署

晨起发生的意识障碍病人CO中毒、服毒、脑卒中等

公共场所发现的病人多为急骤发病者，如EP、脑血管意外，阿一斯综合

外伤史及现场

病人周边的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化验50ppt课件4、环境和现场特点50ppt课件50

（二）快而准确的检查1.意识状态应迅速确定有无意识障碍以及临床分级和分类2.生命体征（1）体温增高→感染性或炎症性疾患；过高→中暑或脑干损害；过低→休克、Ⅲ脑室肿瘤，肾上腺皮质功能减退，冻伤或镇静安眠药过量（2）脉搏不齐→心脏病；微弱无力→休克或内出血等；过速→休克、心力衰竭、高热或甲亢危象；过缓→颅内高压或阿斯综合症51ppt课件（二）快而准确的检查1.意识状态应迅速确定有无意识障碍51（3）呼吸增快→肺炎、肺水肿、心衰、肝性脑病深而快的呼吸→代谢性酸中毒，减慢→镇静类药物中毒、高颅压等，节律不整→提示呼吸中枢病损或抑制（4）血压过高→高血压危象，高血压脑病或高颅压等。过低→脱水、休克、晕厥、烧伤、深昏迷状态

3.气味患者呼出的气体有无酒精味、肝臭味、苹果味、大蒜味、氨味等。

52ppt课件（3）呼吸增快→肺炎、肺水肿、心衰、肝性脑病深而快的呼吸52

4.皮肤粘膜观察皮肤粘膜有无黄染、发绀、多汗、苍白、潮红等。5.头面部有无皮下淤斑或头皮血肿；耳、鼻有无溢液等。瞳孔缩小→有机磷或镇静安眠药中毒，瞳孔散大→阿托品类药物中毒或深昏迷。双侧瞳孔不等大→脑症形成或霍纳氏症。6.胸、腹部7.四肢有无肌束震颤及扑翼样震颤、双下肢有无可凹性水肿。8.神经系统检查应注意脑膜刺激症53ppt课件4.皮肤粘膜观察皮肤粘膜有无黄染、发绀、多汗、苍53

9.脑干反射脑干反射可确定意识障碍的程度和预后，应予重视（1）呼吸模式潮式呼吸，表现为或大或小的过度呼吸间以短暂的呼吸暂停。见于大的幕上占位、双侧深部半球损害，或代谢性脑病。（2）瞳孔变化（3）眼球运动（4）肢体运动和姿势（5）脑疝属神经科急症之一，必须立即做紧急处理，包括脱水和紧急手术治疗。（三）实验室检查血、尿、便常规、血糖、药物浓度测定，呕吐物检查，血生化、GSF常规、生化、心电图、CT、MRI等。54ppt课件9.脑干反射脑干反射可确定意识障碍的程度和预后，54五.昏迷的病因及分类

对昏迷的病因分类，国内外学派很多，其中比较著名的分类有下列三种（一）国内四川医学院于1980年提出的昏迷分类将昏迷分为颅内病变和全身性疾病。Ⅰ颅内疾病

局限性或破坏性病损1.脑血管病：脑出血、脑梗死、TIA等2.颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿脑寄生虫等3.颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。

弥漫性疾病1.颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等。2.弥漫性颅脑损伤SAH、脑水肿、EP持续状态，高血压脑病。3.脑变性及脱髓鞘性病变55ppt课件五.昏迷的病因及分类对昏迷的病因分类，国内外学55

Ⅱ颅外疾病（全身性疾病）1.急性感染性疾病各种败血症、感染中毒性脑病等。2.内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）：如肝性、肾性、胰性、肺性、心源性脑病、糖尿病性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、乳酸中毒等。3.外源性中毒包括工业毒物、药物、农药、食物、植物或动物类中毒等

56ppt课件Ⅱ颅外疾病（全身性疾病）56ppt课件564.缺乏正常代谢物质(1)缺氧（脑血流正常）CO中毒、贫血性脑病；窒息及高山病(2)缺血（脑血流量降低）心律失常、心力衰竭、心脏骤停、心肌梗死、休克等(3)低血糖如胰岛素瘤、严重肝病、胃切除术后、RI注射过量及饥饿等。(4)水、电解质平衡紊乱(5)物理性损害如：日射病、热射病、电击伤、溺水等。

57ppt课件4.缺乏正常代谢物质57ppt课件57（二）Plum学派的分类

Plum等于1979年根据瞳孔改变、眼球运动、呼吸型式、运动功能等脑功能的床旁监测，从神经定位诊断的观点出发，将昏迷的病因归纳为幕上肿块性病变、幕下肿块或破坏性病变、弥漫性及代谢性病因所致。该分类是应用最广的一种的分类方法

（三）Adams的昏迷病因分类

Adams于1977年根据有无脑局灶症状、脑膜刺激症和CSF改变，将昏迷的病因分为无局灶症状和CSF变化；有脑膜刺激症、CSF血性或白细胞增多，常无局灶性症状；有局灶症状，伴或不伴CSF改变。此种分类能较客观地对昏迷的病因做出鉴别诊断，适宜于有一定临床经验的医生使用58ppt课件（二）Plum学派的分类58ppt课件58六.昏迷的鉴别诊断动作不能性缄默症（akineticmutism）感觉和运动通路保持完整，但对刺激无反应，无欲望，患者对自身和环境的记忆仍存在，亦被称为意志缺乏（abulia）。多见于双侧额叶病变，第三脑室囊肿闭锁综合症（locked-insyndrome）

皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损引起患者几乎丧失全部运动功能，仅能睁闭眼或稍稍活动眼球，但感觉和认知功能完全正常植物状态（vegetativestate）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令保持自主呼吸和血压有睡眠—醒觉周期不能理解和表达语言能自动睁眼或在刺激下睁眼可有无目的性眼球跟踪运动丘脑下部及脑干功能基本保存59ppt课件六.昏迷的鉴别诊断动作不能性缄默症（akineticmut59脑死亡：指脑及全脑组织的不可逆损害，而非脑组织功能在药物及人工通气支持下，可维持几小时甚至1~2W

国外脑死亡标准不论有无声音刺激，EEG均呈一直线。无自主呼吸脑神经反射及反应全部消失注射阿托品后心率不增快，2H后查心率仍然不增快，脑干和大脑活动全部消失（脊髓活动可能存在）我国脑死亡标准先决条件是昏迷原因明确和排除各种原因的可逆性昏迷临床诊断（必须具备的条件）深昏迷、脑干反射全部消失、无自主呼吸确认证据（必须有一项阳性）EEG平