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肝功能衰竭的器官功能支持邱海波邱晓华东南大学附属中大医院ICU肝功能衰竭的器官功能支持邱海波邱晓华提纲

肝功能衰竭的基本概念1

肝衰竭人工肝支持治疗2

肝功能衰竭的脑肺肾功能支持3

肝移植围手术期ICU监测与管理4提纲肝功能衰竭的基本概念1肝衰竭人工肝支持治疗2基本概念肝功能衰竭(Liverfailure，LF)多种因素引起的严重肝脏损害肝脏合成、解毒、排泄和生物转化等功能严重障碍或失代偿凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的临床症候群肝衰竭诊疗指南,中华内科杂志，2006,12:1053-1056基本概念肝功能衰竭(Liverfailure，LF)肝衰竭病因我国主要病因肝炎病毒(HBV)欧美国家药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因妊娠脂肪肝药物性(抗痨，对)中暑肝衰竭诊疗指南，中华内科杂志，2006，12：1053-1056.AnnInternMed．2001．137：947-954．病因我国主要病因肝炎病毒(HBV)肝衰竭诊疗指南，中华内分类急性肝衰竭(acuteliverfailure，ALF)亚急性肝衰竭(subacuteliverfailure，SALF)慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute-on-chronicliverfailure，ACLF)慢性肝衰竭(chronicliverfailure，CLF)分类急性肝衰竭(acuteliverfailure，A临床表现全身症状：极度虚弱、发热等消化道症状及体征：恶心呕吐、肠麻痹、黄疸、肝臭等肝性脑病肝肾综合征肝肺综合征凝血机制异常循环系统：胸闷、心悸、休克电解质紊乱及酸碱失衡、低血糖等临床表现全身症状：极度虚弱、发热等

肝功能衰竭的治疗YearbookofIntensiveCareandEmergencyMedicine,2008:641-649肝功能衰竭的治疗YearbookofIntensiv肝脏支持—人工肝人工肝支持系统(artificalliversupportsystem,ALSS)通过体外机械、理化或生物性装置暂时辅助或替代衰竭肝脏功能为肝细胞恢复或肝脏移植争取时机理想的替代装置应包括解毒、代谢和合成等肝脏主要功能肝脏支持—人工肝人工肝支持系统(artificallive分类非生物人工肝血液透析血液滤过血液灌流血浆置换分子吸附再循环系统等

人工肝

生物人工肝外源性具有部分/全部肝细胞生物活性的细胞作生物反应细胞体内外替代部分/全部肝功能分类非生物人工肝人工肝生物人工肝非生物人工肝原理：透析、过滤及吸附等排除过多的毒性产物降低胆红素纠正水、电解质紊乱非生物人工肝原理：透析、过滤及吸附等常见非生物人工肝

血浆置换机械性被动清除体内毒素补充白蛋白、凝血因子等生物活性因子不足之处同时可能将患者体内大量有益的物质清除

血液滤过清除尿酸、酚类中分子物质效果较好多用于肝衰伴肾衰的患者对小分子物质不如透析，与血浆蛋白相结合的物质清除差常见非生物人工肝血浆置换机械性被动清除体内毒素血液滤过常见非生物人工肝

血液透析有效地去除尿素、肌酐及氨等小分子物质多用于肝衰伴肾衰的患者对中、大分子物质及与血浆蛋白相结合的物质清除差

血液灌流有效吸附胆红素、芳香族氨基酸等物质减少体内毒素和减轻肝性脑病同时吸附白蛋白、肝细胞生长因子等有用物质常见非生物人工肝血液透析有效地去除尿素、肌酐及氨等小分子联合应用JArtifOrgans,2006;9:17-28血浆置换联合血液滤过透析为目前临床肝功能衰竭首选治疗联合应用JArtifOrgans,2006;9:17分子吸附再循环系统分子吸附再循环系统(MolecularAdsorbentRecyclingSystem,MARS)包括血液循环、白蛋白循环和透析循环有效清除体内小分子量的毒性物质清除与白蛋白结合的大分子毒素调节水电解质和酸碱失衡可用于各种原因导致的肝功能衰竭分子吸附再循环系统分子吸附再循环系统(MolecularAMARS示意图HepatologyTextbookandAtlas,2008:379-396MARS示意图HepatologyTextbookandMARS适应征IntensiveCareMedicine,2008:785-798MARS适应征IntensiveCareMedicineMARS临床应用IntensiveCareMed,2006;32:1817–1825MARS临床应用IntensiveCareMed,20MARS临床应用IntensiveCareMed,2006;32:1817–1825*Listed:listforlivertransplantationMARS临床应用IntensiveCareMed,20MARS临床应用IntensiveCareMed,2006;32:1817–1825MARS临床应用IntensiveCareMed,20MARS临床应用TransplInt,2005,17:717-723MARS有效降低胆红素、肌酐水平，改善肝肾及凝血功能MARS临床应用TransplInt,2005,17:MARS临床应用MetabolicBrainDisease,2002,17(4):463-475MARS临床应用MetabolicBrainDiseasMARS临床应用MARS能显著改善肝性脑病患者病情IntensiveCareMed,2006;32:1817–1825MARS临床应用MARS能显著改善肝性脑病患者病情IntenMARS临床应用MARS能够改善急性肝功能衰竭患者预后，为肝移植创造机会TransplInt,2005,17:717-723MARS临床应用MARS能够改善急性肝功能衰竭患者预后，为肝SorbentCPFAHemodiafilterPlasmafilter

Dialysate30ml/minPlasmafilter20ml/min100-200ml/minSorbentCPFAHemodiafilterPlasmaEarlyUseofPolimixinBHemoperfusioninAbdominalSepsisRCT:EuphasStudyPatswithabdominalsepsisCentralRandomizationPMXGroup(n=60)Conventionaltherapies+PMX-F(0-2hand24-26hwithin26h)CMTGroup(n=60)ConventionaltherapiesFromRoncoEarlyUseofPolimixinBHemopPre-therapyPost-therapyPMAP(mmHg)77.2±12.583.3±14.1p<0.001CI(L/m2)4.03±0.893.46±0.82p<0.001SVRI(dynes.s/cm5)1,388±4961,753±516p<0.001PaO2/FiO2204±87238±82p<0.001DoseofNE(ug/Kg.min)0.13±0.070Creactivepro(CRP)29.3±7.37.9±4.8p<0.0001Survivalrate:90%atday28,70%atday90.CVVH+血浆吸附对感染性休克血流动力学的影响

Hemodynamicresponsetocoupled

plasmafiltration-adsorptioninhumansepticshockPre-therapyPost-therapyPMAP(mEarlyUseofPolimixinBHemoperfusioninAbdominalSepsisRCT:EuphasStudy(AdInterim)GroupPMXControln3020Averageage62.03±13.3061.55±15.52APACHEII20.41±5.6719.05±7.27SOFAscore10.30±2.2910.10±3.5Shock2618Creatinine(mg/dl)2.15±1.742.04±1.39EarlyUseofPolimixinBHemopEarlyUseofPolimixinBHemoperfusioninAbdominalSepsisRCT:EuphasStudy(AdInterim)GroupPMXControlMAP+10.11%+11.28%NAdose-53.69%+28.88%PaO2/FiO2+18.08%-1.7%Urineoutput+68.78%-22.18%SOFAscore-15.95%+4.29%26hvsBL26hvsBLEarlyUseofPolimixinBHemopEarlyUseofPolimixinBHemoperfusioninAbdominalSepsisRCT:EuphasStudy(AdInterim)EarlyUseofPolimixinBHemop生物人工肝通过代谢清除毒素合成生物活性物质调节体内血糖等代谢HepatologyTextbookandAtlas,2008:379-396生物人工肝通过代谢清除毒素HepatologyTextbo生物人工肝现状目前仍处于临床研究阶段人工肝发展方向有临床研究表明生物人工肝能够改善肝衰竭患者短期病死率，长期疗效仍需进一步研究目前多与非生物人工肝联合应用*YearbookofIntensiveCareandEmergencyMedicine

2005:695-707

生物人工肝现状目前仍处于临床研究阶段*Yearbookof中枢神经系统支持－肝性脑病肝性脑病(Hepaticencephalopathy,HE)

代谢紊乱为基础的神经、精神综合征主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷机制尚不明确氨中毒学说假性递质学说氨基酸代谢不平衡学说γ-氨基丁酸学说中枢神经系统支持－肝性脑病肝性脑病(Hepaticence肝性脑病分级分级主要症状Ⅰ精神活动迟钝、性格行为改变，意识恍惚Ⅱ定向力障碍，行为失常或嗜睡，可能有扑翼样震颤Ⅲ明显意识不清，嗜睡，能唤醒Ⅳ昏迷，对疼痛刺激无反应，去皮质状态或大脑僵直肝性脑病分级分级主要症状Ⅰ精神活动迟钝、性格行为改变，意识恍肝性脑病支持治疗Ⅱ度Ⅲ-Ⅳ度Ⅰ度内科病房减少激惹和刺激一般药物及支持治疗立即转入ICU除外颅内出血适当镇静抬高头部30°气管内插管维持气道通畅，保证氧合必要时镇静减少刺激监测血液动力学参数、肾功能、酸碱平衡及颅内压水平等肝性脑病支持治疗Ⅱ度Ⅲ-Ⅳ度Ⅰ度内科病房立即转入ICU抬高头肝性脑病支持治疗ICU监测与管理监测患者神志变化，及时评估患者病情防治脑水肿控制癫痫发作维持水电解质平衡必要时行机械通气，维持氧合纠正休克，预防感染等并发症人工肝支持治疗肝性脑病支持治疗ICU监测与管理综合治疗去除诱因降低血氨促进正常神经递质功能恢复药物纠正氨基酸代谢紊乱，适当补充支链氨基酸综合治疗去除诱因肾脏支持－肝肾综合征肝肾综合征(hepatorenalsyndromeHRS)

肝功能衰竭基础无其他病因出现肾功能衰竭肝硬化患者在失代偿期的功能性肾功能衰竭重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死发生的器质性肾功能衰竭肾脏支持－肝肾综合征肝肾综合征(hepatorenals机制Intensivecaremedicine,2006,16:661-670机制Intensivecaremedicine,20诊断标准*Hepatology1996;23:164–176.诊断标准*Hepatology1996;23:164–17肝肾综合征的治疗一般综合治疗关键在于维持液体平衡，保证肾脏有效灌注维持内环境稳定改善肝脏功能利尿、血管活性药物等*HepatologyPrinciplesandPractice,2006:323-331肝肾综合征的治疗一般综合治疗*HepatologyPrin肝肾综合征的治疗外科手术治疗经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)腹腔静脉转流术肝移植肾脏替代治疗血液滤过血液透析腹膜透析分子吸附循环系统(MARS)*HepatologyPrinciplesandPractice,2006:323-331肝肾综合征的治疗外科手术治疗*HepatologyPrin呼吸支持－肝肺综合征肝肺综合征(Hepatopulmonarysyndrome,HPS)肝功能衰竭的基础上出现的肺血管扩张导致的氧合障碍肺泡-动脉氧分压差增加(>20mmHg)，伴或不伴有低氧血症(<70mmHg)，伴有直立型低氧血症存在肺血管扩张或动静脉分流排除基础心肺疾病呼吸支持－肝肺综合征肝肺综合征(HepatopulmonarThestrongestpredictorofdeathinLTxPreoperativePaO2<50mmHgLungscanwithbrainuptake>20%PooroutcomewithoutLTx,thediagnosisofthehepatopulmonarysyndromeassociatedwithPaO2<60mmHgisconsideredtobeanindicationforlivertransplantation,andpatientswiththissyndromearegivenahigherpriorityfortransplantationthanpatientswithotherdisorders呼吸支持－肝肺综合征Thestrongestpredictorofdea肝肺综合征机制*HepatologyPrinciplesandPractice,2006:333-340肝肺综合征机制*HepatologyPrinciples肝肺综合征机制*NEngJMed,2008，358:2378-87肝肺综合征机制*NEngJMed,2008，358:DiagnosisofShuntContrast-enhancedtransthoracicechocardiographywithsaline(shakentoproducemicrobubbles>10μmindiameter)ThemostpracticalmethodtodetectpulmonaryvasculardilatationMicrobubbleopacificationoftheleftatriumwithinthreetosixcardiaccyclesafterright-atrialopacificationindicatesmicrobubblepassagethroughanabnormallydilatedvascularbedMicrobubblesdonotpassthroughnormalcapillaries(normalrangeofthecapillarydiameter,<8to15μm).DiagnosisofShuntContrast-enhDiagnosisofShuntDiagnosisofShuntInjectionoftechnetium-99m–labeledmacroaggregatedalbuminintheperipheralveinforlungscanningwithquantitativeuptakeinthebrainUptakeinthebrain,62%Normaluptake,<6%DiagnosisofShuntInjectionoftechnetium-99m–la诊断标准及分级*NEngJMed,2008，358:2378-87诊断标准及分级*NEngJMed,2008，358:临床表现典型肝肺综合征临床表现包括呼吸困难、紫绀、杵状指、严重低氧血症并伴有直立型低氧血症等。*NEngJMed,2008，358:2378-87临床表现典型肝肺综合征临床表现包括呼吸困难、紫绀、杵状指、严支持治疗重度肝肺综合征应于ICU监测呼吸及氧合指标，改善低氧血症，保证组织器官氧供目前无特异性药物治疗Long-termoxygentherapy前列腺素F2a、抗生素、吲哚美辛等有助于减轻低氧血症Transjugularintrahepaticportosystemicshunt肝移植，5年生存率达76％*ClinInfectDis,2001;10:131-136*NEngJMed,2008，358:2378-87支持治疗重度肝肺综合征应于ICU监测呼吸及氧合指标，改善低氧肝移植对于肝细胞无法大量再生的患者，肝移植是目前惟一有效的治疗措施。肝脏移植可使肝衰竭患者一年存活率从移植前的15%提高至移植后的80%以上。肝移植对于肝细胞无法大量再生的患者，肝移植是目前惟一有效的治肝移植适应征与禁忌症适应证各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗效果欠佳各种类型的终末期肝硬化禁忌证难以控制的全身性感染肝外有难以根治的恶性肿瘤难以戒除的酗酒或吸毒合并严重心脑肺等重要脏器器质性病变难以控制的精神疾病肝移植适应征与禁忌症适应证肝移植指征Ⅰ、非对乙酰胺基酚中毒组论脑病程度如何，凝血酶原时间(PT)>100秒或论脑病如何，符合下列中3项者年龄<10岁或>40岁病因：非甲非乙型肝炎、氟烷及其他药物性肝炎黄疸发生至出现Ⅲ度脑病>7天PT>50秒总胆红素>300μmol/LⅡ、对乙酰胺基酚中毒组不论脑病程度如何，动脉血PH<7.3脑病Ⅲ～Ⅳ度，PT>100秒，血清肌酐>300μmol/LⅠ、非对乙酰胺基酚中毒组论脑病程度如何，凝血酶原时间(PT)>100秒或论脑病如何，符合下列中3项者年龄<10岁或>40岁