大病救助申请书样本合集3篇

大病救助申请书样本(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。xxx人民政府民政办：申请人：xxx，男，壮族，现年55岁，家庭其他成员5人。家住xx镇xx村民委xx小组14号。本人因患有肺部肿瘤，且引起胸腔大量积液，抽干后又反复发作，先后各在xx医院、xx县中医院、xx县老医院及市医院进行检查治疗。最终在xx州医院确诊为肺部恶性肿瘤。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下：首先在xx医院医药费共用去玖佰捌拾元整，合币：980元。其次在xx县中医药医药费共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合币：1448.4元。再次在xx老县医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角，合币：2307.9元。最终在xx州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整，合币：11735元。其间亲属为侍侯病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右，合币：3600元。病人医药费用总合币：16471.3元。交通护理费用合币：3600元。两项合币：1.3元。因本人家庭经济收入特别困难，无力担当本次治病的昂贵的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和伴侣中借款筹备治疗的。现无法担当这样的大病医疗费用不得不向医院申请出院回家进行保守治疗。现本人已经欠下了重重债务。其中还有后期的化疗治疗将会开支出更加昂贵的医药费用。因此，本人特向xx宝镇人民政府民政办申请大病医疗救助，望贵单位赐予本人大病的救助为谢！本人及全家老小对贵单位的关心将感谢不尽！敬礼！申请人：xxx****年**月**日大病救助申请书样本(第二篇)大病救助申请书样本摘要：本合同是一份大病救助申请书范本，用于申请个人或家庭成员的大病救助资金。本合同的目的是简洁明了地表达申请人的需求，并提供所需资料及相关信息，以便依法获取相应救助。申请人信息：姓名：性别：出生日期：身份证号码：现居住地址：联系电话：病情描述：（请简要描述申请人所患大病的相关情况，包括病名，病情进展，诊断结果等内容。）治疗费用及困难程度描述：（请简要描述治疗所需费用及家庭实际经济状况，包括家庭人均收入，持有的医疗保险情况，以及是否已通过其他渠道申请过救助等内容。）申请救助目的及金额：（请具体说明申请救助的目的，以及所需资金的具体金额。）申请人声明：本人在此申请大病救助，并保证所提供的信息及材料真实、准确。如有提供虚假信息，本人愿意承担相应的法律责任。申请人签名：日期：审核意见：（此部分由相关部门填写，包括对申请人真实病情的核实，经济状况的评估以及救助金额的批准等内容。）审核人签名：日期：以上是大病救助申请书的样本，申请人需根据具体情况进行填写，并确保所提供的信息真实、准确。此申请书旨在帮助申请人获取相应的大病救助资金，以缓解其经济负担。大病救助申请书样本(第三篇)大病救助申请书尊敬的XXXXXX（相关单位名称）：我是XXX（申请人姓名），身份证号码为XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，现住址为XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。我特此向贵单位提出申请，寻求大病救助的帮助与支持。我在XXXX（确诊日期）被诊断为患有XXXX（疾病名称），疾病的治疗费用高昂、艰巨，已经超过了我个人和家庭的承受能力。为了能够继续接受治疗，我诚恳地希望能够获得大病救助的资金援助。根据相关规定和要求，我特此附上以下申请所需的材料和文件：1.个人基本信息：姓名、身份证号码、出生日期、联系方式等；2.疾病诊断证明：医院或医生出具的明确病情的诊断证明，包括疾病名称、确诊日期等；3.医疗费用报告：详细列出已经产生的医疗费用，包括药品费、治疗费、手术费等；4.家庭收入证明：收入证明文件或单位盖章的收入证明；5.家庭财产证明：房产证、车辆证明等财产证明文件。我在此郑重承诺，所提供的申请材料和信息均真实有效，并愿意配合相关部门的审核调查工作。如果有需要，我还将提供额外的文件和材料，以充分证明我的申请资格。最后，我真诚希望贵单位能够审慎考虑我的申请，并尽早给予答复。我的病情急需治疗，不能耽搁太久。我相信，在您的关怀与帮助下，我将能够渡过难关，重获健康和希望。谢谢您的关注与支持！申请人签名：