危重症医学与呼吸机应用

危重症医学

（criticalcaremedicine）

ICU：姜麟波概念

危重症医学是研究危机生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症医学的实质是当急性重症患者发生危及生命的单个或多个器官或系统功能衰竭时，尽早进行针对重要器官功能的延续性支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，以便赢得时间和条件，最终控制原发性疾病。可大大挺高危重病患者的抢救成功率，减低死亡率。重症医学精髓是器官功能平衡，关键是保持细胞代谢内稳态ICU（intensivecareunit）

ICU是危重症医学的临床基地，它为因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危机生命或具有潜在高危因素的患者及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和抢救危重症患者的专业科室。

ICU应该先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量的观察，并通过有效的干预措施，为危重症患者提供规范、高质量的生命支持，改善生存治疗。

优秀的ICU医师要审时度势，熟悉疾病发展的病理生理规律，紧抓细胞代谢的关键——组织灌注与氧合，因势利导，在不同时段尽力保持和恢复各器官在不同水平上的平衡，以维持和抢救生命。实际上，死于急性疾病的患者大多并非死于病因，而是死于机体对病因不适当反应所致器官功能损伤及损伤所致各器官功能间失衡，即内稳态破坏。由此可理解，近年“镇痛镇静”、“允许性低热卡摄入”、“肺保护性通气策略”等一系列新概念的提出与衍变正强调了对机体代谢及内环境平衡因势利导的保护和恢复。

ICU意义

危重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。

1.预防和化解医疗纠纷

2.提高全院的医疗水平

3.医院经济增长点。危重症的监护技术1.床旁监护系统2.实验室指标监测3.呼吸功能和血气分析监测4.血流动力学监测5.肾脏功能监测6.肝脏功能监测7.胃肠张力监测8.脑功能监测危重症的支持治疗技术1.呼吸功能支持2.循环功能支持3.血液净化技术4.神经系统功能支持5.营养与代谢支持6.水电解质及酸碱平衡紊乱的调整7.糖皮质激素的应用8.血液输注

呼吸功能支持呼吸机临床应用器官支持是危重症医学临床实践重要内容之一，机械通气已经涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合症的重要治疗手段。 机械通气分类根据是否建立人工气道分为1.无创（NPPV）2.有创无创正压通气（NPPV ）

1、NPPV：无需建立人工气道的正压通气常通过鼻/面罩等方法连接患者。

2、适应症：具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV的禁忌证均可试用NPPV。

3、禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全，未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/手术/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等。（NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段，合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV）NPPV通气模式1.持续气道正压（CPAP）2.双水平正压通气(BiPAP)BiPAP1.自主呼吸通气模式（S模式=PSV+PEEP）2.后备控制通气模式（T模式=PCV+PEEP）参数设置IPAP（吸气压）/潮气量：10—25cmH2O/7—15ml/kg。EPAP（呼气压）：3—5cmH2O后备频率（T模式）：10—20次/分吸气时间：0.8—1.2秒（应用NPPV1—2小时病情不能改善应转为有创通气）

机械通气（有创）

呼吸机适应症

1、各种原因各种类型的呼吸衰竭（特别是Ⅱ型呼衰)2、急度急性肺心肿，如ARDS、SARS3、重度哮喘持续状态

4、神经肌肉病变，引起呼吸麻痹，如重症肌无力、格林巴利

5、大手术中和手术后呼吸支持

6、心肺复苏病人生理指征：

1、呼吸频率>35次/分，<5次/分

2、肺活量降低＜10~15ml/kg，VT＜5ml/kg3、自主潮气量小于正常的1/3者

4、生理无效腔/潮气量＞60％者

5、PaO2＜60mmHg,，PaCO2＞50mmHg6、最大吸气压力＜25cmH2O者

7、P(A—a)O2>50mmHg(FiO2=21%)8、P(A—a)O2>300mmHg(FiO2=100%)禁忌症：

1、气胸或纵隔气肿的病人，未作引流之前禁用

2、伴有肺大泡的呼吸衰竭

3、急性心肌梗塞继发的呼吸衰竭（避免加重心脏负担，使心排出血量减少和血压下降）

4、休克（低血容量性休克纠正后再用）

5、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭

呼吸机常用模式AC模式=CV+AV是一种较先进的通气模式。它与单纯辅助通气不同的是，当自主呼吸频率过慢时，每分通气量小于设定量时，呼吸机本身可检知，并自动的控制通气方式来补充，以防止通气不足的发生。AV模式（辅助通气）CV模式（控制通气）SIMV（同步间歇指令通气）必须在自主呼吸中，呼吸规律的同步的送气几次，以补充自主呼吸的通气不足,用此种方式监测潮气量、呼吸频率特点：（1）可保证病人有效通气（2）适当的调节呼吸频率，有利于呼吸肌的锻炼，有利于脱机（3）在缺乏血气监测的情况下，当PaCO2过高或过低，病人可以通过自主呼吸加以调整，减少发生通气不足或过度的机会（4）病人舒适，容易接受PEEP(呼吸末正压)吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼吸终末借助装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压目的扩张萎陷肺泡，肺泡的容量增加，恢复正常的功能残气量（FRC）用于严重低氧的病人，一般不低于3~5cmH2O，不超过10cmH2O，如在10cmH2O以下，对循环功能影响不大CPAP（持续气道正压通气）

自主呼吸的基础上，对整个呼吸周期均给予一定的气道正压，使整个呼吸周期气道压均高于大气压水平PSV（压力支持通气）：

在自主呼吸的基础上，每一次吸气都受呼吸机一定程度的压力支持，减少病人本身的呼吸作功，有利于恢复疲劳的呼吸肌.叹气深吸气（SIGH）：在呼吸机通气过程中，每隔一定的通气次数，呼吸机加深送气1次，加深1次，潮气量是原来的1.5~2.5倍，每隔50—100次加深1次，可防止肺不张的发生使用呼吸机的步骤：1.确定是否有机械通气的指标2.判断是否有相对禁忌证，如有必要进行处理3.确定控制呼吸或辅助呼吸4.确定通气方式5.确定机械通气的分钟通气量（MV）6.确定呼吸频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间（IT）7.确定FiO2，一般从30%开始，根据PaO2、SpO2增加，长时间不超过50%8.确定PEEP，当FiO2>60%而PaO2<60mmHg，应加用PEEP，并将FiO2降至50%，PEEP的调节原则为从小逐增。参数的设置呼吸频率：12~16次/分吸气时间根据吸呼比1:1.5~2潮气量：5~12.5mL/Kg

主张低潮气量通气氧浓度（FiO2）一般40~50%

严重低氧的病人60~100%流速调节一般40~60L/分屏气时间占呼吸周期的10~15%PEEP5~10cmH2O确定通气压力PCV轻度15~20cmH2O

中度20~25cmH2O

重度25~30cmH2O湿化设置在34~360C

相对湿度90%

湿化液300~500mL

（第一次用呼吸机半小时后测血气，根据情况调整）撤机指征引起呼衰的原发病和诱因得到控制呼吸功能明显改善，自主呼吸增强，咳嗽有力，血压稳定

PaO2/FiO2大于等于150—300

PaCO2正常，PaO2>60mmHgFiO2在40%以下者脱机方法SIMV+PSV难脱机的病人，白天间歇使用，夜班用，白天停机脱机时做好心理护理脱机后及时吸氧，备用呼吸机

ARDS（成人呼吸窘迫综合症）机械通气的目的1.纠正难治性缺氧2.防治肺泡萎陷，对抗肺水肿，改善气体交换3.减少自主呼吸做功，防止呼吸机疲劳机械通气方法1、NPPV2、经人工气道进行机械通气3、模式选择：AC+PEEPPCV+IRV外科手术后并发呼吸功能不全原因：1.术前已存在呼吸功能不全2.通气量减少3.术后肺不张4.肺水肿的发生5.ARDS6.肺部感染通气方式选择

1.术后因麻醉药盒肌松药残留作用而引起呼吸频率减慢或通气参数不足，可以选SIMV，MMV或加PSV，并可以加用适当的呼吸兴奋剂或麻醉药拮抗剂

2.对于开胸手术、上腹部手术，因伤口疼痛而引起的呼吸运动障碍，可以采用小TV，较快频率，加用PEE